韓文恒，韓俊泉，劉少逵，翟麗娜，王 紅

自發(fā)性氣胸是指無外界因素作用的前提下，肺組織及臟層胸膜破裂，氣體進(jìn)入胸腔所致的氣胸，一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性[1]。中醫(yī)文獻(xiàn)中雖沒有對(duì)氣胸這一病名的闡述,但根據(jù)癥狀可歸于“胸痛”“咳嗽”“喘證”“肺脹”之范疇,且現(xiàn)代中醫(yī)在氣胸的證型及分證論治方面也逐漸系統(tǒng)化[2]。老年氣胸患者多屬于繼發(fā)性，最常見的是繼發(fā)自慢性阻塞性肺病[3]，其他也有合并肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、腫瘤、肺間質(zhì)性疾病等一種或多種肺部基礎(chǔ)疾病[4]。老年患者發(fā)病較突然，病程進(jìn)展較快，易誤診且病情兇險(xiǎn)，易繼發(fā)肺部缺血、炎癥,甚至急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征。大多數(shù)的高齡患者對(duì)開胸或胸腔鏡手術(shù)的耐受性差，治療主要以胸腔閉式引流為主，但行閉式引流后患肺短期復(fù)張存在引發(fā)復(fù)張性肺水腫、缺血再灌注損傷可能，且往往存在置管時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多和復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。我們以“肺-脾-大腸”理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用“肺腸同治”“培土生金”,在臨床上治療老年自發(fā)性氣胸療效顯著。現(xiàn)對(duì)其經(jīng)驗(yàn)淺探如下：

1 “肺-脾-大腸”理論的認(rèn)識(shí)

1.1 脾為肺之母 肺與脾的協(xié)調(diào)主要體現(xiàn)在氣血生化與津液輸布兩個(gè)方面?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”?！独硖撛b》：“脾為生氣之源，肺為主氣之樞”。脾為后天之本，氣血生化之源，肺為華蓋，主氣，司呼吸。又《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃,游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道”。脾為中樞，主運(yùn)化，轉(zhuǎn)輸津液，肺為水上之源，主行水，通調(diào)水道，因而脾肺的協(xié)同還是津液正常輸布的保障。在五行中土金為母子，肺屬金、脾屬土，故脾為肺之母?！端貑枴な緩娜菡撈吩唬骸胺騻握?，脾氣不守”，脾氣虛弱，運(yùn)化失司，水谷精氣不能上傳于肺，而導(dǎo)致肺氣虛，因而出現(xiàn)咳痰胸悶、納呆、便溏、水腫等脾虛肺弱之證；如若肺病日久，子盜母氣，脾氣亦虛，出現(xiàn)氣喘、咳痰、腹脹等肺虛脾弱之證[5]。

1.2 肺與大腸相表里

1.2.1 中醫(yī)理論 “肺與大腸相表里”為體現(xiàn)中醫(yī)臟腑表里學(xué)說和中醫(yī)整體觀的重要理論，《靈樞·本輸篇》言：“肺合大腸，大腸者，傳道之府”，便首次提出肺與大腸間的經(jīng)絡(luò)相合絡(luò)屬關(guān)系，奠定了"肺與大腸相表里"理論的基礎(chǔ)。肺的宣發(fā)肅降和大腸的傳導(dǎo)功能之間有著動(dòng)態(tài)的平衡，肺屬臟,為“華蓋”，主氣，具有宣發(fā)肅降、通調(diào)水道等功能；大腸屬腑，主液，具傳化糟粕的生理功能。肺輸布津液，通調(diào)水道，使大腸得到濡潤(rùn),肺主肅降是大腸能夠正常傳導(dǎo)的動(dòng)力,而大腸為“傳導(dǎo)之官”，其傳導(dǎo)功能正常又有益于肺氣的宣發(fā)肅降，肺、腸氣機(jī)升降正常,才可保障肺腸生理功能得以實(shí)現(xiàn)。肺與大腸不僅在生理上密切相關(guān)，在中醫(yī)病機(jī)方面也存在著相互影響和傳變,如肺失肅降，則會(huì)肺病及腸：肺氣上逆、肺陰不足，進(jìn)而大腸傳導(dǎo)失常，腸枯便秘、氣秘實(shí)熱，或失于燥化，泄瀉不止，如《素問·咳論篇》曰：“肺咳不已,則大腸受之。大腸咳狀,咳而遺矢。”反之，腸病及肺：大腸傳導(dǎo)失常，亦可致肺氣上逆，胸悶咳喘，”如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》曰：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭(zhēng)。故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺?！?/p>

1.2.2 現(xiàn)代研究機(jī)制 胚胎同源性：消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的大多數(shù)器官均由原始消化管內(nèi)胚層分化發(fā)育而來。研究顯示，在胚胎發(fā)育早期，肺與腸上皮細(xì)胞形態(tài)一致，肺與回腸、結(jié)腸在胚胎組織增殖和凋亡上存在時(shí)相上的同步性，提示“肺與大腸相表里”中“大腸”的解剖定位大致位于回腸、結(jié)腸，為胚胎發(fā)育早期肺與回腸、結(jié)腸同源發(fā)生提供了一定的依據(jù)[6]。肺與腸基因表達(dá)也存在不同程度的相似性,胚胎早期二者相似基因表達(dá)主要體現(xiàn)在上皮細(xì)胞形態(tài)發(fā)育上，中晚期則主要在于二者功能上[7]。黏膜免疫：黏膜免疫是由黏膜相關(guān)淋巴組織和彌散性淋巴組織構(gòu)成的，黏膜免疫中免疫球蛋白、細(xì)胞因子等通過“選擇性的歸巢機(jī)制”使肺、腸構(gòu)建共同的防御機(jī)制。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腸道發(fā)生免疫變化時(shí)，在黏膜淋巴細(xì)胞的“歸巢”作用下，免疫反應(yīng)可向呼吸道黏膜遷移，從而引起呼吸道的黏膜免疫應(yīng)答[8]。肺腸微生態(tài)：肺部和胃腸道上皮雖然結(jié)構(gòu)不同，但這兩種上皮都有豐富的細(xì)菌群落，且在病理?xiàng)l件下，肺與腸道菌群間的變化具有一致性。腸道菌群失調(diào)時(shí)，腸道黏膜生物屏障作用下降，腸道的機(jī)會(huì)致病菌易從腸道移位至口咽，一旦機(jī)體免疫力下降，就隨呼吸道下行從而引起下呼吸道感染[9]。王寶家等[10]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，潰瘍性結(jié)腸炎大鼠可呈現(xiàn)肺損傷，而肺損傷程度隨結(jié)腸損傷的程度而加重，肺腸部分菌群出現(xiàn)同步規(guī)律性變化。另外，亦有從“腸-肺軸”、信號(hào)通路、內(nèi)毒素移位、巨噬細(xì)胞極化等方面對(duì)“肺與大腸相表里”進(jìn)行研究。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)

自發(fā)性氣胸是臨床較為常見的急癥，老年患者多繼發(fā)自慢性阻塞性肺疾病。多數(shù)患者行開胸或胸腔鏡等外科手術(shù)耐受性差，盡早給予胸腔閉式引流等對(duì)癥治療有助于肺的快速?gòu)?fù)張[11]。但患肺的快速?gòu)?fù)張存在引發(fā)復(fù)張性肺水腫、缺血再灌注損傷可能，且由于造成氣胸的繼發(fā)性因素長(zhǎng)期存在,患者閉式引流后往往會(huì)持續(xù)漏氣，導(dǎo)致置管時(shí)間長(zhǎng)，且具有較高的復(fù)發(fā)率。所以，尋找自發(fā)性氣胸非手術(shù)治療的有效方法，減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率，對(duì)老年患者更有意義。老年氣胸患者疾病初期多以痰熱壅肺之實(shí)證為主，主要表現(xiàn)為胸痛、氣喘不能平臥、咳黃稠痰，同時(shí)伴有口干口臭、大便秘結(jié)、小便色黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)；經(jīng)胸腔閉式引流等治療使患肺復(fù)張，雖實(shí)證緩解，但肺氣不固、氣不布津，致使子盜母氣，出現(xiàn)痰多清稀，兼有食欲減退、大便稀溏、肢體乏力，舌質(zhì)淡，脈濡細(xì)弱等肺脾兩虛證，久之而處于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，肺失肅降、腸腑失司之病證。我們以“肺-脾-大腸”理論為臨證基礎(chǔ)，運(yùn)用“肺腸同治”“培土生金”的理論,在治療老年自發(fā)性氣胸上取得較好的臨床療效?！缎Ｗ⑨t(yī)醇賸義·卷二》曰：“肺與大腸相表里,補(bǔ)其臟必兼疏其腑,瀉其腑必兼顧其臟,此臟腑相連,不可分割之定理也”。因此，善理大便必須調(diào)肺氣，而通腑氣可以泄肺實(shí)，肅肺與通腑并用，可使肺氣肅而腑氣通，痰熱自除。本課題組前期研究表明，基于“肺腸同治”，宣白承氣湯預(yù)處理可有效減少肺缺血再灌注損傷大鼠肺內(nèi)氧自由基，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而起到了一定的肺保護(hù)作用[12]。又《醫(yī)碥》曰：“飲食入胃，脾為運(yùn)行其精英之令，雖日周布諸臟，實(shí)先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣益旺，化水下降，澤及百體”。虛則補(bǔ)其母，健脾益氣、調(diào)補(bǔ)中州，補(bǔ)充后天氣血，使中氣足而氣血旺，從而補(bǔ)益肺臟。

3 典型病例

3.1 病史 主訴及現(xiàn)病史：患者,男，74歲，主因“突發(fā)右側(cè)胸痛伴喘憋6 h”于2020年11月22日就診?，F(xiàn)癥：右側(cè)胸痛、胸悶氣短，活動(dòng)后加重，不能平臥，咳痰黃稠，口干不思飲，大便秘結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。拍胸部正位片提示右側(cè)胸腔積氣。既往史：慢阻肺病史10余年，間斷發(fā)作，平素口服復(fù)方甲氧那明93 mg/次，3次/d，嚴(yán)重時(shí)加沙丁胺醇吸入，初診前1年間反復(fù)發(fā)作右側(cè)氣胸3次，均行胸腔閉式引流好轉(zhuǎn)。

3.2 診斷 中醫(yī)診斷：肺脹（痰熱壅肺證）；西醫(yī)診斷：1）右側(cè)自發(fā)性氣胸； 2）慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作。

3.3 治療經(jīng)過及效果 初診：患者急于局麻下行胸腔閉式引流，住院后西醫(yī)予抗炎、化痰、平喘等治療，擬予中藥化痰平喘、宣肺通腑之法，患者拒絕。其間患肺持續(xù)漏氣，遷延至6 d后患肺復(fù)張，仍有喘憋，轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療。二診：2021年1月，癥如初診，加之大便7 d未解，腹脹滿，拍胸部正位片提示右側(cè)氣胸復(fù)發(fā)，再次行胸腔閉式引流術(shù)，西醫(yī)治療方案如上，中醫(yī)以清熱化痰、止咳平喘、宣肺通腑為法，宣白承氣湯合桑白皮湯加減：苦杏仁15 g，生石膏30 g，瓜蔞皮20 g，大黃6 g（后下），黨參15 g，桑白皮15 g、法半夏9 g、紫蘇子10 g、浙貝母10 g、黃芩15 g、山梔子10 g。用法用量：每天1劑，早晚各1次溫服。3 d后患肺復(fù)張，喘憋減輕，痰量減少，大便排、腹脹緩。7劑后喘癥明顯減輕，但痰清稀，大便溏，疲乏無力，舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈沉細(xì)滑，予補(bǔ)益脾肺、益氣化痰為法，參苓白術(shù)散加減：黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)30 g，白扁豆15g，甘草10 g，蓮子心9 g，薏苡仁15 g，法半夏10 g，生地30 g，山藥20 g，陳皮12 g，白芍20 g，大棗5枚。10劑后患者痰量明顯減少，大便調(diào)，乏力緩解。三診：2021年4月，患者偶有咳痰，量少，自覺病去十之八九，遂囑其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避風(fēng)寒，暢情志，適當(dāng)鍛煉肺功能。后隨診半年，患者氣胸未有復(fù)發(fā)，慢阻肺病情穩(wěn)定，再無急性發(fā)作，續(xù)隨診之。

3.4 臨床體會(huì) 該病患長(zhǎng)期慢阻肺且間斷發(fā)作，此前數(shù)次氣胸均與前病有關(guān)，而后氣胸又加重慢阻肺的癥狀，繼而形成惡性循環(huán)危及生命。單純行胸腔閉式引流雖能使患肺復(fù)張，但復(fù)發(fā)率高，因而患者首診后氣胸復(fù)發(fā)。二診王紅教授辨該病初期為痰熱壅肺證，遂先予宣白承氣湯合桑白皮湯以宣肺通腑、化痰平喘祛其急癥：生石膏清瀉肺熱，杏仁、瓜蔞皮定喘，大黃清熱解毒、瀉下攻積，桑白皮清肺熱、利水濕；后兼顧其病情遷延，肺氣虛弱，子盜母氣，母病及子，脾肺兩虛，故予培土生金之參苓白術(shù)散，加半夏、生地、山藥、陳皮、白芍、大棗以補(bǔ)益脾肺、益氣化痰。復(fù)診患者病去十之八九。

4 結(jié)語

老年自發(fā)性氣胸起病急、發(fā)展快，尤其對(duì)于合并慢阻肺患者易致急性發(fā)作，雖行胸腔閉式引流可使患肺復(fù)張，但有引發(fā)缺血再灌注損傷，加重病情的可能。我們?cè)谥委熇夏晷宰园l(fā)性氣胸時(shí)，以“肺-脾-大腸”中醫(yī)相關(guān)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)該病的不同時(shí)期，靈活以“肺腸同治”宣肺通腑、化痰定喘，截?cái)鄽庑夭∽C之源，以“培土生金”健脾益氣、補(bǔ)益肺臟，固后天之本，臨床運(yùn)用獲得較好療效，值得借鑒推廣。