劉欣龍 孫滕 洪濤 袁延亮 張昊

2020年世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（International Agency for Research on Cancer, IARC）發(fā)布數(shù)據(jù)全球癌癥死亡病例996萬例，肺癌死亡180萬例，遠(yuǎn)超其他癌癥類型，居癌癥死亡人數(shù)第一位。在中國，肺癌仍然是癌癥新發(fā)病例的首位，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是肺癌最常見的類型[1-3]。近年由于磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass oracity, GGO）發(fā)病率高、手術(shù)切除率高以及預(yù)后更好[4]，外科醫(yī)生對GGO更為關(guān)注，但對于局部晚期中央型NSCLC的治療同樣不能忽視，此類患者腫瘤位于肺門，通常直接手術(shù)需要進(jìn)行雙肺或全肺切除甚至難以切除，患者術(shù)后生活質(zhì)量差、生存率低[5]。局部晚期中央型NSCLC患者行新輔助治療后可縮小切除范圍，提高腫瘤切除率，提升患者生活質(zhì)量[6]。

近年免疫治療興起并在肺癌領(lǐng)域成為研究熱點，為局部晚期肺癌的新輔助治療打開新局面。CheckMate-159研究[7]指出，患者在新輔助免疫治療過程中沒有發(fā)生免疫治療相關(guān)的手術(shù)延遲，23%的患者出現(xiàn)了免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，5%的患者為3級-4級不良事件。單臂I期臨床研究MK3475-223中[8]，患者接受2個周期帕博利珠單抗治療，治療期間未發(fā)生與新輔助治療相關(guān)的手術(shù)延遲，也未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。NADIM研究[9]中46例可手術(shù)切除的IIIa期NSCLC肺癌患者，接受納武利尤單抗、紫杉醇和卡鉑的新輔助治療后，最終41例患者完成手術(shù)，均實現(xiàn)腫瘤R0切除，主要病理緩解（major pathological remissions, MPR）率達(dá)83%，完全病理緩解（complete pathological response,pCR）率為71%，顯示出化療聯(lián)合免疫新輔助治療的強大優(yōu)勢。2020年中國《非小細(xì)胞肺癌新輔助免疫治療的專家共識》指出[10]，對于局部晚期NSCLC患者可行化療聯(lián)合免疫新輔助治療。

既往對于中央型NSCLC患者常需進(jìn)行全肺切除手術(shù)，術(shù)后患者肺功能損失嚴(yán)重，尤其是對于老年人或者肺功能儲備差的患者，全肺切除后生活質(zhì)量顯著下降[11-13]。袖狀肺葉切除術(shù)現(xiàn)在被廣泛認(rèn)為是一種安全可靠的手術(shù)方式，可以完全切除侵入中心結(jié)構(gòu)的腫瘤，相比全肺切除術(shù)可獲得更好的短期恢復(fù)結(jié)果和長期生存結(jié)果[14]。胸腔鏡手術(shù)已在胸外科常規(guī)應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，但是胸腔鏡操作靈活性受限，尤其是在袖狀肺葉切除術(shù)中進(jìn)行支氣管吻合時操作難度較大，往往需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生才能完成[15]。達(dá)芬奇機器人操作系統(tǒng)的出現(xiàn)極大地改變了這一現(xiàn)狀，得益于三維成像技術(shù)、機械手臂的自由度和靈活性，術(shù)者更容易在狹小空間進(jìn)行精細(xì)的吻合操作，保證吻合精準(zhǔn)并且可以縮短手術(shù)時間[16,17]。2019年青島大學(xué)附屬醫(yī)院矯文捷教授團隊[18]發(fā)表了迄今為止最大的單中心回顧性研究，證明在把握好手術(shù)適應(yīng)證前提下，機器人輔助袖狀肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌安全可行。

部分局部晚期中央型肺癌患者因支氣管、血管條件欠佳或縱隔淋巴結(jié)腫大不具備直接袖狀切除條件，化療聯(lián)合免疫新輔助治療可使患者腫瘤縮小、病理分期下降，為此類患者手術(shù)創(chuàng)造可能。查閱數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，化療聯(lián)合免疫新輔助治療后支氣管袖狀切除術(shù)相關(guān)報道少見，尚無機器人手術(shù)應(yīng)用于此類患者的報道。本研究總結(jié)本中心進(jìn)行的13例NSCLC患者化療聯(lián)合免疫新輔助治療后支氣管袖狀切除患者的病例資料，評估化療聯(lián)合免疫新輔助治療后行開胸與機器人輔助支氣管袖狀切除術(shù)的患者在手術(shù)安全性、腫瘤病灶切除、支氣管吻合操作難易及吻合精確性方面的差異，探討局部晚期中央型NSCLC患者在化療聯(lián)合免疫新輔助治療后機器人輔助支氣管袖狀切除術(shù)的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 篩選目標(biāo)人群 該研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》（2013年修訂）進(jìn)行。研究方案和方法由徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會評審。收集2020年8月-2021年2月連續(xù)入住徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科的支氣管袖狀切除術(shù)后所有經(jīng)病理證實的NSCLC患者的數(shù)據(jù)資料，篩選經(jīng)化療聯(lián)合免疫新輔助治療后支氣管袖狀切除的局部晚期中央型NSCLC患者。

1.2 一般資料 本研究中的患者術(shù)前均通過支氣管鏡活檢明確病理類型為NSCLC，腫瘤位于肺門支氣管、可伴隨縱隔或支氣管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。對所有患者進(jìn)行胸部增強計算機斷層掃描（computer tomography,CT）、顱腦核磁共振（magnetic resonance imaging, MRI）、肺功能、心臟彩超、腹部彩超、全身骨骼顯像（emission computed tomography, ECT）和血液學(xué)等方面的評估，部分患者檢查正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography- CT, PET-CT）。本研究已獲徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并獲得所有患者的書面知情同意書。

1.3 結(jié)局指標(biāo)評價 共收集13例患者資料，患者依據(jù)手術(shù)方式分為兩組：開胸手術(shù)（thoracotomy bronchial sleeve resection, TBSR）組（n=7，男5例、女2例）和機器人輔助手術(shù)（robot-assisted bronchial sleeve resection, RABSR）組（n=6，男5例、女1例）。收集兩組患者資料：①一般資料：年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤部位、吸煙史等；②術(shù)中資料：手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、支氣管吻合時間、術(shù)中出血量等；③術(shù)后資料：術(shù)后胸腔引流量、引流管留置時間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院時間等；④病理學(xué)評估：病理檢查結(jié)果。手術(shù)時間為患者手術(shù)切皮開始至皮膚縫合結(jié)束。所有接受肺葉切除術(shù)的患者均常規(guī)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，右側(cè)清掃2、3、4、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)；左側(cè)清掃4、5、6、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會和國際肺癌研究協(xié)會的指南定義淋巴結(jié)站。術(shù)后并發(fā)癥由臨床觀察、常規(guī)檢查及影像復(fù)查確診。術(shù)后第2天行床旁X線檢查，無術(shù)后肺漏氣、炎癥、胸腔積液等并發(fā)癥，且24 h引流量≤150 mL的患者拔出胸腔引流管[19]。病情穩(wěn)定的患者于拔管后第2天出院。

1.4 治療方案 13例患者均進(jìn)行化療聯(lián)合免疫新輔助治療，治療方案為紫杉醇+順鉑（卡鉑）+帕博麗珠單抗（或信迪利單抗或卡瑞麗珠單抗）見表1，新輔助治療周期為2個-4個。新輔助治療方案由腫瘤科、呼吸科、胸外科多學(xué)科診療團隊（multiple disciplinary team, MDT）討論并和患者共同商定，新輔助治療在呼吸科或腫瘤內(nèi)科完成。新輔助治療期間無患者出現(xiàn)3級-4級嚴(yán)重不良反應(yīng)，未發(fā)生與新輔助治療相關(guān)的手術(shù)延遲。每2個周期進(jìn)行一次胸部CT檢查評估新輔助治療效果，手術(shù)時機結(jié)合治療前后影像學(xué)資料、支氣管鏡檢查結(jié)果綜合考慮。手術(shù)方式選擇上優(yōu)先考慮應(yīng)用機器人手術(shù)，在全身麻醉后經(jīng)觀察孔（腋中線第7肋間）進(jìn)行胸腔鏡探查，若發(fā)現(xiàn)肺門結(jié)構(gòu)固定、門釘淋巴結(jié)等難以機器人操作的病例，選擇開胸手術(shù)。最終6例患者選擇機器人輔助支氣管袖狀切除術(shù)，7例患者選擇開胸支氣管袖狀切除術(shù)。袖狀肺葉切除術(shù)包括肺葉切除術(shù)伴完全環(huán)形支氣管袖狀切除術(shù)和系統(tǒng)性肺門及縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)。所有機器人手術(shù)均使用達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行。由同一手術(shù)小組對每位患者進(jìn)行手術(shù)。

1.5 技術(shù)

1.5.1 機器人手術(shù) 患者全身麻醉雙腔氣管插管后取健側(cè)臥位，雙上肢均稍屈向頭側(cè)伸展，充分暴露手術(shù)視野，并保證機械臂的最大活動度，患者固定后，將手術(shù)床胸段以下向床體折疊15°（呈折刀位），用于拉寬肋間隙利于手術(shù)操作。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾。達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，光源孔通常選在腋中線第7肋間，鏡頭30°向下，第1、第2臂操作孔根據(jù)左右肺不同可選腋前線稍偏前與肩胛下角線稍偏后的第6肋間和第7肋間，兩臂間距8 cm左右，輔助操作孔首選第4肋間隙腋前線處，以對向肺門為原則，根據(jù)患者體型和腫瘤位置調(diào)整切口位置。探查胸腔內(nèi)的病變情況，分離下肺韌帶，清掃隆突下淋巴結(jié)。分離葉間裂，游離分離肺動脈及靜脈各分支，通過輔助操作孔自動切割閉合器離斷。分離支氣管，游離支氣管旁結(jié)締組織，離斷病變氣管，并通過輔助孔協(xié)助控制臺的外科醫(yī)生進(jìn)行支氣管吻合。支氣管吻合方式5例患者選擇連續(xù)縫合，僅1例患者因右主支氣管埋于奇靜脈深處連續(xù)縫合困難，使用半連續(xù)縫合[16,20]。術(shù)中嚴(yán)密止血，生理鹽水沖洗術(shù)野，并吸痰、鼓肺，確認(rèn)吻合口無漏氣。放置胸腔引流管一根，縫合切口。

1.5.2 開胸手術(shù) 患者全身麻醉雙腔氣管插管后取健側(cè)臥位，雙上肢均稍屈向頭側(cè)伸展，充分暴露手術(shù)視野，患者固定后，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾。切口沿第4或第5肋間由胸骨側(cè)緣向后上達(dá)腋中線（女性沿乳房下緣弧形切口），切斷部分胸大肌和前鋸肌，暴露肋骨和肋間隙，切開肋間肌，剪開胸膜，顯露胸腔。分離下肺韌帶，按常規(guī)處理方法肺動脈和靜脈，完全分開斜裂和或水平裂，解剖出左右主支氣管，橡皮條圍繞并牽引。兩環(huán)狀軟骨之間分別切斷主支氣管，支氣管切緣的近端（主支氣管）和遠(yuǎn)端（中間支氣管）均送病理科行冰凍切片檢查，病理陰性時，行支氣管吻合，支氣管吻合方式為連續(xù)縫。術(shù)中嚴(yán)密止血，生理鹽水沖洗術(shù)野，并吸痰、鼓肺，確認(rèn)吻合口無漏氣。放置胸腔引流管一根，縫合切口。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件處理。連續(xù)數(shù)據(jù)作為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，并用t檢驗對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。分類變量以患者的計數(shù)和百分比表示，并采用λ2或Fisher的精確測試進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者資料 歸納總結(jié)兩組患者年齡、腫瘤大小、吸煙史、腫瘤部位、腫瘤分期等一般資料，見表2。TBSR組患者腫瘤位置：左肺上葉1例、左肺下葉3例、右肺上葉2例、右肺中葉1例，RABSR組患者腫瘤位置：左肺下葉1例、右肺上葉1例、右肺中葉1例、右肺下葉3例。13例患者中，IIa期患者2例（15.38%），IIb期患者1例（7.69%），IIIa期患者6例（46.16%），IIIb期患者3例（23.08%），IIIc期患者1例（7.69%）。支氣管吻合方式：TBSR組均采取連續(xù)縫合，RABSR組5例采取連續(xù)縫合，1例采取半連續(xù)縫合。

表 1 TBSR組和RABSR組治療策略Tab 1 Treatment strategies of TBSR group and RABSR group

表 2 患者基線資料Tab 2 Patient baseline characters

2.2 圍手術(shù)資料 TBSR組與RABSR組患者圍手術(shù)期資料見表3。兩組患者術(shù)中與術(shù)后結(jié)果對比，平均手術(shù)時長：TBSR組為149.71（110-175）min，RABSR組為131.67（120-150）min；淋巴結(jié)清掃數(shù)目：TBSR組為（17.29±1.89）枚，RABSR組為（18.17±1.17）枚；支氣管吻合時間：TBSR組為23.86（21-28）min，RABSR組為18.50（16-22）min；術(shù)中平均出血量：TBSR組為94.28（50-200）mL，RABSR組為79.16（75-110）mL；術(shù)后平均引流時間：TBSR組為（5.28±1.38）d，RABSR組為（3.83±2.07）d；術(shù)后住院時間：TBSR組為（6.29±2.75）d，RABSR組為（5.62±1.47）d。支氣管吻合時間：TBSR組為23.86（21-28）min，RABSR組為18.50（16-22）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明機器人在進(jìn)行支氣管吻合時較開胸手術(shù)所需時間更短，吻合速度更快，機器人操作系統(tǒng)在進(jìn)行支氣管吻合時更具優(yōu)勢。

表 3 TBSR組和RABSR組術(shù)中與術(shù)后資料Tab 3 Intraoperative and postoperative data of TBSR group and RABSR group

2.3 手術(shù)結(jié)局 在TBSR組中，5/7（71.43%）患者獲得影像學(xué)PR，3/7（42.86%）患者獲得MPR，2/7（28.57%）患者獲得pCR；在RABSR組中，4/6（66.67%）患者獲得影像學(xué)PR，3/6（50.00%）患者獲得MPR，2/6（33.33%）患者獲得pCR。所有患者術(shù)后病理學(xué)檢查均顯示支氣管切緣未見腫瘤細(xì)胞殘留，腫瘤病灶均實現(xiàn)R0切除。

2.4 安全性 13例患者中有3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，TBSR組1例患者發(fā)生肺部感染，RABSR組2例患者分別為肺部感染和吻合口梗阻（梗阻內(nèi)容物為痰液）。13例患者吻合口方式選擇半連續(xù)或者連續(xù)縫合，僅機器人手術(shù)組1例患者進(jìn)行半連續(xù)縫合，其余患者支氣管吻合方式均為連續(xù)縫合。兩組患者均順利完成手術(shù)，無患者發(fā)生手術(shù)延遲，RABSR組無患者中轉(zhuǎn)開胸，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，最終康復(fù)出院。術(shù)后90 d死亡率為0。

3 討論

研究[21,22]顯示免疫新輔助治療為一部分無法直接手術(shù)的局部晚期NSCLC患者創(chuàng)造了手術(shù)機會。上海胸科醫(yī)院羅清泉教授團隊的兩項研究表明，可切除的NSCLC患者在接受化療聯(lián)合免疫新輔助治療后肺部手術(shù)安全可行。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院李樹本教授團隊及天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院尤健教授團隊[23,24]證實中央型肺癌患者接受化療聯(lián)合免疫新輔助治療后行支氣管袖狀切除安全有效。但尚無局部晚期中央型NSCLC患者接受化療聯(lián)合免疫治療新輔助后進(jìn)行機器人支氣管袖狀切除的病例報道。本研究總結(jié)了13例局部晚期中央型NSCLC患者接受化療聯(lián)合免疫新輔助治療后進(jìn)行開胸和機器人支氣管袖狀切除術(shù)的結(jié)果。13例患者在新輔助治療前評估直接手術(shù)切除困難、難以實現(xiàn)R0切除或需要進(jìn)行全肺切除。所有患者術(shù)前均接受化療聯(lián)合免疫新輔助治療，新輔助治療期間無患者因發(fā)生相關(guān)不良發(fā)應(yīng)提前終止治療。在完成新輔助治療后無患者發(fā)生手術(shù)延遲，手術(shù)均完成根治性切除，術(shù)后3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后良好，順利出院，術(shù)后90 d內(nèi)死亡率為0。13例患者中6例實現(xiàn)MPR（MPR率為46.2%），4例實現(xiàn)pCR（pCR率為30.7%），與梁恒瑞[23]、沈迪建[6]，康進(jìn)[25]等的研究結(jié)果一致。本研究資料分析表明局部晚期中央型NSCLC患者接受化療聯(lián)合免疫新輔助治療后行支氣管袖狀切除術(shù)是一種安全可行的治療方案。

2020年中國《非小細(xì)胞肺癌新輔助免疫治療的專家共識》指出暫無證據(jù)表明化療聯(lián)合免疫新輔助治療會影響手術(shù)操作或安全性。根據(jù)本研究實踐總結(jié)，我們嘗試從兩個維度對手術(shù)難度進(jìn)行分析。一方面，部分患者腫瘤病灶過大，幾乎沒有手術(shù)空間，直接進(jìn)行手術(shù)切除難度巨大，但新輔助治療后腫瘤縮小，創(chuàng)造了手術(shù)空間，降低了手術(shù)難度；另一方面，經(jīng)過化療聯(lián)合免疫新輔助治療后，大部分患者血管鞘膜增厚，腫瘤周圍組織水腫，毛細(xì)血管脆性增加，淋巴結(jié)皺縮導(dǎo)致組織間隙變窄，導(dǎo)致手術(shù)操作難度增加，術(shù)中出血風(fēng)險增加。這些改變與既往報道[6]情況相似，曾行化療聯(lián)合免疫新輔助治療后手術(shù)的外科醫(yī)生應(yīng)該都有此體會。

既往研究[18]表明對于可手術(shù)的中央型肺癌行支氣管袖狀切除的病例，相比開胸或胸腔鏡手術(shù)，機器人手術(shù)術(shù)中出血更少、胸腔引流管拔除更早、支氣管吻合和手術(shù)時間更短，以及相似的腫瘤學(xué)效果。但根據(jù)本研究實踐總結(jié)，基于化療聯(lián)合免疫新輔助治療可能造成的潛在組織學(xué)改變，對于新輔助后才具備手術(shù)機會的患者，若行支氣管袖狀切除術(shù)，應(yīng)結(jié)合患者新輔助治療前后的影像學(xué)資料、支氣管鏡檢查結(jié)果，對比新輔助治療前后腫瘤大小變化、腫瘤退縮程度，縮小腫瘤或淋巴結(jié)與支氣管或肺動脈之間的關(guān)系，在術(shù)前仔細(xì)評估手術(shù)風(fēng)險及難度選擇性的采用開胸或機器人手術(shù)；術(shù)前亦可通過腔鏡打孔探查肺門結(jié)構(gòu)是否纖維化嚴(yán)重導(dǎo)致固定、是否有門釘淋巴結(jié)等進(jìn)行綜合評估決定。我們考慮對于化療聯(lián)合免疫新輔助治療后的患者，應(yīng)在充分考慮手術(shù)安全性和實現(xiàn)腫瘤R0切除這兩個原則的前提下選擇機器人或開胸手術(shù)進(jìn)行支氣管袖狀切除。

基于以上原則考量，本研究最終有7例患者選擇開胸手術(shù)，6例行機器人手術(shù)。回顧性分析患者手術(shù)資料顯示，平均手術(shù)時長：TBSR組為149.71（110-175）min，RABSR組為131.67（120-150）min；引流管留置時間：TBSR組為（5.28±1.38）d，RABSR組為（3.83±2.07）d；術(shù)后住院時間：TBSR組為（6.29±2.75）d，RABSR組為（5.62±1.47）d，兩組患者存在差異，但是由于患者數(shù)量少，手術(shù)方式選擇存在偏倚，因此兩組患者手術(shù)資料我們僅進(jìn)行了分析、歸納、總結(jié)，未進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。雖然本研究對于手術(shù)條件不好的患者選擇了開胸手術(shù)，但在腫瘤切除后，開胸手術(shù)與機器人手術(shù)面臨的支氣管吻合條件相似，因此我們考慮這種情況下支氣管吻合時間具備可比性，因此我們比較了兩組在支氣管吻合時間的區(qū)別：TBSR組為23.86（21-28）min，RABSR組為18.50（16-22）min，兩組患者支氣管吻合時間存在差異（P<0.05），統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果表明機器人手術(shù)方式下實現(xiàn)了更快更精準(zhǔn)的支氣管吻合。因為機器人系統(tǒng)的三維立體視野以及具有7個自由度的活動關(guān)節(jié)的專用器械，因此機器人下行支氣管吻合更加確切，同時機械臂擁有更好的穩(wěn)定性，有效提升了術(shù)者操作速度和精確性。此外，有研究[26]指出，機器人手術(shù)操作系統(tǒng)在淋巴結(jié)清掃數(shù)目與淋巴結(jié)清掃站數(shù)方面更具有優(yōu)勢，得益于機械臂的靈活性以及術(shù)者對手術(shù)更高的掌控性，使術(shù)者更加愿意嘗試切除復(fù)雜位置的淋巴結(jié)，并且術(shù)者通過3D立體視野可以更加細(xì)致地觀察胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)而更加精細(xì)地處理淋巴結(jié)及各處組織。在我們的研究中，TBSR組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目平均17.29枚；RABSR組為18.17枚，機器人手術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)目及站數(shù)上與以往報道[26]一致。因此，我們的體會是對于化療聯(lián)合免疫新輔助治療后的患者，我們在手術(shù)方式選擇上應(yīng)優(yōu)先選擇機器人手術(shù)等微創(chuàng)手段，但也應(yīng)結(jié)合實際情況不強求和拘泥于微創(chuàng)。

我們的研究尚有不足之處，首先這是一篇回顧性研究，納入病例數(shù)相對較少，未來需要更多的病例進(jìn)行補充；其次，我們僅總結(jié)了新輔助化療免疫治療后開胸與機器人支氣管袖狀切除，未能把胸腔鏡下支氣管袖狀切除術(shù)納入此次研究中進(jìn)行歸納、分析，我們將在下一步工作中納入更多的病例進(jìn)一步研究。此外，本研究隨訪時間較短，新輔助化療聯(lián)合免疫治療后機器人支氣管袖狀切除的長期益處尚未清楚，我們將進(jìn)行更長期的隨訪觀察進(jìn)一步明確。

總之，對于局部晚期中央型NSCLC患者，本研究顯示化療聯(lián)合免疫新輔助治療可使腫瘤體積縮小，降低腫瘤分期，增加R0切除率，為一部分支氣管或血管條件不好，難以直接手術(shù)的患者爭取了手術(shù)機會，對于此類患者行支氣管袖狀切除是安全可行的?；熉?lián)合免疫新輔助治療后，我們應(yīng)遵循手術(shù)安全性和實現(xiàn)腫瘤R0切除這兩個原則，并結(jié)合患者新輔助治療前后的各種資料進(jìn)行具體評估選擇開胸或機器人手術(shù)進(jìn)行支氣管袖狀切除。

Author contributions

Zhang H, Sun T and Liu XL conceived and designed the study. Liu XL, Sun T and Yuan YL performed the experiments.Liu XL and Hong T analyzed the data or contributed analysis tools. Zhang H, Liu XL, Sun T, Yuan YL and Hong T provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submiはed.