舒春露 朱大興 周清華

肺癌一直是抗腫瘤治療的重大挑戰(zhàn)之一。據(jù)全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]顯示，肺癌的發(fā)病率占所有腫瘤的11.4%，死亡率占所有腫瘤的18%。其中，在男性人群中肺癌發(fā)病率和死亡率最高，在女性人群中肺癌發(fā)病率第二，但死亡率第一。外科手術(shù)是根治可切除性肺癌的最重要手段之一[2]。然而占肺癌85%左右的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）中僅有30%-40%可切除。藥物的輔助治療和新輔助治療旨在預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而研究[3,4]表明，新輔助化療和輔助化療僅可改善5%的NSCLC的5年總生存（overall survival, OS）率，尚未滿(mǎn)足臨床需求。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors,ICIs）作為新的治療手段，不僅深刻打破了晚期NSCLC治療格局，而且在早期NSCLC人群中顯示出初步療效。早期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)[5]顯示新輔助免疫治療展現(xiàn)出良好的降期療效，主要病理緩解（major pathologic response, MPR）率為33%-85%，完全病理緩解（complete pathological response,pCR）率為10%-71%。然而，目前的數(shù)據(jù)顯示新輔助免疫治療的總體療效差異較大，尚未明確哪些人群將會(huì)從新輔助免疫治療中獲益更多。因此，有效的生物標(biāo)志物對(duì)新輔助治療人群的選擇具有重要意義。

研究數(shù)據(jù)披露的III期臨床試驗(yàn)中與免疫治療療效相關(guān)的標(biāo)志物大致分為以下四類(lèi)：①腫瘤細(xì)胞相關(guān)的生物標(biāo)志物：包括程序性死亡受體1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）表達(dá)、腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden,TMB）、DNA損傷應(yīng)答（DNA-damage response, DDR）通路、特定基因突變［例如γ-干擾素（interferon γ, IFN-γ）通路、KRAS和STK11突變］和新抗原；②腫瘤微環(huán)境相關(guān)的標(biāo)志物：包括PD-L1表達(dá)、腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞和免疫狀態(tài)評(píng)分；其中腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞包括具有特定表型的免疫細(xì)胞（例如，CD4+T細(xì)胞、FOXP3+T細(xì)胞），免疫組庫(kù)的多樣性［例如，T細(xì)胞受體（T cell receptor, TCR）庫(kù)］；③液體活檢相關(guān)的生物標(biāo)志物：包括外周血細(xì)胞、循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）和其他分子生物標(biāo)志物（例如外泌體等）；④宿主相關(guān)的生物標(biāo)志物：包括一般特征（例如，性別、年齡、體脂分布等）、腸道共生體、宿主種系遺傳學(xué)特征［例如，人類(lèi)白細(xì)胞抗原（human leucocyte antigen, HLA）多樣性和其他特定突變等］[6]。

在可切除的早期NSCLC人群中生物標(biāo)志物的探索處于起步階段。新輔助免疫治療是尋找生物標(biāo)志物的理想模式，因其試驗(yàn)周期短且治療過(guò)程包括新輔助治療期、手術(shù)期、輔助治療期?？梢栽谥委熯^(guò)程的不同時(shí)期提供更多機(jī)會(huì)觀察藥物干預(yù)后的生物學(xué)變化。在早期NSCLC人群的免疫治療模式中，腫瘤細(xì)胞、腫瘤微環(huán)境以及外周血相關(guān)的生物標(biāo)志物研究較多。本文將總結(jié)當(dāng)前評(píng)估可切除NSCLC患者新輔助免疫治療的研究，并綜述這些研究中相關(guān)生物標(biāo)志物的進(jìn)展。

1 新輔助免疫治療研究進(jìn)展

目前全球范圍內(nèi)已經(jīng)掀起新輔助免疫治療的研究熱潮。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，Clinical Trial網(wǎng)站上可以查詢(xún)到正在進(jìn)行的臨床研究有近40項(xiàng)（表1，表2），大部分為I期/II期研究，另有7項(xiàng)III期研究。其中以新輔助免疫單藥/免疫聯(lián)合（CheckMate159、LCMC3、NEOSTAR、NADIM、CheckMate816）等為代表的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：新輔助免疫治療對(duì)于改善早期NSCLC患者的預(yù)后具有良好的應(yīng)用前景（表1）。

2018年Forde等[7]在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（N Engl J Med）上首次報(bào)道了在22例可手術(shù)NSCLC患者中進(jìn)行的納武利尤單抗新輔助治療II期臨床試驗(yàn)（CheckMate159）。其結(jié)果顯示20例完成新輔助免疫治療的患者成功實(shí)施R0（顯微鏡下無(wú)殘留）切除，手術(shù)患者的客觀緩解率（objective response rate, ORR）僅為10%，但MPR率達(dá)到45%（95%CI: 23%-68%），pCR率為15%。CheckMate159研究作為先鋒研究開(kāi)啟納武利尤單抗新輔助治療在早期NSCLC人群的療效探索，同時(shí)發(fā)現(xiàn)抗PD-1治療后誘導(dǎo)了外周血中突變相關(guān)新抗原特異性T細(xì)胞克隆的擴(kuò)增。

2021年P(guān)rovencio等[8]在世界肺癌大會(huì)（World Conference on Lung Cancer, WCLC）上發(fā)布最新數(shù)據(jù)顯示46例可切除IIIa期NSCLC接受納武利尤單抗聯(lián)合含鉑化療新輔助治療的II期臨床試驗(yàn)中（NADIM），41例患者接受手術(shù)治療，均為R0切除。術(shù)后患者ORR為76%，MPR率為82.9%，pCR率為63%，3年無(wú)病生存（disease-free survival, DFS）率為69.6%（95%CI: 54.1-80.7%），3年OS率為 81.9%（95%CI:66.8-90.6%）。研究結(jié)果提示新輔助納武利尤單抗聯(lián)合化療在IIIa期NSCLC人群中進(jìn)一步帶來(lái)病理緩解和生存獲益。NADIM研究基于組織學(xué)標(biāo)本和血液標(biāo)本進(jìn)行多種生物標(biāo)志物與療效預(yù)測(cè)的相關(guān)性探索。

2021年Cascone等[9]在《自然醫(yī)學(xué)雜志》（Nat Med）上發(fā)表了44例可手術(shù)的NSCLC患者接受納武利尤單抗或者聯(lián)合伊匹木單抗新輔助治療的II期隨機(jī)臨床試驗(yàn)（NEOSTAR），結(jié)果顯示接受手術(shù)R0切除的37例患者中，納武利尤單抗單藥組及納武利尤單抗和伊匹木單抗聯(lián)合治療組MPR率分別為24%（5/21）和50%（8/16）。pCR率分別為10%和38%。術(shù)后單藥組患者的ORR為22%，聯(lián)合組為19%。中位OS和中位無(wú)復(fù)發(fā)生存期（relapse-free survival,RFS）均未達(dá)到。該研究因毒副作用提前終止，但pCR的患者獲得長(zhǎng)期無(wú)病生存，提示需要進(jìn)一步探索預(yù)測(cè)新輔助納武利尤單抗聯(lián)合化療的療效標(biāo)志物。

2021年Forde等[10]在美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)（American Association for Cancer Research, AACR）國(guó)際會(huì)議上發(fā)表的358例可手術(shù)切除的NSCLC患者納武利尤單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療或者聯(lián)合伊匹木單抗組對(duì)比含鉑化療的新輔助III期隨機(jī)對(duì)照研究（CheckMate816），結(jié)果顯示納武利尤單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療對(duì)比含鉑雙藥化療新輔助治療后，接受手術(shù)R0切除的比例為83%vs75%，ORR為54%vs37%，MPR為36.9%vs8.9%，pCR為24.0%vs2.2%。研究還提示ctDNA的清除率可以預(yù)測(cè)新輔助納武利尤單抗聯(lián)合化療的療效。

目前仍有多項(xiàng)正在進(jìn)行的III期隨機(jī)對(duì)照臨床研究（表2），將免疫聯(lián)合化療作為常用的試驗(yàn)組方案，這將為免疫治療的新輔助用藥模式提供重要證據(jù)。

表 1 已完成或發(fā)表的可切除NSCLC新輔助免疫治療臨床試驗(yàn)Tab 1 Completed or published clinical trials of neoadjuvant immunotherapy in operable NSCLC

表 2 正在進(jìn)行的可切除NSCLC新輔助免疫治療III期臨床試驗(yàn)Tab 2 Ongoing phase III clinical trials of neoadjuvant immunotherapy in operable NSCLC

2 新輔助免疫治療生物標(biāo)志物的研究

早期NSCLC中的生物標(biāo)志物研究與晚期NSCLC中生物標(biāo)志物的研究大致相似，從檢測(cè)的標(biāo)本類(lèi)型上主要集中在基于組織學(xué)檢測(cè)腫瘤和腫瘤微環(huán)境相關(guān)的生物標(biāo)志物和基于外周血標(biāo)本檢測(cè)以及涉及宿主相關(guān)的標(biāo)志物研究。

2.1 腫瘤細(xì)胞相關(guān)的生物標(biāo)志物

2.1.1 PD-L1和TMB 對(duì)于在晚期NSCLC研究比較成熟的生物標(biāo)志物，如PD-L1、TMB。在早期NSCLC人群中，基于腫瘤細(xì)胞和/或免疫細(xì)胞上PD-L1的表達(dá)與主要病理緩解MPR或生存獲益的相關(guān)性研究正在進(jìn)行中。

CheckMate159研究[7]納入了21例接受納武利尤單抗新輔助治療的可切除NSCLC患者。結(jié)果提示，初診時(shí)無(wú)論腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)如何，均觀察到腫瘤MPR。其中1例標(biāo)本接受ICIs新輔助治療后腫瘤細(xì)胞的PD-L1由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。

表 3 新輔助免疫治療生物標(biāo)志物匯總Tab 3 Summary of biomarkers for neoadjuvant immunotherapy

LCMC3（NCT02927301）研究[11]中，納入181例可切除的NSCLC患者，患者在接受2個(gè)周期阿替利珠單抗新輔助治療后，在所有患者中均觀察到MPR，初診時(shí)腫瘤標(biāo)本PD-L1水平分層，發(fā)現(xiàn)PD-L1≥50%組MPR率為33%，PD-L1<50%組MPR率為13%，且兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。并未發(fā)現(xiàn)基線(xiàn)/手術(shù)時(shí)TMB與MPR的相關(guān)性，進(jìn)一步研究TMB的cutoff值為10或者16，也未發(fā)現(xiàn)TMB與MPR相關(guān)性。

在NADIM研究[8]中，可切除NSCLC患者接受2個(gè)周期的納武利尤單抗聯(lián)合化療新輔助治療，獲得完全病理緩解者，基線(xiàn)時(shí)腫瘤活檢PD-L1表達(dá)更高。但未觀察到PD-L1表達(dá)或者TMB與長(zhǎng)期生存［無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）PFS/ OS］獲益相關(guān)。

PD-L1的預(yù)測(cè)價(jià)值有待進(jìn)一步的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證?！赌[瘤突變負(fù)荷應(yīng)用于肺癌免疫治療的專(zhuān)家共識(shí)》暫不推薦TMB用于預(yù)測(cè)免疫新輔助治療療效[12]。

2.1.2 驅(qū)動(dòng)基因突變 驅(qū)動(dòng)基因突變?cè)谕砥贜SCLC人群中對(duì)免疫治療的預(yù)測(cè)作用包括正向預(yù)測(cè)和負(fù)向預(yù)測(cè)。其中表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）突變和間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）融合對(duì)靶向治療應(yīng)答較好，對(duì)于免疫治療的應(yīng)答較差。KRAS突變和BRAFV600E突變NSCLC對(duì)免疫治療可能獲得較好療效。在早期的NSCLC人群中驅(qū)動(dòng)基因?qū)τ诿庖咧委煈?yīng)答的報(bào)道數(shù)據(jù)有限。在LCMC3研究[12]中，基線(xiàn)SKT11突變型的患者較野生型患者獲得病理緩解率較差。NADIM研究[8]中，驅(qū)動(dòng)基因EGFR/STK11/KEAP1/RB1突變的患者較野生型患者的無(wú)進(jìn)展生存期 PFS更短，提示該突變類(lèi)患者更難從新輔助免疫聯(lián)合化療中獲益。

2.2 腫瘤微環(huán)境相關(guān)的生物標(biāo)志物 新輔助治療模式較其他晚期NSCLC人群的治療模式相比，其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在于可同時(shí)獲取新輔助治療前組織標(biāo)本和治療后手術(shù)大標(biāo)本，通過(guò)組織學(xué)染色/基因組檢測(cè)可以直觀地對(duì)比腫瘤微環(huán)境中相關(guān)免疫細(xì)胞對(duì)免疫藥物應(yīng)答的不同反應(yīng)。

腫瘤的免疫應(yīng)答以細(xì)胞免疫為主，其中T淋巴細(xì)胞在腫瘤免疫中起著核心調(diào)控作用，其細(xì)胞的功能取決于T淋巴細(xì)胞總值CD3+（完全成熟的T細(xì)胞）及其亞群（輔助T淋巴細(xì)胞CD4+、細(xì)胞毒性T細(xì)胞CD8+）的相對(duì)組成來(lái)維持體內(nèi)免疫系統(tǒng)的最佳平衡。早期披露NSCLC人群中，CD4+和CD8+T細(xì)胞大量浸潤(rùn)與腫瘤良好生存預(yù)后相關(guān)[13]。

新輔助治療后獲得MPR/pCR的患者，術(shù)后切除標(biāo)本腫瘤微環(huán)境中免疫細(xì)胞表型較新輔助免疫治療前免疫細(xì)胞表型發(fā)生變化。CheckMate159研究中獲得MPR者，治療前活檢標(biāo)本瘤內(nèi)只含有少量PD-L1+巨噬細(xì)胞，新輔助納武利尤單抗治療后，瘤內(nèi)浸潤(rùn)大量CD8+陽(yáng)性和PD-1陽(yáng)性的免疫細(xì)胞，以及少部分浸潤(rùn)免疫細(xì)胞PD-L1表達(dá)水平升高。值得注意的是，獲得pCR的切除標(biāo)本中，視野中大量浸潤(rùn)C(jī)D8+T細(xì)胞、PD-1+淋巴細(xì)胞、CD68+巨噬細(xì)胞，出現(xiàn)FoxP3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞及三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)[7]。

在NADIM研究[8]中，對(duì)比未獲得主要病理緩解（incomplete pathologic response, IPR）即腫瘤細(xì)胞所在區(qū)域小于90%壞死，獲得pCR即腫瘤細(xì)胞100%壞死和MPR即腫瘤細(xì)胞90%壞死，有較高水平的記憶T細(xì)胞（CD45RO+）和調(diào)節(jié)T細(xì)胞（FOXP3+）以及巨噬細(xì)胞（CD68+）產(chǎn)生。其他研究數(shù)[14]據(jù)也顯示腫瘤組織駐留的記憶T細(xì)胞（CD8+CD103+）富集與早期NSCLC的良好預(yù)后相關(guān)。在NEOSTAR研究[15]中，新輔助納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗治療后，患者手術(shù)標(biāo)本中有更高水平的CD3+TILs和更高水平的組織駐留記憶T細(xì)胞（tissue-resident memory,TRM）。

腫瘤微環(huán)境中不同表型的淋巴細(xì)胞，如CD4+PD-1+T細(xì)胞和CD3+PD-1+T細(xì)胞的富集對(duì)新輔助免疫治療療效有一定預(yù)測(cè)作用。NADIM研究中獲得pCR的標(biāo)本中含有較高水平的CD4+PD-1+T細(xì)胞，其作為預(yù)測(cè)標(biāo)志物的受試者操作特征曲線(xiàn)（receiver operating characteristic, ROC）的曲線(xiàn)下面積（area under the curve, AUC）值為0.728。同樣，在LCMC3（NCT02927301）研究中，對(duì)比未獲得MPR者，獲得MPR者CD3+PD-1+T細(xì)胞出現(xiàn)富集[16]，其AUC值為0.72。進(jìn)一步的研究基于腫瘤微環(huán)境中多個(gè)免疫細(xì)胞亞型RNA測(cè)序分析預(yù)測(cè)新輔助免疫治療的療效。在LCMC3研究[16]中，對(duì)手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行單細(xì)胞測(cè)序，結(jié)果提示，ILT2的表達(dá)與MPR呈正相關(guān)，多表達(dá)于樹(shù)突細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，且與PD-L1表達(dá)呈線(xiàn)性相關(guān)，提示LIT2與PD-L1在同一細(xì)胞上共表達(dá)。

上述研究數(shù)據(jù)表明腫瘤微環(huán)境中腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞的不同表型對(duì)新輔助免疫治療應(yīng)答具有一定預(yù)測(cè)作用，其他的生物標(biāo)志物仍需繼續(xù)探索。

免疫組庫(kù)的多樣性和克隆性與療效相關(guān)性的研究[17]表明腫瘤組織中的TCR庫(kù)可能可以預(yù)測(cè)可切除IIIa（N2）期NSCLC患者接受新輔助序貫化療-度伐利尤單抗免疫治療的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，治療后腫瘤組織TCR庫(kù)與無(wú)事件生存率（event free survival, EFS）、MPR、結(jié)節(jié)清除率相關(guān)。NEOSTAR研究中，與基線(xiàn)診斷時(shí)的腫瘤相比，切除的腫瘤標(biāo)本中TCR庫(kù)組成的多樣性及反應(yīng)性增加；對(duì)比癌旁肺組織，切除腫瘤的TCR庫(kù)豐富度和克隆型在新輔助單藥和聯(lián)合組均顯著增加。

單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄組學(xué)揭示了TIL在免疫應(yīng)答過(guò)程中功能發(fā)生障礙，從而使得大多數(shù)TIL不能識(shí)別腫瘤進(jìn)行殺傷，新抗原特異性TIL轉(zhuǎn)錄組測(cè)序獲益于新輔助治療模式組織標(biāo)本的獲得。NADIM研究近期發(fā)表在Nature雜志的數(shù)據(jù)[18]表明在MPR和非MPR患者的手術(shù)切除標(biāo)本中進(jìn)行突變相關(guān)新抗原特異性TIL的RNA測(cè)序發(fā)現(xiàn)兩組轉(zhuǎn)錄譜的表達(dá)顯著不同。在非MPR的突變相關(guān)新抗原特異性TIL中，T細(xì)胞耗竭相關(guān)的基因（TOX2、CTLA4、HAVCR2、ENTPD1）水平顯著升高，在MPR的突變相關(guān)新抗原特異性TIL中，記憶T細(xì)胞［白介素7受體（interleukin 7 receptor, IL-7R）、轉(zhuǎn)錄因子7（transcription factor 7, TCF7）］和效應(yīng)T細(xì)胞（GZMK）相關(guān)的基因表達(dá)水平升高。與來(lái)自腫瘤治療應(yīng)答的細(xì)胞克隆相比，來(lái)自無(wú)應(yīng)答的突變相關(guān)新抗原特異性T細(xì)胞（主要是轉(zhuǎn)錄因子HOBBIT高表達(dá)的組織駐留記憶T細(xì)胞亞群）其配體依賴(lài)的TCR信號(hào)傳導(dǎo)明顯降低，并上調(diào)免疫檢查點(diǎn)和殺傷抑制性受體表達(dá)及T細(xì)胞活化的抑制分子[18]。這些發(fā)現(xiàn)為克服對(duì)PD-1阻斷劑的耐藥性提供了重要線(xiàn)索。

腫瘤微環(huán)境中相關(guān)生物標(biāo)志物的發(fā)掘首先研究包括腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞表型在新輔助治療前后發(fā)生的變化。如CD4+和CD8+T細(xì)胞、CD68+巨噬細(xì)胞、PD-1+淋巴細(xì)胞以及不同狀態(tài)的TIL，其中CD4+PD-1+T細(xì)胞和CD3+PD-1+T細(xì)胞對(duì)于新輔助免疫治療藥物的療效具有一定的預(yù)測(cè)作用。其次，包括免疫組庫(kù)的多樣性研究，如腫瘤組織標(biāo)本TCR庫(kù)的克隆性和多樣性檢測(cè)。最后，基因組學(xué)的其他標(biāo)志物仍在探索中，如新抗原特異性TIL的轉(zhuǎn)錄譜與MPR的相關(guān)性。

2.3 外周血相關(guān)的生物標(biāo)志物 外周血標(biāo)本與組織標(biāo)本相比具有非侵襲性、重復(fù)采樣風(fēng)險(xiǎn)低、獲取便捷等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，外周血可以提供宿主全面的免疫狀態(tài)。因此，有研究[19]已經(jīng)探索了基于外周血的抗PD-（L）1治療反應(yīng)的潛在預(yù)測(cè)因子，例如ctDNA、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、循環(huán)免疫細(xì)胞以及基于外周標(biāo)本檢測(cè)的T細(xì)胞受體等。

2.3.1 外周血中的ctDNA 基于外周血中的ctDNA的測(cè)序可以應(yīng)用于分子殘留病灶（molecular residual disease, MRD）檢測(cè)，可輔助識(shí)別術(shù)后復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的患者。一項(xiàng)大規(guī)模、前瞻性多隊(duì)列研究納入330例I期-III期NSCLC患者，采用二代測(cè)序（next generation sequencing, NGS）檢測(cè)血漿標(biāo)本并用組織標(biāo)本進(jìn)行驗(yàn)證[20]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)ctDNAMRD陽(yáng)性患者的復(fù)發(fā)率為80.8%（21/26），顯著高于陰性患者的16.2%（49/303）（P<0.001）；多因素Cox分析顯示術(shù)后ctDNA-MRD陽(yáng)性是患者無(wú)復(fù)發(fā)生存期（relapse free survival, RFS）縮短的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001）[19]。

ctDNA的清除與免疫治療療效的相關(guān)性研究正在進(jìn)行中。CheckMate816研究[10]中，在第1周期以及第3周期的第1天分別采集外周血標(biāo)本進(jìn)行ctDNA檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)組有56%（24/43）的患者出現(xiàn)ctDNA清除現(xiàn)象，化療組為34%（15/44）。其中，實(shí)驗(yàn)組ctDNA清除的患者中46%（11例）獲得pCR，而ctDNA未清除的患者無(wú)pCR?；熃M出現(xiàn)ctDNA清除的患者13%（2例）獲得pCR，ctDNA未清除的患者有3%（1例）獲得pCR。該結(jié)果一方面提示新輔助免疫聯(lián)合化療在ctDNA清除上優(yōu)于化療，另一方面提示ctDNA清除與pCR之間具有某種程度的一致性。NADIM研究[8]中，NGS分析43例治療前血漿樣本中有30例基線(xiàn)時(shí)檢測(cè)到ctDNA，多變量分析顯示，ctDNA的清除可以顯著預(yù)測(cè)長(zhǎng)期生存（PFS: HR=0.3,P=0.072; OS: HR=0.05,P=0.024）。

2.3.2 外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)和外周免疫細(xì)胞 常規(guī)抽血的血細(xì)胞計(jì)數(shù)及比值可以作為腫瘤對(duì)ICIs反應(yīng)的潛在標(biāo)志物[20]。在晚期NSCLC中，血液中較高的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之比（neutrophil and lymphocyte ratio, NLR）和較高的髓系細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之比（myeloid cells:lymphocyte, M:L）與PD-1治療的不良的生存預(yù)后相關(guān)[21]。NADIM研究[8]中發(fā)現(xiàn)，新輔助免疫聯(lián)合化療后，外周血中白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、血紅蛋白總體水平均下降。但是，淋巴細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）水平?jīng)]有發(fā)生變化。新輔助免疫治療后外周血NLR和M:L的比值以及血小板與淋巴細(xì)胞之比（platelet lymphocyte ratio, PLR）降低。對(duì)比未完全緩解的腫瘤（incomplete pathologic response, IPR）患者，pCR患者血液中PLR的變化顯著降低。但尚需要進(jìn)一步大樣本量的試驗(yàn)驗(yàn)證血細(xì)胞作為新輔助免疫治療潛在的生物標(biāo)志物的預(yù)測(cè)效果。

外周血免疫表型對(duì)MPR預(yù)測(cè)作用的探索。LCMC3研究[16]中通過(guò)10色60標(biāo)記的流式細(xì)胞術(shù)評(píng)估基線(xiàn)狀態(tài)下外周血的綜合免疫表型，結(jié)果表明，外周血中表達(dá)ILT2和NKG2A的自然殺傷（natural killer, NK）細(xì)胞和NK樣T細(xì)胞等固有免疫細(xì)胞與新輔助免疫治療的療效應(yīng)答有關(guān)。

2.3.3 TCR測(cè)序 免疫系統(tǒng)發(fā)揮抗腫瘤作用需要過(guò)克隆增殖的TCR來(lái)識(shí)別新抗原肽，TCR的克隆性和多樣性可以通過(guò)深度測(cè)序來(lái)評(píng)估。外周血TCR庫(kù)作為免疫治療應(yīng)答的標(biāo)志物研究才剛起步。

有研究[7]表明在早期肺腺癌中外周血中較高密度T細(xì)胞與OS獲益相關(guān)。NADIM研究[22]中，基于外周血測(cè)序的TCR均一性、多樣性、克隆性均不能預(yù)測(cè)新輔助ICIs聯(lián)合治療的療效。但發(fā)現(xiàn)TCR常見(jiàn)克隆型升高與MPR和PFS相關(guān)。目前仍需要大規(guī)模的臨床研究來(lái)驗(yàn)證外周血TCR作為新輔助ICIs生物標(biāo)志物的預(yù)測(cè)效果。

2.4 腸道微生物 腸道共生菌群可調(diào)節(jié)宿主免疫系統(tǒng)和組織穩(wěn)態(tài)，也是免疫治療生物標(biāo)志物研究的對(duì)象之一[23]。NEOSTAR研究中，采用16S V4rRNA基因序列分析治療前后的糞便標(biāo)本表明，ICIs對(duì)微生物群落的多樣性、結(jié)構(gòu)和組成沒(méi)有明顯影響。然而，定性的生物標(biāo)志物研究[8]發(fā)現(xiàn)，雙免疫療法組中MPR的患者，治療前的標(biāo)本中腸道球菌和Akkermansia菌的豐富度較高。目前NADIM研究和其他的研究也在進(jìn)行腸道微生物的探索。

3 小結(jié)

ICIs全面革新了NSCLC患者的治療格局，為晚期NSCLC人群帶來(lái)長(zhǎng)期生存獲益，在早期NSCLC人群的研究數(shù)據(jù)亦令人鼓舞。生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)便于我們?cè)谂R床實(shí)踐中找到從ICIs新輔助治療中真正獲益的人群。

本文討論了ICIs用于新輔助治療早期可切除NSCLC人群的研究中基于腫瘤組織、血液、糞便的相關(guān)標(biāo)志物對(duì)ICIs療效的預(yù)測(cè)作用。腫瘤微環(huán)境相關(guān)生物標(biāo)志物研究提示免疫治療引起腫瘤微環(huán)境中免疫細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)發(fā)生變化。轉(zhuǎn)錄組分析發(fā)現(xiàn)，在非MPR者中，突變相關(guān)新抗原特異性TIL表現(xiàn)為T(mén)細(xì)胞耗竭相關(guān)的基因水平顯著升高，而在MPR的突變相關(guān)新抗原特異性TIL表現(xiàn)為記憶T細(xì)胞和效應(yīng)T細(xì)胞相關(guān)的基因表達(dá)水平升高。另一方面，初期數(shù)據(jù)提示CD4+PD-1+T細(xì)胞或者CD3+PD-1+T細(xì)胞的富集可能與免疫治療的療效相關(guān)?；谘簶?biāo)本檢測(cè)的不同標(biāo)志物的研究數(shù)據(jù)初步披露，術(shù)后ctDNA-MRD陽(yáng)性是患者RFS縮短的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)發(fā)現(xiàn)ctDNA的清除可以顯著預(yù)測(cè)長(zhǎng)期生存。其他涉及腫瘤細(xì)胞相關(guān)或者宿主相關(guān)的標(biāo)志物研究數(shù)據(jù)提示未觀察到PD-L1表達(dá)或者TMB與患者的長(zhǎng)期生存（PFS/OS）獲益相關(guān)。腸道微生物與免疫治療的療效相關(guān)性是研究的熱點(diǎn)，目前處于初期階段。

未來(lái)需要開(kāi)展前瞻性、大樣本量的臨床研究，進(jìn)一步探索評(píng)價(jià)早期可切除NSCLC人群新輔助免疫治療效果的生物標(biāo)志物，最大化發(fā)揮ICIs對(duì)早期NSCLC患者的療效，同時(shí)排除對(duì)ICIs可能存在不良反應(yīng)的人群。