鄧海怡 王李強(qiáng) 楊伊霖 吳建輝 周承志

近年來(lái)免疫治療的研究進(jìn)展使非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）的治療格局日新月異。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)程序性死亡受體/配體1（programmed cell death protein/ligand 1, PD-1/PD-L1）抑制劑單藥、PD-1抑制劑聯(lián)合化療用于NSCLC的一線治療。臨床研究[1]表示PD-L1高表達(dá)的患者更容易從免疫治療中獲益；但對(duì)于PD-L1低表達(dá)或者陰性的患者，免疫治療帶來(lái)的生存獲益改善有限，現(xiàn)有的治療方案并不能滿足真實(shí)世界這類(lèi)患者的需求。探索新的有效或者高效的治療方案對(duì)進(jìn)一步提高NSCLC不同人群的療效和預(yù)后至關(guān)重要。雙免疫聯(lián)合治療［如PD-1抑制劑和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4, CTLA-4）抑制劑］在黑色素瘤、腎細(xì)胞癌、結(jié)直腸癌、肝細(xì)胞癌中已經(jīng)展現(xiàn)了可觀的長(zhǎng)期生存獲益[1]。近期臨床研究[2,3]證實(shí)雙免疫聯(lián)合治療在NSCLC中有廣闊的應(yīng)用前景。本文就雙免疫聯(lián)合治療的作用機(jī)制和研究進(jìn)展以及療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物作一綜述。

1 雙免疫聯(lián)合治療的作用機(jī)制

PD-1與CTLA-4同屬免疫檢查點(diǎn)分子，但作用機(jī)制不同，在免疫反應(yīng)的不同階段對(duì)T細(xì)胞的活化發(fā)揮負(fù)向調(diào)控作用[4]。CTLA-4可在初始T細(xì)胞的最初活化階段阻止T細(xì)胞的激活與效應(yīng)功能，而PD-1則在免疫反應(yīng)的較晚期作用于活化T細(xì)胞，抑制T細(xì)胞的活化程度與細(xì)胞毒性[4]。研究提示，PD-1抑制劑與CTLA-4抑制劑的聯(lián)合并非簡(jiǎn)單的相加，其疊加效應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于兩者單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的效應(yīng)總和。兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可顯著減少耗竭表型的細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞比例，增加活性效應(yīng)T細(xì)胞的存在比例（包括活性CD8+和CD4+效應(yīng)細(xì)胞）[5]。有關(guān)耗竭T細(xì)胞的“消失”機(jī)制尚未明確，一種推測(cè)是聯(lián)合治療直接將耗竭T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為活性效應(yīng)細(xì)胞；另一種推測(cè)為耗竭T細(xì)胞凋亡后被新生的活化CD8+效應(yīng)細(xì)胞所替代。盡管耗竭T細(xì)胞仍可在“疲勞”狀態(tài)下工作，但工作效率即殺傷力將顯著降低，因此，免疫細(xì)胞群從耗竭T細(xì)胞向活性效應(yīng)細(xì)胞的構(gòu)成轉(zhuǎn)變可在很大程度上增強(qiáng)總體免疫反應(yīng)[5]。

臨床前研究亦證實(shí)PD-1抑制劑和CTLA-4抑制劑聯(lián)合治療可在小鼠模型中顯著降低腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，從而顯著延長(zhǎng)小鼠生存期（P<0.05）[6]。而其潛在機(jī)制可能為協(xié)同刺激CD8+T細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞浸潤(rùn)至腫瘤微環(huán)境（與各抑制劑單獨(dú)用藥相比，T細(xì)胞浸潤(rùn)比例增加P<0.05），從而刺激抗腫瘤免疫效應(yīng)[6]。

2 雙免疫治療在NSCLC中的應(yīng)用

雙免疫治療方案，主要是PD-1抑制劑納武利尤單抗（Nivolumab, N）+CTLA-4抑制劑伊匹木單抗（Ipilimumab,I）聯(lián)合方案在晚期NSCLC患者中取得生存獲益。

2.1 早期劑量探索研究 關(guān)于Nivolumab與Ipilimumab的聯(lián)合用藥探索起始于黑色素瘤中的研究（包括CA209-004、CheckMate 067、069等），I期劑量探索研究CA209-004（n=86）顯示Nivolumab+Ipilimumab同時(shí)給藥方案療效顯著優(yōu)于Ipilimumab、Nivolumab序貫給藥。在不同劑量組合的同時(shí)用藥聯(lián)合方案中，1 mg/kg Nivolumab+3 mg/kg Ipilimumab（N1+I3）、3 mg/kg Nivolumab+1 mg/kg Ipilimumab（N3+I1）和3 mg/kg Nivolumab+3 mg/kg Ipilimumab（N3+I3）組患者的客觀緩解率（objective response rate, ORR）和總臨床有效率達(dá)到預(yù)期，ORR分別為53%、40%和50%，總臨床有效率分別為65%、73%和83%。但N1+I3及N3+I3方案因3級(jí)以上治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率高，分別達(dá)到和超過(guò)了最大耐受劑量（N1+I3組：3級(jí)葡萄膜炎、3級(jí)谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶水平升高各1例；N3+I3組：3/6例患者出現(xiàn)3級(jí)-4級(jí)脂肪酶水平升高且持續(xù)時(shí)間≥3周）[7]。此后的臨床研究又陸續(xù)探索了Nivolumab與小劑量Ipilimumab在其他瘤種的聯(lián)合方案。Ipilimumab是一種IgG1亞型的全人源單克隆抗體，該亞型單抗具有較強(qiáng)的抗體依賴(lài)性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity, ADCC）活性[8]。大多數(shù)抗PD-1/PD-L1制劑無(wú)ADCC作用，在機(jī)體中表現(xiàn)為純拮抗作用，超過(guò)一定劑量（如3 mg/kg常規(guī)劑量）后不顯著提高療效亦不會(huì)顯著增加導(dǎo)致治療中止或死亡的安全性事件，治療窗較廣[9]，而Ipilimumab的療效和安全性與劑量均呈明顯相關(guān)性[10]。

CheckMate 012研究首次探索了N+I雙免疫聯(lián)合治療不同劑量組合方案在晚期NSCLC患者中的有效性和安全性，基于該研究結(jié)果確定了NSCLC患者中Nivolumab+Ipilimumab的最佳聯(lián)合方案與劑量。該研究雙免疫聯(lián)合探索的附加隊(duì)列中包含了三種劑量組合：1 mg/kg NivolumabQ2W聯(lián)合1 mg/kg IpilimumabQ6W（N1+I1）、3 mg/kg NivolumabQ2W聯(lián)合1 mg/kg IpilimumabQ12W（N3+I1,Q12W）與3 mg/kg NivolumabQ2W聯(lián)合1 mg/kg IpilimumabQ6W（N3+I1,Q6W），治療直至疾病進(jìn)展、發(fā)生不可耐受的毒性反應(yīng)或撤回知情同意。結(jié)果提示N3+I1Q6W聯(lián)合方案具有良好的耐受性且不影響療效[11]；且腫瘤生長(zhǎng)動(dòng)態(tài)模型預(yù)測(cè)該方案可較其他任一方案更強(qiáng)效地遏制腫瘤生長(zhǎng)并使腫瘤體積縮小，因此N3+I1Q6W被選作胸部腫瘤后續(xù)II期臨床研究的劑量方案[12]。

2.2 II期研究 II期研究CheckMate 568第一部分納入了288例初治的晚期NSCLC患者，并根據(jù)PD-L1表達(dá)及腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden, TMB）對(duì)患者進(jìn)行了分層分析，治療方案為3 mg/kg NivolumabQ2W聯(lián)合1 mg/kg IpilimumabQ6W。研究主要終點(diǎn)是PD-L1≥1%或<1%患者的ORR，次要終點(diǎn)為基于TMB分層的有效性。結(jié)果顯示，雙免疫治療（N3+I1）在總體人群中的ORR達(dá)30%，且治療反應(yīng)持久存在[13]。PD-L1≥1%的患者亞組ORR及中位無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）均顯著優(yōu)于PD-L1<1%的患者（ORR：41%vs15%；中位PFS：6.8個(gè)月vs2.8個(gè)月）；高TMB的患者（TMB≥10突變/Mb）也顯著優(yōu)于低TMB的患者（ORR：44%vs12%；中位PFS：7.1個(gè)月vs2.6個(gè)月）。雙免疫方案的不良反應(yīng)譜與既往臨床研究類(lèi)似，≥3級(jí)的治療相關(guān)不良事件（treatment related adverse event,TRAE）發(fā)生率為29%，16%的患者因TRAE中止治療[13]。值得注意的是，與其他黑色素瘤或NSCLC中CTLA-4和/或PD-1抑制劑的結(jié)果類(lèi)似，雙免疫治療方案與化療組的生存曲線出現(xiàn)交叉或延遲分離，即研究初期化療組生存預(yù)后優(yōu)于或類(lèi)似于雙免疫聯(lián)合治療組，但雙免疫聯(lián)合治療組的長(zhǎng)期生存預(yù)后顯著優(yōu)于化療，且優(yōu)勢(shì)隨隨訪時(shí)間延長(zhǎng)而擴(kuò)大。因此，按照常規(guī)等比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)［如Kaplan-Meier法計(jì)算的中位總生存期（overall survival,OS）］，雙免疫聯(lián)合治療的延遲臨床效應(yīng)可能在統(tǒng)計(jì)學(xué)效力上有所削弱[14]。

CheckMate 568研究[15]第二部分則評(píng)估了雙免疫治療聯(lián)合化療的可行性，并完成了適宜聯(lián)合方案的劑量探索。研究共納入36例初治晚期NSCLC患者，97%的患者完成了2個(gè)周期含鉑二聯(lián)化療+雙免疫聯(lián)合治療（N, 360 mg,Q3W+I1,Q6W），最短隨訪26個(gè)月時(shí)，≥3級(jí)TRAE發(fā)生率為58%（21例），22%（8例）的患者因TRAE導(dǎo)致停藥，主要的停藥原因?yàn)榻Y(jié)腸炎、腦病、肺炎和關(guān)節(jié)痛。雙免疫治療聯(lián)合化療的中位OS和中位PFS分別為19.4個(gè)月和10.8個(gè)月，1年和2年的OS率分別為61%和43%，1年和2年的PFS率分別為42%和24%，ORR為47%，89%的患者達(dá)到疾病控制[15]。

2.3 III期研究

2.3.1 雙免疫聯(lián)合治療（N+I） CheckMate 227是一項(xiàng)開(kāi)放、隨機(jī)III期臨床研究[16]。研究根據(jù)PD-L1表達(dá)（≥1%或<1%）分層，分層后人群各隨機(jī)分為三組：①PD-L1≥1%人群（n=1,189）：Nivolumab（3 mg/kg,Q2W）+Ipilimumab（1 mg/kg,Q6W）組、化療組、Nivolumab（240 mg,Q2W）組；②PD-L1<1%人群（n=550）：Nivolumab+Ipilimumab、化療組、Nivolumab（360 mg,Q3W）+化療組。各對(duì)照組的入組患者基線特征均平衡，其中鱗癌患者占28%，非鱗癌患者占72%。68%的患者PD-L1表達(dá)水平≥1%。在可評(píng)估腫瘤負(fù)荷的患者中，高TMB的患者占44%（雙免疫聯(lián)合組vs化療組：42%vs46%）。2年隨訪結(jié)果顯示，PD-L1≥1%的患者雙免疫治療組和化療組的中位OS分別為17.1個(gè)月和14.9個(gè)月，聯(lián)合治療組死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低21%［風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio, HR）=0.79，P=0.007］[16]。PD-L1≥1%人群，雙免疫治療組和化療組的3年OS率分別為33%和22%。值得注意的是，在雙免疫治療組確認(rèn)有治療反應(yīng)的患者中，38%在3年后仍有治療反應(yīng)，而這一患者比例在化療組中僅為4%[17]。聯(lián)合治療組與化療組患者的中位持續(xù)緩解時(shí)間分別為23.2個(gè)月和6.7個(gè)月。因此，對(duì)于有治療反應(yīng)的患者，雙免疫聯(lián)合治療的緩解可持續(xù)性顯著增強(qiáng)。

PD-L1<1%人群的數(shù)據(jù)同樣值得關(guān)注。最短隨訪時(shí)間為29.3個(gè)月時(shí)，PD-L1<1%的患者雙免疫治療組對(duì)比化療組中位OS分別為17.2個(gè)月和12.2個(gè)月（HR=0.62）[16]，3年OS率分別為34%和15%[17]。雙免疫治療組中獲得疾病緩解的患者中，34%在3年后仍持續(xù)緩解，而化療組為0%[17]。這一數(shù)據(jù)對(duì)于PD-L1陰性人群意義重大，值得更大樣本量人群的證實(shí)，并深入探索其中的潛在機(jī)制。

CheckMate 227最新公布的4年隨訪數(shù)據(jù)再次在NSCLC中驗(yàn)證了N+I雙免疫治療為晚期腫瘤患者帶來(lái)的持續(xù)緩解和長(zhǎng)期生存獲益[18]。雙免疫治療組和化療組總體人群的4年OS率分別為27%和15%（其中PD-L1≥1%人群：29%vs18%；PD-L1<1%人群：24%vs10%）、4年P(guān)FS率分別為14%和3%、4年緩解持續(xù)（duration of response, DOR）率分別為33%和6%[18]。就組織學(xué)分型而言，鱗癌與非鱗癌患者均可從雙免疫治療中獲益，但鱗癌患者生存獲益似乎更為顯著：PD-L1≥1%人群中，鱗癌與非鱗癌患者的OS HR分別為0.68（雙免疫聯(lián)合組vs化療組：14.8個(gè)月vs9.2個(gè)月）和0.81（19.4個(gè)月vs17.2個(gè)月）；PD-L1<1%人群中，鱗癌與非鱗癌患者OS的HR分別為0.53（雙免疫聯(lián)合組vs化療組：15.9個(gè)月vs8.5個(gè)月）和0.69（17.5個(gè)月vs13.1個(gè)月）[18]?？偟膩?lái)說(shuō)，無(wú)論患者PD-L1表達(dá)或組織學(xué)分型如何，雙免疫治療組患者的4年OS、PFS和DOR相關(guān)的獲益均持續(xù)存在[18]。

基于NSCLC中雙免疫臨床研究結(jié)果，2020年5月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab一線用于PD-L1≥1%的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者[2]。

2.3.2 雙免疫聯(lián)合治療（固定劑量N+I） CheckMate 817是一項(xiàng)多中心、開(kāi)放性IIIb期/IV期研究，分別在一般人群［體能狀態(tài)（performance status, PS）評(píng)分≤1分，n=391］和特殊人群（PS=2分或PS=0分-1分但有合并癥的患者，n=198）中探索了Nivolumab（240 mg，Q2W固定劑量）聯(lián)合Ipilimumab（1 mg/kg,Q6W）的安全性和療效[19,20]。結(jié)果顯示，一般人群和特殊人群固定劑量N+I方案的ORR分別為36%和24%（其中PS=2分人群ORR為19%；PS評(píng)分0分-1分伴合并癥人群37%），中位PFS分別為5.8個(gè)月和3.9個(gè)月[20]。兩人群中高TMB和高PD-L1表達(dá)的患者生存預(yù)后均較好（一般人群中TMB≥10vsTMB<10的PFS：10.9個(gè)月vs4.2個(gè)月；PD-L1≥50%vsPD-L1<1%的PFS：8.4個(gè)月vs5.3個(gè)月；特殊人群中TMB≥10vsTMB<10的PFS：8.3個(gè)月vs2.8個(gè)月；PD-L1≥50%vsPD-L1<1%的PFS：9.6個(gè)月vs3.9個(gè)月）[20]。固定劑量N+I方案安全性譜與按體重調(diào)節(jié)劑量方案一致，毒性可控。一般人群任意級(jí)別和3級(jí)-4級(jí)TRAE的發(fā)生率分別為77%和35%，特殊人群為67%和28%。兩人群分別有22%和15%的患者因TRAE中止治療[20]。

2.3.3 雙免疫聯(lián)合治療（N+I）+化療 CheckMate 9LA研究是一項(xiàng)開(kāi)放性、多中心、隨機(jī)III期臨床研究（n=719）[21]，比較單用化療（最多4個(gè)周期，隨后進(jìn)行可選的培美曲塞維持治療；n=358）和Nivolumab（360 mg,Q3W）+Ipilimumab（1 mg/kg,Q6W）聯(lián)合化療（2個(gè)周期；n=361）一線治療晚期NSCLC患者（無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)及組織學(xué)分型）的療效及安全性。最短隨訪8.1個(gè)月時(shí)的中期分析顯示，與單用化療相比，聯(lián)合組能夠顯著延長(zhǎng)患者的OS（14.1個(gè)月vs10.7個(gè)月，HR=0.69，P=0.000,6）和PFS（6.8個(gè)月vs5.0個(gè)月，HR=0.70；P=0.000,1），并顯著改善患者ORR（37.7%vs25.1%）[21]。隨訪至少12.7個(gè)月時(shí)，聯(lián)合治療組與單用化療組患者的中位OS分別為15.6個(gè)月和10.9個(gè)月（HR=0.66），1年的OS率分別為63%和47%；中位PFS則分別為6.7個(gè)月和5.0個(gè)月（HR=0.68）[22]。亞組分析顯示，無(wú)論患者PD-L1表達(dá)高低、無(wú)論鱗癌或非鱗癌患者，聯(lián)合治療均顯示出臨床獲益，有效改善患者總生存。在PD-L1陽(yáng)性（≥1%）患者中，聯(lián)合組與化療組患者的中位OS分別為15.8個(gè)月和10.9個(gè)月（HR=0.64）；在PD-L1陰性（<1%）患者中則分別為16.8個(gè)月和9.8個(gè)月（HR=0.62）[22]。聯(lián)合治療組與單用化療組的3級(jí)-4級(jí)治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率分別為47%和38%[22]。

CheckMate 9LA最新公布的2年隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步肯定了雙免疫聯(lián)合化療的持續(xù)生存獲益[23]。無(wú)論患者PD-L1表達(dá)、組織學(xué)分型如何，雙免疫聯(lián)合化療組患者2年時(shí)OS、PFS和DOR相關(guān)的獲益均持續(xù)存在。雙免疫聯(lián)合化療組與單用化療組患者的中位OS分別為15.8個(gè)月和11.0個(gè)月（HR=0.72；其中PD-L1≥1%人群：15.8個(gè)月vs10.9個(gè)月，HR=0.70；PD-L1<1%人群：17.7個(gè)月vs9.8個(gè)月，HR=0.67），中位PFS分別為6.7個(gè)月和5.3個(gè)月（HR=0.67），中位DOR分別為13.0個(gè)月和5.6個(gè)月[23]。

既往臨床研究[14,24]表示，單純免疫治療對(duì)比化療，生存曲線往往出現(xiàn)早期交叉的情況。而CheckMate 9LA研究中OS和PFS的生存曲線在早期即實(shí)現(xiàn)了分離，解決了生存曲線早期交叉的問(wèn)題。雙免疫聯(lián)合2個(gè)周期的化療能協(xié)同增加療效，同時(shí)減輕聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療帶來(lái)的不良反應(yīng)?；贑heckMate 9LA研究數(shù)據(jù)，2020年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)Nivolumab+Ipilimumab聯(lián)合2個(gè)周期化療用于晚期NSCLC患者一線治療[25]。

此外，既往Nivolumab劑量多為3 mg/kgQ2W或240 mgQ2W，CheckMate 9LA采用360 mgQ3W，以便于臨床操作及化療方案的同步用藥，從而降低臨床錯(cuò)漏風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者隨訪/就診負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者依從性。雙免疫聯(lián)合方案用于一線治療NSCLC的臨床研究有效性數(shù)據(jù)總結(jié)見(jiàn)表1。

表 1 雙免疫聯(lián)合治療一線用于NSCLC的有效性和安全性總結(jié)Tab 1 Summary of the efficacy and safety of dual immunotherapy as first-line treatment in NSCLC

2.4 雙免疫聯(lián)合治療的安全性 雙免疫聯(lián)合治療尤其是Ipilimumab的安全性一直受到臨床醫(yī)師的重點(diǎn)關(guān)注。CheckMate 227和CheckMate 9LA等多項(xiàng)大型臨床研究[16-23]均提示，雙免疫聯(lián)合治療±化療方案的任意不良反應(yīng)與≥3級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率均與對(duì)照化療組類(lèi)似。以CheckMate 227研究[16]為例，總體人群中聯(lián)合治療組和化療組的3級(jí)-4級(jí)治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率類(lèi)似，分別為32.8%和36.0%；兩組因治療相關(guān)不良事件停藥的患者比例分別為18.1%和9.3%，但長(zhǎng)期生存隨訪結(jié)果提示這部分患者的生存獲益并未受到影響，因治療相關(guān)不良反應(yīng)導(dǎo)致停藥患者的4年OS率為44%。聯(lián)合治療組和化療組分別有8例（1.4%）及6例（1.1%）患者發(fā)生治療相關(guān)死亡。不同PD-L1水平患者的不良事件發(fā)生率與總體人群類(lèi)似，且與既往研究一致。

雙免疫聯(lián)合治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括皮膚（任意級(jí)別和≥3級(jí)發(fā)生率分別為34%和4.2%）、內(nèi)分泌（23.8%和4.2%）、胃腸道（18.2%和2.4%）和肝臟（15.8%和8.2%）相關(guān)不良事件[16]；雙免疫聯(lián)合化療方案最常見(jiàn)的不良反應(yīng)類(lèi)型一致，分別為皮膚（任意級(jí)別和≥3級(jí)發(fā)生率分別為40.5%和4.5%）、內(nèi)分泌（25.7%和2.8%）、胃腸道（23.3%和5.6%）和肝臟（14.4%和4.4%）[22]。總體而言，雙免疫聯(lián)合治療單用及聯(lián)合化療的安全性均可控，且在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中無(wú)新型安全性事件發(fā)生[16-23]。遵循早期檢測(cè)、早期預(yù)防、及時(shí)處理、必要時(shí)暫停治療的管理原則，多數(shù)不良反應(yīng)均可得到有效緩解。因此，聯(lián)合多學(xué)科綜合管理、遵照現(xiàn)有的免疫相關(guān)不良事件管理共識(shí)或指南，及時(shí)檢測(cè)并應(yīng)對(duì)不良事件的發(fā)生，或可消除雙免疫聯(lián)合治療的安全性顧慮。

3 生物標(biāo)志物

迄今為止，免疫治療的獲益人群正不斷增加，但尚未出現(xiàn)理想的生物標(biāo)志物來(lái)精準(zhǔn)預(yù)測(cè)療效或最佳獲益人群。無(wú)論是PD-L1陰性患者或低TMB/低微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability-low, MSI-L）患者，仍有部分可能從免疫治療尤其是雙免疫聯(lián)合治療中獲益。因此，尋找理想的生物標(biāo)志物或建立生物標(biāo)志物綜合評(píng)分網(wǎng)絡(luò)迫在眉睫。而且雙免疫治療與免疫單藥或者免疫聯(lián)合化療的生物標(biāo)志物是否存在差異也值得探討。生物標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可能是未來(lái)探索的重要方向。

3.1 PD-L1 PD-L1仍是目前較為公認(rèn)的免疫治療預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物。KEYNOTE-024研究的結(jié)果提示高PD-L1表達(dá)（PD-L1≥50%）的患者接受帕博利珠單抗治療時(shí)的抗腫瘤效應(yīng)顯著更強(qiáng)；KEYNOTE-042研究也顯示高PD-L1表達(dá)的患者接受帕博利珠單抗治療時(shí)的生存獲益優(yōu)于化療，而PD-L1表達(dá)在1%-49%之間的患者生存獲益僅與化療相當(dāng)[26]。然而，CheckMate 017研究和OAK研究卻提示，PD-L1并非在所有臨床環(huán)境下對(duì)所有免疫治療的療效均是合適的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物，低PD-L1表達(dá)患者也有可能從Nivolumab或阿替利珠單抗治療中同等獲益（PD-L1陰性患者對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥或聯(lián)合治療的ORR可達(dá)11%-20%）[26]。其中機(jī)制尚未明確，但推測(cè)可能有其他信號(hào)通路如表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）、MAPK或PI3K-AKT在腫瘤進(jìn)展中發(fā)揮作用；反之，也可能是在治療過(guò)程中有其他炎癥反應(yīng)性細(xì)胞因子［如γ干擾素（interferon γ, IFN-γ）等］誘導(dǎo)并刺激了PD-L1在腫瘤微環(huán)境中的動(dòng)態(tài)表達(dá)[26]。CheckMate 227和CheckMate 9LA的結(jié)果進(jìn)一步加深了PD-L1是否可以預(yù)測(cè)雙免疫聯(lián)合治療療效的顧慮，兩項(xiàng)研究都表明無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)如何，雙免疫或者雙免疫聯(lián)合化療都比化療組獲得更顯著的生存獲益[17,22]。

因此，PD-L1表達(dá)可能尚無(wú)法作為雙免疫聯(lián)合治療療效預(yù)測(cè)的綜合性、獨(dú)立性標(biāo)志物[2,27]。其有限性在于：①PD-L1檢測(cè)方法和抗體尚未標(biāo)準(zhǔn)化或得到完美一致性；②PD-L1在腫瘤組織中的表達(dá)具有時(shí)間和空間上的異質(zhì)性，研究[27]顯示轉(zhuǎn)移性NSCLC患者（n=398）接受免疫治療時(shí)的PD-L1表達(dá)根據(jù)臨床療程的時(shí)間變化和解剖學(xué)部位均有所不同，如腎上腺、肝臟和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶最高，骨及腦轉(zhuǎn)移灶最低。選擇不同活檢部位時(shí)，PD-L1表達(dá)與免疫治療的生存獲益相關(guān)性也有所不同，如同一研究中，肺或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶標(biāo)本的PD-L1表達(dá)與治療反應(yīng)和生存預(yù)后顯著相關(guān)，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶標(biāo)本的PD-L1表達(dá)與兩者均不相關(guān)；③PD-L1陽(yáng)性評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)和閾值也尚未能標(biāo)準(zhǔn)化；④其他免疫檢查點(diǎn)包括CTLA-4、TIM-3、LAG-3等均可能產(chǎn)生PD-L1表達(dá)無(wú)法預(yù)測(cè)的腫瘤逃逸效應(yīng)，或其抑制劑也會(huì)存在PD-L1表達(dá)無(wú)法預(yù)測(cè)的抗腫瘤效應(yīng)[27]。

3.2 TMB 2019年的世界肺癌大會(huì)上，KEYNOTE-189[28]和KEYNOTE-021[29]研究顯示TMB無(wú)法預(yù)測(cè)免疫治療聯(lián)合化療的療效；但CheckMate 227前期結(jié)果揭示了雙免疫聯(lián)合治療在高TMB人群中獲益不俗[30]。在經(jīng)FoundationOne CDx試劑盒檢測(cè)為高TMB（≥10個(gè)突變/Mb）的患者中，Nivolumab+Ipilimumab組和化療組的中位PFS分別為7.2個(gè)月和5.5個(gè)月（HR=0.58,P<0.001），ORR分別為45.3%和26.9%，1年無(wú)進(jìn)展生存率分別為42.6%和13.2%[30]。盡管該研究中TMB無(wú)法有效預(yù)測(cè)患者OS，但可獨(dú)立預(yù)測(cè)患者PFS，這一結(jié)果與既往研究中已印證的TMB對(duì)PFS的預(yù)測(cè)作用（如KEYNOTE-028研究，帕博利珠單抗）一致。患者報(bào)告的結(jié)局也顯示，高TMB患者中，治療12周時(shí)癥狀?lèi)夯幕颊咻^化療組顯著較少（22.3%vs35.0%），雙免疫治療組患者出現(xiàn)首次癥狀?lèi)夯臅r(shí)間延遲[30]。因此，TMB或可作為雙免疫聯(lián)合治療的生物標(biāo)志物之一，但鑒于TMB作為生物標(biāo)志物的探索尚在初期，盡管部分研究中TMB有較好的預(yù)后預(yù)測(cè)能力，目前各大指南尚未采納TMB作為免疫治療的用藥決策協(xié)助指標(biāo)或療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。

3.3 其他潛在的生物標(biāo)志物 惡性胸膜間皮瘤中的雙免疫治療相關(guān)研究（CheckMate 743）發(fā)現(xiàn)高4基因炎癥標(biāo)簽評(píng)分（4-gene inflammatory signature score）與雙免疫治療組生存獲益顯著改善相關(guān)，高評(píng)分和低評(píng)分人群接受雙免疫治療的中位OS分別為21.8和16.8個(gè)月（HR=0.57）；但在化療組并未觀察到這種相關(guān)性（HR=1.14），提示基因炎癥標(biāo)簽評(píng)分可能成為雙免疫聯(lián)合治療潛在的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物[31]。

此外，臨床前研究提示，雙免疫聯(lián)合治療的生存獲益與腫瘤內(nèi)部的CD8+T細(xì)胞或腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocyte, TIL）的浸潤(rùn)程度相關(guān)[6]。在三陰性乳腺癌、黑色素瘤和滑膜肉瘤中，CD8+T細(xì)胞密度與TIL浸潤(rùn)程度高度相關(guān)，并可預(yù)測(cè)患者的病理學(xué)完全緩解率，因此，CD8+T細(xì)胞密度/TIL或可成為未來(lái)的生物標(biāo)志物探索方向之一。

4 新興雙免疫聯(lián)合方案的探索

4.1 PD-1/PD-L1抑制劑+TIGIT抑制劑 研究顯示新興免疫檢查點(diǎn)TIGIT參與CD8+T細(xì)胞[32]和自然殺傷（natural kill,NK）細(xì)胞[33]的耗竭，因此，聯(lián)合抑制TIGIT可能使更多的CD8+T細(xì)胞被激活，并增強(qiáng)NK細(xì)胞的腫瘤殺傷能力，無(wú)論是在炎癥型腫瘤（inflamed tumor，或稱(chēng)熱腫瘤）或沙漠型腫瘤（immune desert，或稱(chēng)冷腫瘤）中，都可能增強(qiáng)PD-1/PD-L1抑制劑的療效[33]。CITYSCAPE研究應(yīng)用TIGIT抑制劑Tiragolumab聯(lián)合PD-L1抑制劑阿替利珠單抗治療PD-L1陽(yáng)性NSCLC患者，針對(duì)PD-L1 TPS≥50%患者亞組的探索性分析顯示[34]，Tiragolumab+阿替利珠單抗組與安慰劑+阿替利珠單抗組的ORR分別為66%和24%，PFS分別為未到達(dá)和4.11個(gè)月（HR=0.30），聯(lián)合治療獲益明顯。在小細(xì)胞肺癌患者中開(kāi)展的CITYSCAPE-02研究（Tiragolumab+阿替利珠單抗）亦在進(jìn)行之中。

4.2 PD-1/PD-L1抑制劑+白介素1β（interleukin-1β, IL-1β）抑制劑 臨床前小鼠模型研究[35]提示IL-1β與免疫抑制微環(huán)境相關(guān)，IL-1β缺陷小鼠的抗腫瘤免疫力增強(qiáng)，包括激活CD8+淋巴細(xì)胞表達(dá)IFN-γ、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α, TNF-α）和顆粒酶B，并可觀察到該類(lèi)活性CD8+淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腫瘤從而誘導(dǎo)腫瘤退縮。臨床前研究[35]證據(jù)顯示IL-1β抑制劑與PD-L1抑制劑可起到協(xié)同作用，較單用兩藥時(shí)均更為顯著抑制腫瘤進(jìn)展（P<0.05）。但近期，IL-1β抑制劑Canakinumab聯(lián)合帕博利珠單抗加鉑類(lèi)雙藥化療一線治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的III期臨床研究CANOPY-1被宣告未達(dá)到改善OS和PFS的主要終點(diǎn)[36]。Canakinumab對(duì)比安慰劑術(shù)后輔助治療II期-IIIb期NSCLC的III期研究CANOPY-A正在進(jìn)行之中。

4.3 PD-1/PD-L1抑制劑+LAG-3抑制劑 LAG-3（lymphocyteactivation-gene-3 protein）是一種由LAG-3基因編碼的免疫球蛋白，主要表達(dá)在活化的T細(xì)胞、NK細(xì)胞和漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞的免疫檢查點(diǎn)分子，其主要配體為組織相容性復(fù)合體II（major histocompatibility complex II, MHC-II），以與CTLA-4和PD-1相似的方式負(fù)性調(diào)節(jié)T細(xì)胞的增殖和活化，并使CD8+T細(xì)胞維持耐受狀態(tài)[37]。臨床前研究提示，單獨(dú)或與PD-1抗體聯(lián)合抑制LAG-3分子均可使T細(xì)胞重新恢復(fù)細(xì)胞毒性，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)[37,38]。Relatlimab是一種抗LAG-3的單克隆抗體。一項(xiàng)評(píng)估Relatlimab聯(lián)合Nivolumab對(duì)比Nivolumab單藥一線治療黑色素瘤的隨機(jī)、雙盲、II期/III期研究CA224-047證實(shí)抗LAG-3和PD-1聯(lián)合能為晚期黑素瘤患者帶來(lái)顯著臨床獲益，意向治療（intent to treat, Iヰ）人群雙免疫聯(lián)合組和Nivolumab單藥組中位PFS分別為10.12個(gè)月和4.63個(gè)月（HR=0.75,P=0.005,5）[39]?？筁AG-3和PD-1聯(lián)合治療NSCLC的相關(guān)研究目前正在進(jìn)行。

4.4 PD-1/PD-L1抑制劑+SEMA4D抑制劑 SEMA4D與受體叢狀蛋白B1和CD72結(jié)合，通過(guò)多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，在神經(jīng)系統(tǒng)的軸突導(dǎo)向、免疫系統(tǒng)中T/B細(xì)胞的活化和免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。在臨床前腫瘤微環(huán)境中，炎性細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞表達(dá)SEMA4D調(diào)節(jié)髓細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)、空間分布和活性，并可能形成屏障阻礙免疫細(xì)胞浸潤(rùn)腫瘤組織，從而形成免疫排除型（immune-excluded，或稱(chēng)非浸潤(rùn)型）腫瘤微環(huán)境[40]。在動(dòng)物模型研究中，用抗體阻斷SEMA4D可延緩腫瘤生長(zhǎng)，并促進(jìn)持久的腫瘤排斥反應(yīng)[41]。

CLASSICAL-Lung研究旨在評(píng)估SEMA4D抑制劑Pepinemab與PD-L1抑制劑Avelumab治療晚期NSCLC的安全性、耐受性和療效（n=62）[42]。初步結(jié)果顯示，對(duì)于既往未接受過(guò)免疫治療的患者，Pepinemab+Avelumab聯(lián)合治療的疾病控制率（部分緩解+疾病穩(wěn)定患者）達(dá)到81%，其中5/21例達(dá)到部分緩解，12/21例達(dá)到疾病穩(wěn)定。對(duì)于PD-L1表達(dá)陰性和弱陽(yáng)性患者聯(lián)合方案也顯示出療效。此外，對(duì)于既往免疫治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者，該聯(lián)合方案的疾病控制率也達(dá)到59%，其中2/29例達(dá)到部分緩解，15/29例達(dá)到疾病穩(wěn)定。對(duì)患者的動(dòng)態(tài)追蹤活檢標(biāo)本分析顯示，SEMA4D抑制劑可改變免疫微環(huán)境的免疫平衡，增加T細(xì)胞滲透性和抗腫瘤活性，對(duì)聯(lián)合方案有治療反應(yīng)的患者腫瘤樣本中均可以發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞浸潤(rùn)增加和腫瘤細(xì)胞的減少[42]。

5 總結(jié)

免疫治療的出現(xiàn)已改變包括NSCLC在內(nèi)的多種惡性腫瘤的治療格局，盡管患者生存獲益不斷改善，但研究者仍未停止探索腳步。雙免疫聯(lián)合治療進(jìn)一步拓展了晚期NSCLC患者的治療選擇，基于其對(duì)免疫系統(tǒng)的雙重調(diào)節(jié)/多通路阻滯作用，不僅可能使更多單藥預(yù)期覆蓋范圍外（如PD-L1陰性）的患者獲益，更可能通過(guò)長(zhǎng)期調(diào)控并使腫瘤試圖破壞的免疫系統(tǒng)維持正?；╪ormalization）[43]，從而使患者得到持久的治療反應(yīng)。同時(shí)，作為一種新興治療方案，雙免疫聯(lián)合治療可能推動(dòng)新興生物標(biāo)志物的探索，以尋找到更為精確的最佳獲益人群。聯(lián)合治療的長(zhǎng)期臨床管理（包括劑量探索與不良反應(yīng)管理等）亦需在臨床實(shí)踐中不斷調(diào)整，并聯(lián)合各學(xué)科協(xié)助形成標(biāo)準(zhǔn)化流程。此外，有關(guān)各種聯(lián)合方案的開(kāi)拓，包括新興藥物的加入和現(xiàn)有藥物的新型聯(lián)合，也將是未來(lái)的重要研究方向。

致謝

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