李新婷，姚 瑤，鄧家玉，姚 磊，鄧澤潤，鄭嶸炅，魯曉擘

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染性疾病中心，烏魯木齊 830054）

肝衰竭是由于肝細胞大片壞死導致的凝血功能障礙，目前肝移植是治療肝衰竭的唯一有效方法，但肝源短缺、患者經(jīng)濟承受能力等原因使其在臨床應(yīng)用受阻，非生物型人工肝已成為肝移植研究的熱點，其治療模式較多，主要包括雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合半量血漿置換、單純血漿置換、血液透析、白蛋白透析等模式[1]。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合半量血漿置換（DPMAS+PE）治療后患者總膽紅素、白蛋白、國際標準化比值水平較單用PE治療明顯下降，血漿用量減少，同時可降低輸血感染風險及血漿過敏等不良反應(yīng)[2]。DPMAS 聯(lián)合半量PE 治療的患者中，凝血水平、膽紅素、膽汁酸及炎癥因子水平下降[3-4]，同時能夠補充大量白蛋白及凝血因子等機體較缺乏的物質(zhì)，改善DPMAS對凝血功能及白蛋白的影響，安全性高[5-7]。DPMAS 聯(lián)合半量PE 還可用于重癥肝炎患者的治療，能夠改善患者肝功能水平，降低乙肝病毒DNA 水平[8]。本研究分析DPMAS+PE 對肝衰竭患者治療的短期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月1 日-12 月31 日在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染中心治療的128 例肝衰竭患者為研究對象，根據(jù)治療方式不同以接受內(nèi)科綜合治療的60 例患者為對照組，其中男性28例，女性32 例，平均年齡（50.69±15.80）歲；接受雙重血漿分子吸附聯(lián)合半量血漿置換（DPMAS+PE）治療的68例患者為試驗組，其中男性47例，女性21例，平均年齡為（50.39±12.47）歲。以上治療方案患者及家屬均知情并同意，本研究通過新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準[9]納入標準：患者符合2018年版的《肝衰竭診治指南》診斷標準。排除標準：（1）活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血的患者；（2）對血制品或藥物過敏者；（3）血流不穩(wěn)定者；（4）心腦血管意外所致梗死非穩(wěn)定期的患者；（5）血管外溶血者；（6）妊娠期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組治療方法 患者臥床休息，合理膳食，靜脈給予保肝治療（甘草酸二銨150 mg 每天1 次或易善復10 mL 每天1 次）治療7 d，需抗病毒治療的患者給予抗病毒治療（恩替卡韋0.5 mg 口服每天1次，富馬酸替諾福韋二吡呋酯膠囊300 mg 口服每天1 次）。

1.3.2 試驗組治療方法 患者在對照組治療的基礎(chǔ)上在持續(xù)空氣消毒的人工肝治療室內(nèi)，給予心電監(jiān)護，使用12F的雙腔穿刺鞘管行股靜脈穿刺建立體外循環(huán)，使用德國貝朗Dia PactCRRT 機進行血漿分子吸附系統(tǒng)與血漿置換，普通肝素鈉抗凝，采用一次性血液灌流器（HA330-Ⅱ健帆生物科技集團有限公司）和一次性膽紅素吸附器(BS30 珠海健帆生物科技股份有限公司) 串聯(lián)行膽紅素吸附，其吸附量為3 600～5 400 mL，治療過程控制血漿流速20～50 mL/min，吸附時間120～180 min;結(jié)束后在置換新鮮冰凍血漿前常規(guī)應(yīng)用氫化可的松及10%葡萄糖酸鈣靜脈注射，預防過敏等不良反應(yīng)，隨后進行血漿置換治療，每次置換血漿量900～1 100 mL，血流速度80～110 mL/min。

1.4 觀察指標分別測定兩組患者治療前以及治療7 d 后的白細胞計數(shù)（WBC）、血紅蛋白（HB）、血小板(PLT)、生化指標包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、總膽紅素（TBIL），直接膽紅素（DBiL）、間接膽紅素（IBiL）、r-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（GT）、凝血功能包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比率（INR）、PT 活動度（PTA%）、血漿纖維蛋白原（FIB）、炎癥指標包括降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等指標。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s) 表示，治療前后符合正態(tài)分布的采用配對t檢驗，治療前后不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，采用配對秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血常規(guī)的比較與本組治療前比較，治療后血紅蛋白及血小板水平均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組治療后比較，試驗組治療后白細胞水平升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,見表1。

表1 兩組患者治療前后血常規(guī)比較

2.2 兩組患者治療前后肝功能的比較與本組治療前比較，治療后ALT、AST、TBiL、DBiL、IBiL、GGT 水平均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組治療后比較，試驗組治療后ALB、DBiL、IBiL 水平均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能比較

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子的比較與本組治療前比較，治療后PCT、IL-6、CRP 水平均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組治療后比較，試驗組治療后PCT、IL-6、CRP 水平均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥指標比較

2.4 兩組患者治療前后凝血功能的比較與本組治療前比較，治療后PT、APTT、PTA%、FIB、INR 有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組治療后比較，試驗組PT、APTT、PTA%、FIB、INR 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后凝血功能比較

2.5 兩組患者治療前后不良反應(yīng)的比較68 例患者行DPMAS 聯(lián)合半量PE 治療,67 例患者順利完成治療，1 例在治療過程中出現(xiàn)血壓下降，心率增快，氧飽和度下降等嚴重不良反應(yīng)，最終終止治療。

2.6 兩組患者治療前后預后的比較68 例患者行雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合半量血漿置換治療后出院7 d 內(nèi) 死 亡10 例，14 d 死 亡11 例，28 d 死 亡16例，90 d 死亡16 例，失訪2 例，對照組7 d 內(nèi)死亡6例，14 d 死亡13 例，28 d 死亡15 例，90 d 死亡18 例，失訪1 例，見表5。

表5 兩組患者治療后生存率比較

3 討論

血漿置換能改善肝功能及凝血功能，血漿置換聯(lián)合內(nèi)科治療肝衰竭患者較單純內(nèi)科治療有良好的治療效果，3 個月后病死率下降了10%，提示血漿置聯(lián)合內(nèi)科治療可降低短期病死率，延長生存時間[10]，雖然技術(shù)簡單，但效果明顯，因其需要大量新鮮血漿，而臨床用血緊張，此技術(shù)受到一定限制。而雙重血漿分子吸附系統(tǒng)可以有效地降低膽紅素水平，但對凝血功能的改善不明顯[11]。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)與血漿置換相比，在清除細胞因子方面優(yōu)于血漿置換，同時并發(fā)癥較血漿置換少[12]。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療過程中白蛋白丟失較少，對血常規(guī)、離子水平無明顯影響，其不受血漿限制，不良反應(yīng)少，有效改善肝衰竭患者臨床癥狀[13]。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合血漿置換治療可以減少臨床對新鮮冰凍血漿的用量，同時能彌補雙重血漿分子吸附系統(tǒng)對凝血功能及白蛋白的影響，安全性高[7]。凝血因子的合成功能反映了肝細胞功能狀態(tài)，PTA%<40%為診斷重型肝炎的一個重要指標，有研究[14-16]發(fā)現(xiàn)雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合血漿置換能夠改善患者凝血功能，單純內(nèi)科保守治療對凝血改善不明顯，單純血漿置換治療時使用大量新鮮冰凍血漿，血漿中含有凝血因子以及白蛋白，可補充外源性白蛋白及凝血因子，但需注意使用大量新鮮冰凍血漿時易導致檸檬酸鹽的蓄積，引起代謝性酸中毒，而雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合半量血漿置換使用的血漿量為血漿置換的三分之一到二分之一，可減少代謝性酸中毒的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合半量血漿置換治療后對肝功能改善明顯，可以降低轉(zhuǎn)氨酶及黃疸指標，雙重膽紅素吸附時使用膽紅素吸附柱聯(lián)合血漿分離器，增強了膽紅素吸附作用同時更好的清除炎癥因子，對肝臟功能起到保護作用，為肝臟細胞修復贏得了時間。有研究[17-18]提出血清低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇和甘油三酯的平均值隨肝臟疾病嚴重程度的升高而顯著降低，但本文未進行血脂分析。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合血漿置換組較單純內(nèi)科治療組患者90 天生存率高，提高肝衰竭患者生存率。有研究表示血脂與肝臟疾病嚴重有關(guān)，本文未進行血脂分析研究，后續(xù)可納入血脂相關(guān)指標，進一步研究血脂與肝功能的關(guān)系，同時可設(shè)計為隨機對照試驗，進一步分析相關(guān)因素以及預后影響因素。綜上所述，DPMAS 聯(lián)合PE 治療肝衰竭患者，可以減少血漿用量，改善患者肝功能以及黃疸指標，同時可改善患者凝血功能，對肝衰竭患者生存率有一定的影響。