呂 揚， 周文華， 王 蕾， 葛寶蘭， 孫 紅， 李 凡， 劉穎青， 郭樹彬

急診科承擔24小時醫(yī)療任務，是醫(yī)療機構(gòu)中疾病種類最多見、重癥患者最集中、管理任務最艱巨、搶救任務最繁重的科室。由于其服務對象的特殊性及工作環(huán)境的復雜性，對急診護士的臨床實踐能力及專業(yè)素質(zhì)要求較高[1]。急診護士在臨床中負責實施、處置和搶救配合的急救護理技術(shù)操作，如緊急人工氣道建立、呼吸機管理、快速血管通路開放等，均需要一定程度的技術(shù)要求[2]。護士對于急救護理核心技術(shù)的實踐能力直接決定著搶救是否成功，直接影響危重癥患者生命安全及預后[3]。了解北京地區(qū)急診護士護理技術(shù)臨床實踐能力現(xiàn)狀，為后續(xù)開展急危重癥護理標準化技能培訓、考核及評價工作提供重要循證依據(jù)；同時，開展此次調(diào)研，有利于打破北京地區(qū)急救護理資源發(fā)展不均衡、護士核心能力參差不齊的壁壘，促進北京地區(qū)急診臨床護理實踐規(guī)范化及同質(zhì)化提升，進一步改善急診臨床護理服務水平，保障急危重癥患者安全。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 北京護理學會急診專業(yè)委員于2020年3月開展此次調(diào)研。本研究為橫斷面研究，便利選取北京地區(qū)醫(yī)院急診科護士。納入標準：取得護士執(zhí)業(yè)資格證，調(diào)查時間在急診科從事護理工作；排除標準：臨時輪轉(zhuǎn)護士及進修護士。調(diào)查對象為自愿參加本次調(diào)研工作。

1.2調(diào)查工具

參考中華護理學會急診?？谱o士培訓教材及相關文獻，按照氣道/呼吸管理、循環(huán)/心臟管理、顱腦/神經(jīng)監(jiān)測管理、胃腸/消化道管理、創(chuàng)傷管理、血管通路管理、血液凈化管理及下肢深靜脈血栓預防管理8個模塊，全面梳理急診護理技術(shù)操作項目，邀請北京護理學會急診護理專業(yè)委員會5位專家給予操作項目函詢，征集意見，最終確定了針對急危重癥患者的護理技術(shù)操作共60項。

調(diào)查問卷內(nèi)容共五部分，①一般資料：所在醫(yī)院名稱、等級、年齡、工作年限、學歷、職稱等；②60項急診護理操作技術(shù)開展現(xiàn)狀(已開展/未開展)；③60項護理技術(shù)實踐能力(以“為患者提供優(yōu)質(zhì)的臨床護理服務，促進護理質(zhì)量規(guī)范化程度”為目標，采用護士自評方式，對每項護理技術(shù)實踐能力逐一打分；0分為完全不能獨立操作，100分為完全獨立操作)；④60項急診護理操作技術(shù)，認為應該給予技術(shù)準入的操作項目(多選)；⑤所在科室護理技術(shù)資格準入制度現(xiàn)狀(有/無/不清楚)；護士對護理技術(shù)資格準入制度態(tài)度(是/否)。

1.3資料收集方法 通過問卷星編制電子問卷并生成二維碼，由北京護理學會急診專業(yè)委員會將二維碼下發(fā)至北京地區(qū)各醫(yī)院急診科護士長，由護士長組織護士自行填寫。電子問卷平臺開放期間為2020年3月19日至2020年3月31日。為保證回收率及準確性，所有問題設置邏輯值。共回收問卷1502份，其中無效問卷28份。無效問卷原因包括答案完全相同或明顯邏輯矛盾者。經(jīng)數(shù)據(jù)清洗，最終有效問卷1474份，回收率98.1%。

2 結(jié)果

2.1一般資料 此次調(diào)研覆蓋了北京地區(qū)37家醫(yī)院急診科共1474名護士。

1.2.1 醫(yī)院級別 37家醫(yī)院急診科中19家(51.35%)為三級甲等醫(yī)院，11家(29.73%)為三級醫(yī)院，7家(18.92%)為二級/一級醫(yī)院。28家(75.68%)為綜合醫(yī)院，9家(24.32%)為?？漆t(yī)院(婦產(chǎn)、中醫(yī)、眼科及康復?？频?。

1.2.2 1474名護士情況 男性189人(12.82%)，女性1285人(87.18%)。學歷分布：大專523人(35.48%)，本科925人(62.75%)，碩士12人(0.81%)。職稱分布：護士/護師1169人(79.31%)，主管護師286人(19.4%)，副主任護師19人(1.29%)。職務分布：護士長56人(3.8%)，護理組長113人(7.67%)，教學老師105人(7.12%)。主要工作區(qū)域：分診臺227人(15.4%)，搶救室511人(34.67%)，監(jiān)護室為205人(13.91%)，留觀室245人(16.62%)。護士平均年齡(31.29±6.82)歲，平均工作年限為(10.02±7.39)年。

2.2臨床護理操作技術(shù)開展現(xiàn)狀 60項技術(shù)在37家醫(yī)院平均開展41項，總體開展率為68.7%。其中4項護理技術(shù)(鼻導管吸氧、霧化吸入、心肺復蘇、外周留置針維護技術(shù))開展率為100.0%。開展最少的5項技術(shù)分別為：14家醫(yī)院開展了血漿置換技術(shù)及血液凈化(血漿置換+膽紅素吸附)技術(shù)(開展率37.84%)；12家醫(yī)院開展了主動脈球囊反搏(IABP)技術(shù)(開展率32.43%)；11家醫(yī)院開展了喉罩技術(shù)(開展率29.73%)；骨髓腔穿刺配合和體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)只有10家醫(yī)院開展，開展率為27.03%。此外，進一步比較了不同等級醫(yī)院及不同性質(zhì)醫(yī)院(綜合/專科)開展護理操作技術(shù)區(qū)別。見表1～3。

表1 北京地區(qū)60項急診護理操作技術(shù)項目開展現(xiàn)狀

2.3護士臨床技術(shù)實踐能力現(xiàn)狀 60項護理操作技術(shù)中，護士自評的臨床實踐能力得分最高的5項操作為：鼻導管吸氧、心肺復蘇、霧化吸入、動脈采血及除顫技術(shù)。臨床實踐能力得分最低的5項操作項目為：ECMO、血液凈化(炎性介質(zhì)吸附)、IABP、血液凈化(血漿置換+膽紅素吸附)及環(huán)甲膜穿刺技術(shù)。見表4。

表3 60項急診護理操作技術(shù)在北京地區(qū)不同性質(zhì)醫(yī)院開展現(xiàn)狀[n(%)]

表4 北京地區(qū)60項急診操作技能護士臨床實踐能力得分

2.4技術(shù)資格準入操作項目 護士選擇應予以技術(shù)資格準入的操作項目，選擇頻次最高的10項操作為：環(huán)甲膜穿刺、血液凈化(炎性介質(zhì)吸附)、血漿置換、血液灌流、連續(xù)性床旁血液濾過、血液凈化(血漿置換+膽紅素吸附)、ECMO、IABP、PICC置管及維護、中心靜脈(CVC)置管及維護(見圖1)。

圖1 護士對技術(shù)資格準入操作項目的選擇頻次

2.5護理技術(shù)資格準入制度現(xiàn)狀 見表5。

表5 北京地區(qū)急診科室護理技術(shù)資格準入制度現(xiàn)狀(n=1474)

2.6護理技術(shù)資格準入制度態(tài)度 見表6。

表6 北京地區(qū)急診護士對護理技術(shù)資格準入制度態(tài)度(n=1474)

3 討論

急診護理行為服務的是急危重癥患者，病情復雜多變，生命垂危，具有極高的風險性，涉及到的急危重癥護理技術(shù)眾多，必須具有高度的搶救意識，爭分奪秒采取各種搶救措施，快速、準確、熟練實施各種急救護理技術(shù)，才能保障危重癥患者在最短時間內(nèi)得到有效救治。本次調(diào)研覆蓋了北京地區(qū)37家醫(yī)院急診科1474名護士，針對急危重癥患者常見的60項臨床護理操作技術(shù)進行了大樣本橫斷面調(diào)查。

3.1護理操作技術(shù)開展基于急診硬件條件與專業(yè)特色

60項護理技術(shù)操作項目，平均開展41項。在大型三甲綜合醫(yī)院，技術(shù)開展率在90%以上；在二級及一級基層醫(yī)院、?？漆t(yī)院(如眼科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼醫(yī)院)等，相關技術(shù)的開展率較低，尤其是人工氣道相關護理操作項目、穿刺引流護理配合技術(shù)、血流動力學監(jiān)測技術(shù)，以及CVC、PICC等置入及維護、空腸管路置入、不同模式的血液凈化等技術(shù)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因是由于北京地區(qū)各醫(yī)院等級差異、急診科收治病種、醫(yī)療技術(shù)資源與硬件配備等不同，導致護理技術(shù)的開展現(xiàn)狀有所差異。

37家醫(yī)院100.00%開展的技術(shù)操作項目為：鼻導管吸氧、霧化吸入、心肺復蘇及外周留置針維護技術(shù)(4項護理基本操作項目)。此外，開展技術(shù)較多的專科操作項目為：氣管插管配合、氣道內(nèi)吸痰、除顫及有創(chuàng)機械通氣護理技術(shù)等高級生命支持相關技術(shù)操作。開展較少的項目為：血漿置換、血液凈化(血漿置換+膽紅素吸附)、IABP及ECMO技術(shù)等高級器官支持技術(shù)。由于各種模式的腎臟/肝臟替代治療、IABP、ECMO等技術(shù)都需要更為精細與?？浦委熥o理操作，且隨著國內(nèi)重癥監(jiān)護室亞專科發(fā)展越來越專業(yè)化與精細化，這些?？萍夹g(shù)多在CCU、外科ICU、呼吸ICU等開展，而導致這些技術(shù)操作在急診科開展率較低。

近些年，“大急診”：即“院前救治—院內(nèi)急診—重癥監(jiān)護”一體化管理理念的不斷深入，急診醫(yī)學與重癥醫(yī)學內(nèi)容逐漸重疊，培養(yǎng)集“急救”與“重癥”護理于一身的急危重癥?？谱o士是未來適應現(xiàn)代急救醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢[4]。此外，隨著急救技術(shù)的不斷進步，一些血流動力學監(jiān)測技術(shù)及高級器官支持護理技術(shù)將逐漸在三級醫(yī)院及?？漆t(yī)院開展，因此，做好相關護理技術(shù)操作培訓及專業(yè)護理人才技能貯備，對科室未來穩(wěn)步開展相關技術(shù)具有重要意義。

3.2護士自評的臨床實踐能力較低，需要建立完善的標準技術(shù)培訓體系 急診科是搶救急、危、重患者生命的重要場所，護理技能水平高低直接關系著危重癥患者搶救的成敗。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士自評的臨床實踐能力分值整體較低。60項操作技術(shù)中護士自評實踐能力最高的項目：鼻導管吸氧技術(shù)為86.78分，心肺復蘇技能為85.86分。國內(nèi)有研究[5]對山西省某市279名急診科護士氧療知識進行調(diào)查，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，其技術(shù)水平僅處于中等水平。影響護理技術(shù)臨床實踐能力的因素是多方面的：不同層級和不同工作年限，護士對臨床技術(shù)的實踐能力有所不同。此外，急診科面臨突發(fā)狀況多，環(huán)境復雜多變，尤其是對于低年資護士，書本上固有的、流程化的護理技術(shù)在臨床實踐真實環(huán)境中應用有一定困難[6]。急救護理技術(shù)應用性強，其熟練程度和時效性決定了救治的成敗。只有通過情景模擬、工作坊等各種多元化形式，加強培訓、反復演練，強化技能，不斷提高護士的臨床實踐能力，才能使搶救技術(shù)更熟練、更規(guī)范、更安全。此外，研究也提示，管理者應該建立完善的護理技術(shù)標準體系，以更好地促進臨床技術(shù)規(guī)范，以標準促進護士實踐行為，更進一步提升北京地區(qū)同等級別醫(yī)院的護理技術(shù)同質(zhì)化水平。

3.3依據(jù)操作難度及風險予以護理技術(shù)分層，建立技術(shù)資格準入管理體系

有研究[6]指出，目前我國大部分臨床護理均為“平臺式”粗獷管理，不同年資護士從事護理技術(shù)操作項目類似，出現(xiàn)了技術(shù)職務與工作內(nèi)容脫節(jié)的現(xiàn)狀，造成護士為患者提供的服務水平參差不齊。急診涉及護理操作項目眾多，尤其有創(chuàng)操作，風險大，技術(shù)含量高。

本研究顯示，護士選擇最高頻次的應予以技術(shù)資格準入項目為不同模式的血液凈化、ECMO、IABP、PICC置管及維護、中心靜脈(CVC)置管及維護技術(shù)等有創(chuàng)技術(shù)操作或需要技術(shù)難度較高的項目。提示管理者尤其是對于有創(chuàng)操作、血液濾過、氣管插管、CVC配合等有創(chuàng)操作要建立完善的護理準入制度，以保證臨床護理質(zhì)量與安全。

在國外，已有國家層面的急診科護士實踐能力及實踐范圍的界定，制定了不同層級護士的能力標準與執(zhí)業(yè)范圍，護士只從事相應能級的工作，在一定程度上確?；颊叩玫綔蚀_、安全、優(yōu)質(zhì)的護理服務[6]。如美國急診護士必須在注冊護士基礎上經(jīng)過6個月急危重癥實踐訓練，獲得CCRN(Critical Care Registered Nurse)證書后方可上崗。近些年國內(nèi)專科護士隊伍發(fā)展迅速，已初步形成了護士分層管理體系，而目前層級管理大多是按照護士崗位職責，隨著層級遞增不斷向教學、管理、科研等方向縱深發(fā)展，尚未針對專科護理技術(shù)予以準入及分層管理。

此外，本調(diào)查結(jié)果顯示，護士對建立技術(shù)準入態(tài)度非常積極，與國內(nèi)研究結(jié)果一致[8]。以上結(jié)果提示科室管理者應該全面梳理科室護理操作技能，依據(jù)操作項目難度或風險系數(shù)，所需護士專業(yè)技術(shù)能力等維度，針對不同年資、不同層級護士，規(guī)定各項專業(yè)技術(shù)許可操作的技術(shù)權(quán)限及范圍，建立規(guī)范化的?？谱o理技術(shù)標準體系，以提升護理操作的規(guī)范化程度。

綜上所述，北京地區(qū)醫(yī)院急診科護理核心技術(shù)已普遍開展，但由于醫(yī)院等級、醫(yī)療資源及硬件配置限制，開展護理技術(shù)有所不同。護士自評的臨床實踐能力整體較低。這就提示管理者應針對科室特色，結(jié)合實際情況，全面梳理護理操作技術(shù)，建立完善的護理技術(shù)操作標準體系，以保證護理人員在統(tǒng)一規(guī)范標準下執(zhí)業(yè)，切實提升尤其是同等級別醫(yī)院的護理操作同質(zhì)化水平，保障急危重癥患者臨床質(zhì)量與安全。