彭亞軍，胡淑娟，李旭華，湯 毓，徐 琴，胡 爽

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）指導(dǎo) 何澤云

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）為糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅糖尿病患者生命健康。最新流行病學(xué)研究表明，我國糖尿病的患病率為11.2%［1］。而21.3%的糖尿病患者伴有慢性腎臟病，且DKD 已經(jīng)成為我國慢性腎臟病住院患者的首要病因［2］。糖尿病腎病進(jìn)入臨床蛋白尿期，臨床表現(xiàn)為頑固性水腫伴不同程度的利尿劑抵抗，最后需要血液透析方式超濾體內(nèi)多余水分，避免心腎功能的進(jìn)一步惡化，但患者也有可能進(jìn)入維持性透析。如何治療糖尿病腎病水腫，以減輕心臟負(fù)荷，延緩進(jìn)入透析的時(shí)間，仍然是臨床棘手難題。諸多研究表明中醫(yī)藥治療糖尿病腎病合并水腫具有一定的優(yōu)勢［3-6］。

何澤云系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆名醫(yī)，二級教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)主任委員，從事中醫(yī)臨床工作四十余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，專研于中醫(yī)藥防治慢性腎臟病診療，尤擅長蛋白尿合并水腫的中醫(yī)藥治療，臨床療效突出，聲譽(yù)三湘。何教授提倡“崇經(jīng)典、明自然”，將中醫(yī)經(jīng)典與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)聯(lián)合，宏觀辨證與微觀辨證結(jié)合，運(yùn)用于慢性腎臟病的診療中。筆者師從何教授十余載，現(xiàn)將何教授治療糖尿病腎病性水腫的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 陰虛為本 糖尿病在中醫(yī)學(xué)中屬于“消渴病”范疇，消渴病名首見于《素問·奇病論》，其曰“此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。關(guān)于消渴病病機(jī)早在《素問·脈精微要論》已提出，其曰“陰不足，陽有余為熱中也”，同樣《靈樞·五邪》曰：“陰氣不足，則熱中善饑?！辟谛×衷菏繄F(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)5 930 例糖尿病患者中有10%存在陰虛火旺的舌象，認(rèn)為久病陰傷、虛火內(nèi)灼所致［7-8］。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到后世醫(yī)家均認(rèn)為消渴病的基本病機(jī)為陰虛燥熱，陰虛是病機(jī)的關(guān)鍵，故認(rèn)為陰虛為消渴之本［9］。何教授認(rèn)為糖尿病腎病發(fā)生的根本同在陰虛，“五臟之傷、窮必及腎”，故消渴日久必傷及腎，腎為水臟而主津液，腎傷而生水腫。水腫病加之服用利尿藥，而致水腫不消，陰傷更甚，水聚而腫，水失而缺，缺者產(chǎn)生陰虛的癥狀，其癥可見水腫口渴，渴不多飲，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)等。

1.2 水腫為標(biāo) 糖尿病腎病進(jìn)展到大量蛋白尿期（臨床糖尿病腎臟疾病期）提示尿白蛋白/肌酐比值（UACR）>300 mg/g，尿白蛋白排泄率（UAER）>200 μg/min或>300 mg/24 h。部分可表現(xiàn)為“糖尿病腎臟疾病三聯(lián)征”，即大量蛋白尿、高血壓、水腫［10］。糖尿病腎病在中醫(yī)學(xué)中當(dāng)屬“消渴”之“下消”范疇，國醫(yī)大師呂仁和認(rèn)為當(dāng)為“消渴病腎病”［11］。國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的臨床路徑與診療方案正式將糖尿病腎病命名為消渴病腎病?！端貑枴つ嬲{(diào)論》言“腎者水臟，主津液”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！蹦I主水主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，其一腎為胃之關(guān)，司二便，所以腎對尿液的排出具有主導(dǎo)作用，其二腎為水之根，水的“出入升降”需要依靠腎氣的推動(dòng)?！妒?jì)總錄·消渴統(tǒng)論》云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常。開闔不利，能為水腫。”何教授認(rèn)為，陰虛燥熱為消渴病的根本病機(jī)所在，消渴日久傷及腎臟，變?yōu)槟I消，腎消而水腫難退，反復(fù)使用利尿消腫之劑，水腫不退而陰傷更甚，演變?yōu)殛幪撍[，故水腫為消渴病腎病之標(biāo)。

2 辨證要點(diǎn)及治法用藥

消渴病腎病表現(xiàn)為陰虛水腫，但因滋陰礙氣，氣不行而水不利，若利水太過，又傷其陰，而致難消易復(fù)，病情膠著難愈。更為甚者因利尿劑反復(fù)使用導(dǎo)致利尿劑不同程度抵抗，水飲內(nèi)停甚則上凌心肺，而出現(xiàn)呼吸困難、喘息不能平臥情況，臨床治療需要使用血液超濾的方法減輕容量負(fù)荷。何教授認(rèn)為，消渴病腎病以陰虛為本、水腫為標(biāo)，辨證要點(diǎn)：長期反復(fù)水腫；水腫部位的皮膚黑、硬；舌體瘦，舌質(zhì)暗紅，舌苔花剝、脈象細(xì)或沉。治當(dāng)標(biāo)本兼治，予以滋陰利水。《傷寒論》第223條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！焙谓淌谶x用仲景針對陰虛水熱互結(jié)病機(jī)的豬苓湯進(jìn)行加減治療本病。方中豬苓為君，利水不傷陰，為方中五藥中利水之力“性之最利者”，故冠之以為方名。茯苓，味甘平，以崇脾土而制水；澤瀉，味甘寒，《本草衍義》載“其功尤長于行水”，二者共為臣藥以助豬苓利水。阿膠，味甘平，《長沙藥解》言“豬苓湯之利水，有阿膠清風(fēng)木也”，取其質(zhì)膏養(yǎng)陰而滋燥。而滑石，味甘寒，寒以去消渴之熱，甘以利消渴之水，佐以二苓之滲瀉。何教授承此經(jīng)方之要，并識(shí)人之證候各異，臨證靈活加減用藥：消渴日久，久病入絡(luò)，可加川芎、鬼見羽等活血化瘀藥；水腫尤甚皮硬者，加大腹皮、冬瓜皮等，取其善行皮間水氣之功。同時(shí)重視食療利水，組方鯽魚冬瓜皮湯以養(yǎng)陰健脾利水。鯽魚冬瓜皮湯材料：去頭去尾鯽魚肉約150 g，帶皮冬瓜150 g，水600 ml。制作方法：先將鯽魚去鱗，剖去腸臟，大火燒開，與帶皮冬瓜小火熬180 min，熬出湯汁約300 ml。食魚肉及湯汁，每日2 次，每次100～150 ml。早晚餐時(shí)食用。明代繆希雍《本草經(jīng)疏》云：“鯽魚察土氣以生，故其味甘，其氣溫，無毒，是以能入胃，治胃弱不下食?！保?2］何教授認(rèn)為脾胃屬土，位于中焦，胃納脾運(yùn)，滋養(yǎng)五臟，為后天之本，腎居下焦，主水藏精，為先天之本，所以取其健脾養(yǎng)胃之效滋養(yǎng)先天之腎精，同時(shí)可以提高血漿白蛋白水平［13-14］。伍以冬瓜皮增清熱利水消腫之效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，68 歲，2021年4月29日初診。主訴：血糖升高20年，反復(fù)雙下肢浮腫半年。病史：患者20年前因口干、多飲、多尿就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血糖升高（25 mmol/L），被診斷為2 型糖尿病，口服格列齊特緩釋片及二甲雙胍片控制血糖，平時(shí)未規(guī)律監(jiān)測血糖情況。2020年改用門冬胰島素30 注射液控制血糖，空腹血糖維持8～12 mmol/L，餐后未監(jiān)測。近半年來出現(xiàn)雙下肢浮腫，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿蛋白（+++），被診斷為糖尿病腎病，降血糖加用達(dá)格列凈，每次10 mg，每天1次，間斷服用呋塞米片等利尿劑，水腫反復(fù)發(fā)作且進(jìn)行性加重。患者既往有冠心病及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)病史，有高血壓病史，現(xiàn)服用厄貝沙坦（150 mg，1 次/天）?，F(xiàn)癥見：雙下肢、顏面部及眼瞼浮腫，體重較前增加5 kg，現(xiàn)體重65 kg，雙下肢麻木、沉重感，胸悶氣促，活動(dòng)后尤甚，夜間可平臥，尿少，日尿量約400 ml，口干欲飲，大便干。舌暗紅少苔，脈沉細(xì)。血壓145/90 mmHg，尿常規(guī)：尿蛋白（+++）。尿蛋白定量5 120.44 mg/24 h。血紅蛋白92 g/L，糖化血紅蛋白比值4.1%。肝功能：白蛋白26.16 g/L。腎功能：血肌酐103.3 μmol/L，尿素9.1 mmol/L，尿酸428.6 μmol/L。N-端腦鈉肽前體3 504 pg/ml。心電圖：竇性心律，T波改變。心臟彩超：左心擴(kuò)大，室間隔增厚，二尖瓣、三尖瓣反流，心包積液（前心包6 mm，后心包4 mm），左心室射血分?jǐn)?shù)及左心室縮短分?jǐn)?shù)值正常。西醫(yī)診斷：糖尿病腎?、羝?；2 型糖尿?。还谛牟?；高血壓病3級（高危）。中醫(yī)診斷：消渴病腎病，陰虛水腫證。治以滋陰利水消腫為法，方用豬苓湯加減：豬苓15 g，茯苓20 g，澤瀉5 g，阿膠10 g（烊化），大腹皮30 g，桑白皮10 g，葶藶子10 g，枇杷葉10 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 ml，早晚分服。佐用鯽魚冬瓜皮湯食療利水，囑患者限水低鹽飲食。

2021年5月6日二診：患者雙下肢浮腫較前稍有消退，體重63.5 kg，日尿量約800 ml，口干欲飲，納差，胸悶乏力，大便干結(jié)，舌干紅少津，脈沉細(xì)。首方加白術(shù)15 g、火麻仁20 g，大腹皮改40 g。7 劑，服法同前。繼續(xù)用鯽魚冬瓜皮湯食療利水，囑患者限水低鹽飲食。

2021年5月13日三診：患者雙下肢浮腫基本消退，體重60 kg，日尿量約1 200 ml，大便每日1次，納食好轉(zhuǎn)，仍感乏力，胸悶較前好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。尿常規(guī)：尿蛋白（++）。尿蛋白定量4 560.35 mg/24 h。血紅蛋白94 g/L。肝功能：白蛋白32.82 g/L。腎功能：血肌酐95.2 μmol/L，尿素8.6 mmol/L，尿酸430.85 μmol/L。繼續(xù)以鯽魚冬瓜皮湯食療，囑患者限水少鹽，嚴(yán)格控制血糖血壓。隨訪3個(gè)月患者水腫未發(fā)作。

按：患者因消渴并發(fā)水腫而就診，結(jié)合病史及輔助檢查，中醫(yī)診斷為消渴病腎病。患者首診癥見浮腫尿少、肢麻沉重、胸悶氣促、口干欲飲，舌暗紅少苔，脈沉而細(xì)。消渴病陰虛為其本，消渴日久并生水腫，腎病水腫為其標(biāo)，故四診合參，證當(dāng)辨為陰虛水腫且有水邪凌心之勢，治以養(yǎng)陰利水消腫為法，方用豬苓湯加減。方中豬苓具有淡滲利水而不傷陰的功效；澤瀉能行水而上，使陰津上滋，利水同時(shí)，又補(bǔ)陰不足；茯苓健脾崇土而利水消腫。加用大腹皮及桑白皮，如費(fèi)伯雄《醫(yī)方論》“水邪客于皮膚而設(shè)……利小便也”?；颊哂兴栊姆沃畡?，加用葶藶子及枇杷葉瀉肺平喘，且枇杷葉具有止渴之效。阿膠為血肉有情之品，味厚而甘，補(bǔ)血滋陰以防利尿傷陰。佐用鯽魚冬瓜皮湯食療補(bǔ)充蛋白且利水消腫。二診患者納差、便秘，加用白術(shù)健脾運(yùn)濕，火麻仁潤燥通便，同時(shí)增加大腹皮劑量增其利水之效。三診時(shí)患者水腫消退，尿量增加，繼續(xù)以鯽魚冬瓜皮湯食療以固其效。

4 小 結(jié)

目前糖尿病腎病的治療仍然以控制血糖、血壓、血脂為基礎(chǔ)，同時(shí)使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑等藥物［15］。但是并不能有效控制糖尿病腎病的進(jìn)展，特別是糖尿病腎病進(jìn)入臨床蛋白尿期，表現(xiàn)出低蛋白血癥、大量蛋白尿及反復(fù)頑固性水腫，最終提前采用腎臟替代的方法。而DKD具有多因素發(fā)病機(jī)理的特點(diǎn)，決定了治療應(yīng)考慮多個(gè)靶點(diǎn)，含有不同成分的中藥具有獨(dú)特的優(yōu)勢，具有治療DKD 的協(xié)同效應(yīng)［16］。何教授認(rèn)為從“陰虛為本、水腫為標(biāo)”論治糖尿病腎病合并頑固性水腫，采用藥食相結(jié)合的方法，可在一定程度上緩解水腫、提高血漿蛋白及改善利尿劑抵抗現(xiàn)象，雖然不能可逆性緩解糖尿病腎病，但可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，避免過早實(shí)施腎臟替代治療。