李 潔，梁韡斌，朱云中，黃艷君，宋艷寧

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是一種臨床上常見(jiàn)且致殘率和致死率均高的全球性重要疾病，顱內(nèi)血腫清除術(shù)可清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫從而挽救生命，降低致殘率［1］。腦出血早期行氣管切開(kāi)可以使患者保持呼吸通暢，一定程度上緩解患者腦部缺血缺氧的情況，減少腦水腫和繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，有利于腦神經(jīng)功能的恢復(fù)［2］。腦出血患者常伴有意識(shí)障礙，術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，咳嗽反射功能減弱，呼吸道分泌物容易在氣道內(nèi)積聚，痰液難以排出，且氣管切開(kāi)后呼吸道處于暴露狀態(tài)，增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，容易導(dǎo)致病情加重［3］。因此，給予針對(duì)性的肺康復(fù)護(hù)理具有至關(guān)重要的作用［4］。當(dāng)前，中藥穴位貼敷用于肺康復(fù)護(hù)理越來(lái)越受關(guān)注。前期研究顯示，腦出血行氣管切開(kāi)患者予中藥黛芩化痰丸研末鼻飼，可促進(jìn)排痰，減少吸痰造成的氣道出血和肺部感染［5］。本研究采用中藥穴位貼敷聯(lián)合人工叩背排痰法對(duì)腦出血術(shù)后氣管切開(kāi)患者進(jìn)行肺康復(fù)護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年5月本院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室收治并行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后行氣管切開(kāi)的腦出血患者72例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組和對(duì)照組各36 例。觀察組男23 例，女13例；年齡41～77（52.36±6.35）歲；出血部位：基底節(jié)腦出血15 例，丘腦出血4 例，硬膜外血腫6 例，硬膜下血腫11 例；格拉斯昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）：7 分4 例，8 分5 例，9 分6 例，10 分4 例，11 分5 例，12 分5 例，13 分4 例，14 分3 例。對(duì)照組男25 例，女11 例；年齡42～76（53.12±6.55）歲；出血部位：基底節(jié)腦出血13 例，丘腦出血6 例，硬膜外血腫7 例，硬膜下血腫10例；GCS 評(píng)分：7 分2 例，8 分3 例，9 分8 例，10 分5 例，11 分4 例，12 分6 例，13 分4 例，14 分4 例。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 有明確腦出血史；中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中的中風(fēng)痰熱腑實(shí)證或痰火閉竅證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；GCS評(píng)分7～14分，且均行顱內(nèi)血腫清除術(shù)；術(shù)后首次氣管切開(kāi)；病情穩(wěn)定；年齡18～80歲；患者家屬知情本研究并簽署同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦出血量大于50 ml；有未控制的顱內(nèi)高壓；近兩周內(nèi)有肺部感染等感染病史；既往有哮喘、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等慢性肺部疾病患者；術(shù)前已行氣管切開(kāi)的患者；對(duì)本研究所含藥物過(guò)敏或治療局部皮膚潰破患者；已參加其他試驗(yàn)者，醫(yī)囑禁忌者。

1.4 方法 觀察及記錄患者病情變化，兩組均針對(duì)患者病情予西醫(yī)綜合治療。對(duì)照組予人叩背排痰法護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥穴位貼敷護(hù)理。

1.4.1 對(duì)照組 即令患者呈側(cè)臥體位，護(hù)理人員并攏五指，令五指與掌心之間呈120°屈曲狀態(tài)，雙手通過(guò)腕關(guān)節(jié)力量于患者后背部實(shí)施頻率適當(dāng)?shù)倪祿?。該操作以指腹與大小魚(yú)際為著落部位，肺底部為起始點(diǎn)，沿著自外而內(nèi)，自下而上順序，以中等力度叩擊，頻率為每分鐘40～50 次；幫助患者排出痰液，每次每側(cè)5～8 min。若患者咳嗽癥狀不明顯，施術(shù)者可在患者吸氣末端用一手指按壓患者的胸骨與環(huán)狀軟骨下緣交界處以刺激患者咳嗽，從而促進(jìn)患者深部痰液的排出，此動(dòng)作每次可重復(fù)數(shù)下。以上操作每天2次。

1.4.2 觀察組 穴位貼敷藥物應(yīng)用名老中醫(yī)李石清研制的黛芩化痰丸加減方:青黛3 g，玄明粉3 g，橘紅6 g，香附6 g，黃芩9 g，連翹9 g，瓜蔞9 g，川貝母9 g，射干9 g，海浮石9 g，天冬9 g。將上述藥物粉碎成極細(xì)粉末狀，加入適量生姜汁調(diào)成稍粘稠的糊狀，將其做成直徑約為1.5 cm、厚約0.3 cm的圓形藥餅，用壓舌板置于3 L敷貼上，協(xié)助患者側(cè)臥體位，充分暴露背部，將藥餅貼敷于患者，肺俞（雙側(cè)）、脾俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、膻中、天突穴上，每次貼敷時(shí)間為4 h，每天1次。

1.5 觀察指標(biāo) ①機(jī)械通氣時(shí)間?；颊咝g(shù)后返回神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室開(kāi)始使用呼吸機(jī)至成功撤除呼吸機(jī)的天數(shù)。撤除呼吸機(jī)的指征：自主呼吸試驗(yàn)成功，撤機(jī)48 h 內(nèi)存活，導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因已好轉(zhuǎn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?；颊吣軌蚰褪艹烦鰴C(jī)械通氣，且撤機(jī)后48 h內(nèi)無(wú)需輔助通氣則為成功撤除呼吸機(jī)［7］。②留置氣管套管成功拔管時(shí)間?；颊唛_(kāi)始留置氣管套管至成功拔管的天數(shù)。氣管切開(kāi)拔管指征：吸入氧濃度<30%時(shí)，血?dú)夥治稣?；有一定咳嗽力量，即在堵管下能?jīng)口自行咳出痰液；咽反射部分恢復(fù)，進(jìn)食爽滑濃稠食物無(wú)明顯誤吸；肺部感染控制，痰量減少，復(fù)查胸片無(wú)明顯肺內(nèi)炎癥表現(xiàn)；喉鏡和氣道CT 三維重建檢查提示無(wú)喉頭水腫，套管遠(yuǎn)端無(wú)肉芽和疤痕增生導(dǎo)致的明顯氣道狹窄［8］。③動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）值。采用全自動(dòng)動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組患者護(hù)理前后的PaO2、PaCO2值。④肺部感染發(fā)生率：依據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果判斷患者有無(wú)發(fā)生肺部感染，如發(fā)熱、咳嗽咳痰等呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)肺部啰音，血常規(guī)、降鈣素原、胸部影像學(xué)檢查結(jié)果提示肺部感染等。統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生肺部感染的例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“n（%）”表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、留置氣管套管成功拔管時(shí)間比較 兩組均無(wú)病例脫落。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、留置氣管套管成功拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間與留置氣管套管成功拔管時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間與留置氣管套管成功拔管時(shí)間比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

留置氣管套管成功拔管時(shí)間14.87±1.17①21.99±1.22組 別觀察組對(duì)照組n 36 36機(jī)械通氣時(shí)間5.68±0.36①7.54±0.64

2.2 兩組護(hù)理前后PaO2、PaCO2值比較 護(hù)理前兩組PaO2、PaCO2值比較無(wú)顯著差異（P>0.05）；護(hù)理后兩組PaO2、PaCO2值均較護(hù)理前有所改善（P<0.05）；且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后PaO2、PaCO2值比較（mmHg，±s）

表2 兩組護(hù)理前后PaO2、PaCO2值比較（mmHg，±s）

注:與同組護(hù)理前比較，①P<0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，②P<0.05

組 別n PaO2 PaCO2護(hù)理后44.54±3.40①②58.89±4.58①36 36觀察組對(duì)照組護(hù)理前49.28±2.72 49.25±2.79護(hù)理后92.32±1.24①②82.29±1.22①護(hù)理前69.34±6.72 69.75±6.92

2.3 兩組肺部感染發(fā)生率比較 本研究過(guò)程中，觀察組及對(duì)照組患者均未見(jiàn)肺部感染發(fā)生。

3 討 論

腦出血行顱內(nèi)血腫清除術(shù)的患者，盡早實(shí)施氣管切開(kāi)可緩解腦組織缺氧缺血情況，避免因腦組織缺血、缺氧，呼吸道分泌物和體內(nèi)潴留的二氧化碳含量急劇增加而增加治療難度［9］。人工叩背排痰法通過(guò)叩擊患者背部產(chǎn)生氣流振動(dòng)使咳嗽幅度增大，肺泡和支氣管內(nèi)的痰液更易于脫落至氣管腔內(nèi)，從而隨咳嗽而排出。但人工叩背排痰法具有一定的局限性，手法叩擊作用僅局限于肺部的表層，對(duì)深部小支氣管至肺泡產(chǎn)生的分泌物排出的效果欠佳［10］。

黛芩化痰丸由江蘇省名老中醫(yī)李石清據(jù)中醫(yī)學(xué)理論結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)研制而成，藥物由青黛、黃芩、橘紅、連翹、瓜蔞、川貝母、射干、海浮石、玄明粉、天冬、香附等組成，具有清熱化痰、清肝潤(rùn)肺之效［11］。方中黃芩善清肺火和上焦實(shí)熱，是一味主治肺火、痰熱的要藥；橘紅理氣寬中化痰；連翹微寒、入肺經(jīng)，具有清熱解毒散結(jié)之效；瓜蔞微苦、甘、寒，入肺經(jīng)，可清熱滌痰，寬胸散結(jié)潤(rùn)燥，用于治療肺熱咳嗽，痰濁黃稠；川貝母味甘性微寒，有清熱化痰之效，又兼潤(rùn)肺之功，主治肺熱燥咳、肺癰等；射干歸肺經(jīng)，清熱解毒、消毒利咽，主治痰涎壅盛、痰火郁結(jié)。上幾味共為君藥，共奏清熱化痰之效。海浮石性咸寒、入肺經(jīng)，有清肺化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之效，善于消老痰、頑疾積塊；玄明粉性大寒、味咸苦，能清熱、軟堅(jiān)，主治痰熱互結(jié)日久、停痰聚集之證。海浮石與玄明粉共為臣藥，可清熱、軟堅(jiān)、搜剔老痰、頑痰。痰熱郁肺，易耗傷肺陰，佐以甘、苦、寒且入肺經(jīng)之天冬以養(yǎng)陰潤(rùn)燥、清熱生津。氣機(jī)不暢則津液不化，津液不化則易生痰，故治痰需治氣，氣順則一身之津液而順。又佐以香附理氣解郁，氣暢則痰消。青黛入肝經(jīng)，清肝解郁，消肝肺之熱，防木火刑金。全方以清化為主兼以潤(rùn)養(yǎng)之品，清化與潤(rùn)養(yǎng)并舉；治肺為主，佐以消肝，肝肺同治，重視調(diào)氣；諸藥配伍，清潤(rùn)相合，既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞，又無(wú)啟門驅(qū)賊之勢(shì)，清熱之力強(qiáng)，化痰之力頗宏，使肺氣寧，則咳痰自平。

本研究辨證取穴中，肺俞穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，是肺臟經(jīng)氣輸注之處，具有補(bǔ)虛清熱、調(diào)補(bǔ)肺氣的功效，可用于治療呼吸系統(tǒng)疾病，如：喘咳、痰盛、胸脅支滿、哮證等。有研究表明，針刺肺俞穴可以有效改善肺功能［12］。脾俞穴具有健脾和胃，利濕升清的功效，臨床多用于消化系統(tǒng)等疾病，且“脾為生痰之源”，中藥貼敷于脾俞穴可發(fā)揮健脾化痰之功。腎俞穴有補(bǔ)腎助陽(yáng)、納氣利水之效。腎為先天之本，脾為后天之源，脾俞穴與腎俞穴配伍，先后天同治，可補(bǔ)益脾腎，增強(qiáng)化痰之功。膻中穴為宗氣匯聚之地，宗氣走息道以司呼吸，故膻中穴可用于治療肺系疾病，增強(qiáng)肺功能。天突穴具有宣肺平喘、寬胸下氣的功效?！鹅`光賦》言“天突宛中治喘痰”，《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》載“天突結(jié)喉兩旁間，能愈痰涎并咳嗽”，以上穴位配伍可起排痰清利及寬胸暢肺的效果［13］。

穴位貼敷通過(guò)一定的制作工藝將藥物做成丸、散或軟膏等劑型貼敷于指定穴位上，通過(guò)對(duì)穴位的良性刺激使藥物持續(xù)作用于機(jī)體，藥物經(jīng)皮吸收后擴(kuò)散進(jìn)入毛細(xì)血管，并轉(zhuǎn)移至全身循環(huán)；或通過(guò)附屬器官，如毛囊、皮脂腺和汗腺等進(jìn)行局部吸收［14］。如此，藥物無(wú)需經(jīng)肝臟“首過(guò)效應(yīng)”，可避免藥物被胃腸道破壞，且對(duì)人體副作用較小［15］。清·徐靈胎曰:“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也?！毖ㄎ毁N敷可使藥物與穴位共同發(fā)揮作用，使療效增強(qiáng)。

中醫(yī)肺康復(fù)療法，核心即為調(diào)“元?dú)狻保缤录{康復(fù)，引氣下行，清氣內(nèi)入，濁氣外泄，實(shí)現(xiàn)吐故納新，促進(jìn)康復(fù)［16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組撤除呼吸機(jī)時(shí)間、留置氣管套管成功拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，護(hù)理后觀察組PaO2、PaCO2值均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明，中藥穴位貼敷聯(lián)合人工叩背排痰法，可以促進(jìn)咳嗽、排痰，有利于提高患者呼吸功能，可有效改善腦出血術(shù)后氣管切開(kāi)患者PaO2、PaCO2值，促進(jìn)肺康復(fù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，有助于盡早撤除呼吸機(jī)及氣管套管成功拔管，減少肺部感染，且安全性高，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。