鐘 毅

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

為了改善危重癥患者的通氣情況，常在早期進(jìn)行氣管切開。但由于多因素的影響，很多危重癥患者在氣管切開后會(huì)出現(xiàn)肺部感染的情況，導(dǎo)致拔管失敗，需要再次進(jìn)行切開處理，對(duì)患者傷害很大，并且會(huì)讓患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的負(fù)性情緒，不利于疾病的治療和康復(fù)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善患者的呼吸功能，預(yù)防肺部感染的發(fā)生［1］。筆者將康復(fù)訓(xùn)練與中醫(yī)護(hù)理相結(jié)合，重視每一位患者的個(gè)性化差異，旨為提升護(hù)理效果，加快患者康復(fù)進(jìn)度?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年11月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU 病房收治的64 例氣管切開留置套管患者當(dāng)做研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70 歲；行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的機(jī)械通氣重癥患者；氣管切開時(shí)間>48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：無自主呼吸者，頸部結(jié)構(gòu)異常者，既往患有肺部感染、哮喘、慢性支氣管炎、肺癌者。64例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各32 例。對(duì)照組男18 例，女14 例，年齡43～75（60.75±4.96）歲；疾病類型：重型腦外傷9例，腦出血7 例，呼吸衰竭12 例，呼吸驟停4 例；氣管切開術(shù)時(shí)間：5～12（8.85±0.91）min。觀察組男17 例，女15例，年齡45～76（61.79±4.26）歲；疾病類型：重型顱腦外傷7 例，腦出血8 例，呼吸衰竭11 例，呼吸驟停6 例；氣管切開術(shù)時(shí)間：5～11（8.86±0.88）min。所有患者具有完整的臨床資料，患者或家屬對(duì)本次研究知情同意，沒有出現(xiàn)研究途中退出或者是轉(zhuǎn)院的情況。兩組基本資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括：①加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)：及時(shí)掌握患者意識(shí)、肢體、血壓、心跳、呼吸等各項(xiàng)生命體征狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告，并采取合理的處理措施。②環(huán)境護(hù)理：保持病房的溫度、濕度相對(duì)穩(wěn)定，定時(shí)進(jìn)行殺菌消毒，嚴(yán)格無菌操作，保持室內(nèi)安靜。③口腔、呼吸道護(hù)理：每天進(jìn)行3 次口腔護(hù)理，當(dāng)患者口腔分泌物過多或異味較大時(shí)，適當(dāng)增加口腔護(hù)理次數(shù)。對(duì)氣道進(jìn)行專業(yè)護(hù)理，霧化吸入保持呼吸道濕潤，及時(shí)觀察傷口并換藥，防止導(dǎo)管阻塞等。④吸痰、排痰護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作，并配合吸氧護(hù)理、霧化吸入護(hù)理，每2個(gè)小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行1次翻身拍背。吸痰、排痰護(hù)理干預(yù)過程中，需要嚴(yán)格遵循無菌原則。⑤體位護(hù)理：以氣墊床墊交替充放氣，定時(shí)協(xié)助患者翻身變換體位，給予患者肢體按摩，以預(yù)防患者長期臥床血液循環(huán)受限導(dǎo)致的壓瘡并發(fā)癥。⑥營養(yǎng)支持：評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，制定營養(yǎng)方案，一般以鼻飼持續(xù)滴注，并結(jié)合患者鼻飼滴注耐受狀況逐漸增加滴注量，鼻飼前抽取胃液以了解患者胃內(nèi)情況，確保患者鼻飼用量、安全性。⑦心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，給予其更多的關(guān)心、陪伴、鼓勵(lì)，講解氣管切開的必要性，由于疫情期間限制家屬探望，護(hù)理人員需向患者傳達(dá)家屬的關(guān)心、慰問、支持，詢問患者不適，滿足患者合理需求。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加康復(fù)訓(xùn)練和中醫(yī)護(hù)理，方法如下：

1.2.2.1 康復(fù)訓(xùn)練 ①咳嗽訓(xùn)練：訓(xùn)練前幫助患者改變體位，確保舒適度。操作人員示范咳嗽和腹肌收縮的方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸。在呼氣的時(shí)候應(yīng)該做2～3 次哈氣的動(dòng)作，從而確保腹肌可以有效收縮，再使用英文字母“K”幫助患者進(jìn)行聲帶和聲門的訓(xùn)練，讓患者將這幾種動(dòng)作有效地結(jié)合?；颊咴谶M(jìn)行吸氣的時(shí)候，需要指導(dǎo)他們進(jìn)行雙重咳嗽。如果是有痰但是沒有力氣咳出的患者，可以刺激患者的氣管，讓他們盡可能在深吸氣之后順利排痰。②呼吸訓(xùn)練：主要分為腹式呼吸、縮唇訓(xùn)練。前者需要患者呈仰臥位，根據(jù)患者的實(shí)際病情在上腹部放置沙袋，指導(dǎo)患者使用鼻子呼吸，盡可能地讓上腹部隆起高度達(dá)到最高，然后縮唇緩慢地將氣呼出，確保腹肌有效收縮。再根據(jù)患者的恢復(fù)情況使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行康復(fù)練習(xí)，每天練習(xí)2 次，每次10 min。而在進(jìn)行縮唇訓(xùn)練的時(shí)候應(yīng)該叮囑患者將嘴緊閉，使用鼻子呼吸。大幅度的吸氣后再將嘴唇轉(zhuǎn)變?yōu)榇悼谏诘男螤盥貙夂舫?，并且讓自己的腹部可以有效地收縮，練習(xí)時(shí)間需控制在5 min 左右，每天練習(xí)2 次。③吞咽功能的訓(xùn)練：囑患者保持坐位或半坐位，操作人員需要對(duì)著臉頰以及咬肌進(jìn)行按摩，然后喂患者一勺水，觀察吞咽的情況。如果出現(xiàn)了嗆咳，需要暫停訓(xùn)練。沒有出現(xiàn)異常可以增加水量，并讓患者將注意力集中在吞咽中。每次真實(shí)吞咽之前可以進(jìn)行幾次沒有實(shí)物的吞咽動(dòng)作，確保能夠順利吞咽，每天為患者訓(xùn)練3 次。④直立床和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：在患者生命體征穩(wěn)定之后可以開始進(jìn)行直立床的訓(xùn)練?；颊哂?xùn)練時(shí)所傾斜的角度隨著恢復(fù)情況逐漸增加，最開始設(shè)置為30°，每一周可以增加5°，最大不能超過10°，每次訓(xùn)練時(shí)間為20 min，每天2次。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要是幫助患者進(jìn)行良肢位的擺放，關(guān)節(jié)受到被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。每次關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)該控制在5 min，每天2次。在患者感受到疲勞的時(shí)候停止訓(xùn)練。

1.2.2.2 中醫(yī)護(hù)理 ①中醫(yī)情志和飲食護(hù)理：情志護(hù)理在中醫(yī)護(hù)理中十分重要，是確保護(hù)理工作能夠順利進(jìn)行的保障。觀察患者所出現(xiàn)的不良情緒，及時(shí)找出原因并且使用合理的方式鼓勵(lì)和安慰患者。同時(shí)還需要家屬多支持患者，讓他們提升治療信心，保持積極樂觀的態(tài)度面對(duì)護(hù)理和治療。飲食方面需要根據(jù)中醫(yī)辨證理論進(jìn)行指導(dǎo)：風(fēng)痰入絡(luò)的患者可以選擇山藥和白蘿卜；陰虛風(fēng)動(dòng)的患者可以選擇紅棗以及瘦肉等益氣補(bǔ)血的食物；對(duì)于風(fēng)陽上擾的患者，可以適當(dāng)?shù)仫嬘镁栈ú?，多食用青菜等帶有涼性的食物。②按摩：取合谷、曲池和?nèi)關(guān)等穴位，按摩的時(shí)候最開始力度應(yīng)該輕柔，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加力度。每個(gè)穴位按摩時(shí)間為2 min，并完成肌肉放松的按摩，每天1次。③推拿：選擇開天門和運(yùn)太陽等，每次推拿次數(shù)為40 次，風(fēng)池穴推拿15 次。每天進(jìn)行捏脊和輕揉腹部，捏脊次數(shù)為5次，輕柔腹部的時(shí)間為5 min，每天1次。④艾灸：選擇患者的足三里、膻中、大椎穴，點(diǎn)燃艾條后在距離穴位3 cm 的高度進(jìn)行溫和灸，灸至局部皮膚微紅發(fā)熱為度。每個(gè)穴位艾灸的時(shí)間為3 min，每天1次。詢問患者的感受，是否出現(xiàn)溫度過高的情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和對(duì)比兩組患者護(hù)理前后肺部感染發(fā)生情況、中醫(yī)癥狀評(píng)分、拔管成功情況、生活質(zhì)量總得分和焦慮評(píng)分。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［2］擬定，見表1。

表1 中醫(yī)癥狀評(píng)分表

1.4.2 生活質(zhì)量評(píng)估 采用SF-12 量表（short form 12 health survey，SF-12）對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，該量表包括生理功能（PF）、生理功能對(duì)角色影響（RP）、疼痛（BP）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情緒對(duì)角色的影響（RE）、心理健康（MH）和健康總評(píng)（GH）8個(gè)部分，共12 個(gè)條目，其中第1、8、9、10 條目為反向計(jì)分，Cron?bach’s α 系數(shù)為0.879［3］。先分別計(jì)算各部分原始得分，再計(jì)算患者的生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域分?jǐn)?shù)，最后參照標(biāo)準(zhǔn)算法轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化得分。SF-12 量表評(píng)分越高，表示生活質(zhì)量越好［4］。

1.4.3 焦慮評(píng)分（self-rating anxiety scale，sas） 采用Zung 于1971年編制的焦慮自評(píng)量表［5］評(píng)估患者的焦慮情況，該量表在測(cè)評(píng)上可操作性強(qiáng)，能較準(zhǔn)確評(píng)估過去1 周患者是否有焦慮傾向，常用于科研和臨床的篩查。該量表包含20 個(gè)項(xiàng)目，Cronbach’s α 系數(shù)為0.824。采用4 級(jí)評(píng)分法，“1”表示偶爾有或沒有；“2”表示有時(shí)有；“3”表示經(jīng)常有；“4”表示大部分或全部時(shí)間有，其中第5、9、13、17、19條目為反向計(jì)分。原始分乘以1.25取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分按4級(jí)進(jìn)行評(píng)分：70分以上為重度焦慮、60～69分為中度焦慮、50～59分為輕度焦慮、49分以下為正常。分?jǐn)?shù)和患者不良情緒成反比，即分?jǐn)?shù)越高，患者的焦慮情緒越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，如數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肺部感染發(fā)生率比較 對(duì)照組32例中有10例發(fā)生肺部感染，發(fā)生率為31.25%；觀察組32 例中有2 例發(fā)生肺部感染，發(fā)生率為6.25%；兩組肺部感染發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.564，P<0.01），觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組。

2.2 兩組護(hù)理前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 兩組患者護(hù)理后咳嗽、咳痰、喘息等中醫(yī)癥狀評(píng)分均較護(hù)理前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組護(hù)理前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組護(hù)理前比較，①P<0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，②P<0.05

組 別n 咳痰觀察組對(duì)照組咳嗽護(hù)理前4.400±0.968 4.375±1.185喘息護(hù)理前2.000±1.287 1.813±1.176護(hù)理后1.000±1.017①②1.563±0.840①32 32護(hù)理后2.400±0.814①②3.063±1.014①護(hù)理前4.333±1.184 4.000±1.437護(hù)理后1.867±0.507①②2.213±0.896①

2.3 兩組拔管成功率比較 兩組拔管成功率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組成功率高于對(duì)照組，見表3。

表3 兩組拔管情況比較［例（%）］

2.4 兩組護(hù)理前后SF-12 量表總得分比較 兩組患者護(hù)理后SF-12 量表總得分均較護(hù)理前明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組得分高于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理前后SF-12量表總得分比較（分，±s）

表4 兩組護(hù)理前后SF-12量表總得分比較（分，±s）

注：與同組護(hù)理前比較，①P<0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，②P<0.05

護(hù)理后66.667±7.653①②62.639±8.323①組 別觀察組對(duì)照組n 32 32護(hù)理前48.750±8.814 46.806±7.187

2.5 兩組護(hù)理前后SAS 量表得分比較 兩組患者護(hù)理后SAS 量表得分均較護(hù)理前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組護(hù)理前后SAS得分比較（分，±s）

表5 兩組護(hù)理前后SAS得分比較（分，±s）

注：與同組護(hù)理前比較，①P<0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，②P<0.05

護(hù)理后31.74±2.57①②39.63±2.39①組 別觀察組對(duì)照組n 32 32護(hù)理前41.43±1.78 41.52±1.84

3 討 論

基于ICU 患者的特殊性，常采取氣管切開術(shù)治療，可以幫助患者有效地進(jìn)行呼吸。氣管切開雖然成功解決了患者呼吸困難問題，有效清除呼吸道分泌物，改善其通氣功能，但是也會(huì)損傷呼吸道黏膜，降低機(jī)體免疫力，增加肺部感染率，加上ICU 患者抵抗力較差、肺功能下降等因素，進(jìn)而影響到患者的治療預(yù)后［6-7］。如果發(fā)生肺部感染，又會(huì)加重患者的原發(fā)疾病病情，形成惡性循環(huán)。如何使用有效的護(hù)理方式降低肺部感染的發(fā)生，加快患者康復(fù)的速度是臨床護(hù)理工作急需解決的問題。

康復(fù)訓(xùn)練能夠結(jié)合患者的實(shí)際情況，使用針對(duì)性的訓(xùn)練方式幫助患者逐漸恢復(fù)已經(jīng)喪失的功能，通過咳嗽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、直立床訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以促進(jìn)肺擴(kuò)張，幫助患者改善肺部病變胸式呼吸不足的情況，增強(qiáng)膈肌的活動(dòng)度，從而提升患者的通氣能力［8］，讓潴留的痰液有效地排出，并且還可以加快血液循環(huán)和新陳代謝，幫助其縮短氣管套管留置的時(shí)間，起到了預(yù)防肺部感染的效果，降低肺部感染的發(fā)生率。使用直立床站立的訓(xùn)練方式還可幫助患者加快胃內(nèi)容物的排出速度，提升了治療的效果和安全性，避免不良事件的發(fā)生。

中醫(yī)護(hù)理重視患者的情志、飲食護(hù)理，并且通過艾灸、推拿和按摩等傳統(tǒng)的中醫(yī)操作技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行有效的干預(yù)［9］。情志護(hù)理可以提高患者的依從性，使患者有效地配合醫(yī)護(hù)人員的工作，順利開展康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者所出現(xiàn)的情緒，借助家屬的力量幫助患者改善不良情緒，讓患者保持樂觀的態(tài)度，提升治療信心。飲食護(hù)理主要根據(jù)中醫(yī)辨證理論來指導(dǎo)，針對(duì)性較強(qiáng)。按摩、推拿和艾灸是中醫(yī)護(hù)理常用方法，通過對(duì)患者的穴位進(jìn)行有效的刺激，幫助患者加快血液循環(huán)速度，加快機(jī)體代謝水平。按摩和推拿患者的膻中穴、背俞穴，可以改善呼吸功能，讓患者擁有正性肌力的作用，加快肌力的恢復(fù)，對(duì)提升拔管成功率有幫助［10］。艾灸能夠起到益氣補(bǔ)血以及促使經(jīng)絡(luò)順暢的作用，與推拿、按摩等一起幫助患者恢復(fù)相關(guān)功能，讓患者得到更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加中醫(yī)護(hù)理能夠進(jìn)一步提升護(hù)理效果，加快患者康復(fù)的速度。

在本次研究中，觀察組肺部感染發(fā)生率及各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），拔管成功率高于對(duì)照組（P<0.05），說明中醫(yī)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練兩種方式聯(lián)合能夠幫助患者有效降低肺部感染的發(fā)生，還可以改善患者的臨床癥狀，加強(qiáng)患者各項(xiàng)功能恢復(fù)，有效提升拔管成功率。護(hù)理后，觀察組焦慮評(píng)分降低，生活質(zhì)量總得分提高，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明患者生活能力提升，從而提升了生活質(zhì)量。

綜上所述，中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠減少肺部感染的發(fā)生，加速患者康復(fù)進(jìn)程，減輕患者不良情緒，提升生活質(zhì)量，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。