覃 華，楊西寧，譚 奕，何 琳，歐雯雯，楊小丹，黃紅紅，鄭翠平

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

腦卒中又稱為腦血管意外（cerebrovascular acci?dent，CVA），是一種急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致的局限或全面的腦功能缺損綜合征［1］，是我國成人致死、致殘的首要原因［2］。我國每年新發(fā)腦卒中患者約200 萬人［3］，其中70%～80%的患者經(jīng)治療后仍存在運動、感覺、吞咽、言語和認知等功能障礙［4］，且肢體運動功能障礙患者占所有患者的58.2%［5］。有研究顯示，功能鍛煉是降低腦卒中患者致殘率和復(fù)發(fā)率最有效的方法，能最大程度改善患者的功能狀態(tài)［6］。因此，患者出院后能繼續(xù)進行規(guī)范功能鍛煉尤為關(guān)鍵。目前我國大部分社區(qū)康復(fù)體系還不夠完善，能為出院患者提供針對性康復(fù)服務(wù)的不多［7］，大多數(shù)腦卒中患者出院后主要是以居家康復(fù)為主。據(jù)調(diào)查顯示，腦卒中患者在恢復(fù)期對健康教育、生活護理及康復(fù)護理的需求均達90%以上［8-9］，由此可見，多數(shù)患者和家屬并不具備專業(yè)的康復(fù)知識。另有報道，患者出院后想訓(xùn)練又不知如何開展的約占71.1%［10］，所以為腦卒中偏癱患者制定一套科學(xué)、有效、可行的居家康復(fù)訓(xùn)練方案是非常迫切的。本研究制訂基于Brunnstrom 分期的居家康復(fù)訓(xùn)練方案并將其應(yīng)用實踐，旨為提高腦卒中偏癱患者居家康復(fù)效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2020年5月—2021年12月收治的腦卒中偏癱患者105 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組53 例和觀察組52 例。兩組患者住院期間均給予常規(guī)康復(fù)治療和常規(guī)康復(fù)護理。兩組患者出院時一般資料比較，均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 病例選擇標準 納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》中有關(guān)腦卒中［11］的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦卒中；②首發(fā)卒中，偏癱，神志清楚，可以理解指令；③年齡≤80 歲；④自愿積極配合完成本研究各項要求；⑤出院后康復(fù)場所在家中；⑥患者或主要照顧者學(xué)會使用微信。排除標準：①有認知障礙、語言功能障礙、溝通障礙等；②機體狀態(tài)較為虛弱，有心、肺、腎等嚴重功能不全者；③氣管切開，四肢癱瘓者。剔除標準：①出院后失聯(lián)或中途要求退出本研究者；②研究過程中出現(xiàn)病情變化、疾病復(fù)發(fā)等再次入院或死亡者；③中途康復(fù)場所改變，不在家中康復(fù)。醫(yī)院倫理委員會已對本研究審核并批準執(zhí)行，所有患者在對課題內(nèi)容做充分了解后，自愿同意并簽署同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)居家康復(fù)訓(xùn)練方案，具體如下：①出院前3 天給予患者及家屬進行常規(guī)出院康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，包括抗痙攣體位擺放、床上運動訓(xùn)練、日常生活活動（ADL）訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等［12］。確定患者及家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容后并邀請患者家屬進入居家康復(fù)訓(xùn)練微信群1，出院前預(yù)留聯(lián)系方式，并告知其回訪時間、回訪周期等。②出院后康復(fù)?？谱o士每日在微信群布置常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練項目，包括次數(shù)、頻率、強度，患者每日按要求完成訓(xùn)練任務(wù)并在微信群打卡，對于當(dāng)日沒有按時完成訓(xùn)練打卡的患者，?？谱o士要及時追蹤了解情況，鼓勵并督促患者按時完成鍛煉。③隨訪：每周電話隨訪1次，每次約5～10 min，了解患者飲食、精神狀態(tài)、生活自理能力、自我康復(fù)鍛煉等情況，給予患者精神鼓勵，促進其堅持鍛煉，提高其疾病康復(fù)信心。要求患者每月來門診隨訪1 次，主要了解患者的遵醫(yī)行為及心理狀況，并對其進行指導(dǎo)。由康復(fù)治療師對患者的肢體運動功能、神經(jīng)功能、日常生活活動能力以及鍛煉依從性進行評估。

1.3.2 觀察組 實施基于Brunnstrom 分期的居家康復(fù)訓(xùn)練方案，具體如下：

1.3.2.1 成立居家康復(fù)小組 組員由康復(fù)科主任醫(yī)師2 名、副主任護師1 名、康復(fù)專科護士3 名、主管護師2名、護師2 名、康復(fù)治療師2 名組成。對小組成員進行集中培訓(xùn)，內(nèi)容包括偏癱運動功能Brunnstrom 分期標準、主要運動功能障礙及康復(fù)延伸訓(xùn)練，培訓(xùn)后考核，確保人人掌握。小組成員通過文獻回顧、理論實踐結(jié)合制定訓(xùn)練項目，擬定基于Brunnstrom 分期的居家康復(fù)訓(xùn)練方案，錄制微課視頻，落實干預(yù)措施，收集整理資料，在數(shù)據(jù)的回收及分析過程中進行質(zhì)量控制等。

1.3.2.2 制定基于Brunnstrom分期居家康復(fù)訓(xùn)練項目小組成員共同討論制定康復(fù)訓(xùn)練項目，再選擇15名腦卒中偏癱患者，對制定的訓(xùn)練項目進行訪談，了解患者對訓(xùn)練項目的理解和依從情況，小組成員再反復(fù)討論修改，最終制定出更合理有效、簡單易行且患者能接受的康復(fù)訓(xùn)練項目，具體訓(xùn)練項目見表2。

表2 Brunnstrom分期居家康復(fù)訓(xùn)練項目

1.3.2.3 制作微課視頻進行指導(dǎo) 將Brunnstrom 分期各期的康復(fù)訓(xùn)練項目內(nèi)容錄制成微課視頻，為便于患者及家屬理解，視頻中可做文字標注及圖片注釋，同時結(jié)合音樂背景制作微課，每個微課時長約3～5 min。患者出院前3天，在對照組的基礎(chǔ)上，由培訓(xùn)合格的康復(fù)?？谱o士通過微課對患者及家屬進行指導(dǎo)，教會其通過Brunnstrom 各分期評定標準的微課視頻學(xué)會判斷自己的偏癱Brunnstrom 分期情況，以及理解掌握各分期相應(yīng)的訓(xùn)練項目，確定其掌握后邀請進入居家康復(fù)訓(xùn)練微信群2，出院前預(yù)留聯(lián)系方式，并告知其回訪時間、回訪周期等。出院后每日由康復(fù)?？谱o士通過微信推送Brunnstrom 各分期居家康復(fù)訓(xùn)練項目的微課視頻，并每日更新布置各Brunnstrom 分期相應(yīng)的訓(xùn)練任務(wù)，包括次數(shù)、頻率、強度，患者每日首先對自己的運動功能分期進行評估，然后再選擇相應(yīng)分期的訓(xùn)練任務(wù)進行康復(fù)鍛煉。如不確定自己的運動分期及訓(xùn)練任務(wù)的患者，可先觀看微課視頻進行學(xué)習(xí)或者在群里直接與?？谱o士溝通交流，待確定后按要求完成訓(xùn)練任務(wù)并拍視頻上傳到微信群打卡，康復(fù)治療師及時給予點評指導(dǎo)，確?；颊哌x擇正確的訓(xùn)練項目進行鍛煉。對于當(dāng)日沒有按時完成訓(xùn)練打卡的患者，?？谱o士要及時追蹤了解情況，鼓勵并督促患者按時完成鍛煉。

1.3.2.4 隨訪 同對照組。

1.4 觀察指標

1.4.1 日常生活活動能力（ADL）評定 采用改良Barthel指數(shù)量表（MBI）［14］進行評定，包括大便控制、小便控制、進食、穿衣、修飾、如廁、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯、洗澡10 個方面的內(nèi)容，分值范圍為0～100 分，分數(shù)越高，ADL越強。

1.4.2 神經(jīng)功能評定 采用改良Rankin 量表（modi?fied rankin scale，mRS）［15］進行評分，評分方法：1分（即0 級）：完全無癥狀；2 分（即1 級）：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活活動；3 分（即2 級）：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照料自己的日常事務(wù)；4 分（即3 級）：中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走；5 分（即4 級）：中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要他人幫助；6分（即5 級）：重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人。評分越低說明神經(jīng)功能恢復(fù)得越好。

1.4.3 運動功能評定 采用運動評估量表（motor as?sessment scale，MAS）［16］進行評定，該量表共有9 個項目，每項分為7個等級（0～6分），與肌張力有關(guān)的1個項目不納入總分，總分為48分，得分越高，說明運動功能越好。

1.4.4 康復(fù)鍛煉依從性評價 采用腦卒中功能鍛煉依從性問卷（questionnaire of exercise adherence，EAQ）［17］進行調(diào)查，該量表分值范圍為14～56分，統(tǒng)計得分，以此計算依從指數(shù)，依從指數(shù)=（依從性得分/56）×100，依從指數(shù)>75 分為高水平，50～75 分為中等水平，<50分為低水平［18］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間差異采用t檢驗；計數(shù)資料以例或百分比表示，率的比較采用卡方檢驗；P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組MBI評分比較 與出院時比較，兩組出院后1 個月、3 個月的MBI 評分均顯著升高，且觀察組評分升高更顯著（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組MBI評分比較（分，±s）

表3 兩組MBI評分比較（分，±s）

注：與同組出院時比較，①P<0.05；與同組出院后1個月比較，②P<0.05；與對照組同時點比較，③P<0.05

組 別觀察組對照組n 52 53出院時53.56±18.93 48.96±17.66出院后1個月64.71±14.43①③55.66±15.96①出院后3個月70.87±12.12①②③58.02±14.15①②

2.2 兩組神經(jīng)功能mRS 評分比較 與出院時比較，兩組出院后1 個月、3 個月的mRS 評分均顯著下降，且觀察組下降更顯著（均P<0.05）。見表4。

表4 兩組mRS評分比較（分，±s）

表4 兩組mRS評分比較（分，±s）

注：與同組出院時比較，①P<0.05；與同組出院后1個月比較，②P<0.05；與對照組同時點比較，③P<0.05

組 別觀察組對照組n 52 53出院時4.79±1.29 4.98±1.28出院后1個月3.81±1.30①③4.43±1.29①出院后3個月3.06±1.09①②③4.08±1.27①②

2.3 兩組運動功能MAS 評分比較 與出院時比較，兩組出院后1 個月、3 個月的MAS 評分均顯著升高，且觀察組升高更顯著（均P<0.05）。見表5。

表5 兩組MAS評分比較（分，±s）

表5 兩組MAS評分比較（分，±s）

注：與同組出院時比較，①P<0.05；與同組出院后1個月比較，②P<0.05；與對照組同時點比較，③P<0.05

組 別觀察組對照組n 52 53出院時21.50±8.90 20.00±10.48出院后1個月28.15±8.18①③24.17±9.96①出院后3個月33.15±7.94①②③26.51±9.88①②

2.4 兩組康復(fù)鍛煉依從指數(shù)比較 與出院時比較，兩組出院后3 個月康復(fù)鍛煉依從指數(shù)均顯著下降，且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組康復(fù)鍛煉依從指數(shù)比較（分，±s）

表6 兩組康復(fù)鍛煉依從指數(shù)比較（分，±s）

注：與同組出院時比較，①P<0.05；與同組出院后1個月比較，②P<0.05；與對照組同時點比較，③P<0.05

組 別觀察組對照組n 52 53出院時65.66±12.06 63.78±16.68出院后1個月61.71±12.10③55.46±12.86①出院后3個月52.71±8.90①②③44.54±13.49①②

3 討 論

3.1 基于Brunnstrom 分期的居家康復(fù)訓(xùn)練方案有利于提高腦卒中偏癱患者的康復(fù)效果 居家康復(fù)是腦卒中患者康復(fù)過程中的一個重要階段，也是提高患者日常生活活動能力的重要途徑之一［19］。醫(yī)療機構(gòu)或第三方機構(gòu)通過為患者提供殘障康復(fù)服務(wù)，可改善患者的活動能力、生活質(zhì)量，降低疾病復(fù)發(fā)率［20-21］。本研究是基于Brunnstrom 各期功能障礙的特點，來制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練項目。有研究已證實，根據(jù)患者Brunnstrom 分期情況進行針對性的康復(fù)訓(xùn)練具有科學(xué)性［12，21］。其依據(jù)［22-26］如下：Ⅰ、Ⅱ期主要通過各種運動模式，如聯(lián)合反應(yīng)、共同運動引出患側(cè)肢體的運動反應(yīng)；Ⅲ期主要通過調(diào)節(jié)肌張力，抑制肌肉的痙攣，以抑制痙攣模式的出現(xiàn)；Ⅳ、Ⅴ期主要從中引導(dǎo)、分離出正常的運動成分，最終脫離異常的運動模式，逐漸向正常、功能性模式過渡，從而促進患者肢體運動功能、日常生活活動能力的改善。同時本方案的訓(xùn)練項目是通過對腦卒中患者調(diào)查后討論修改制定出來的訓(xùn)練項目，在患者理解、接受、可行的范圍內(nèi)，提高了患者自我康復(fù)鍛煉的效能。另外，本研究將各個分期的相應(yīng)訓(xùn)練項目以微課的形式對患者進行宣教指導(dǎo)，便于患者隨時觀看微課視頻學(xué)習(xí)訓(xùn)練動作，同時可根據(jù)視頻學(xué)會選擇正確的訓(xùn)練項目進行鍛煉，有效避免了患者歸家后盲目隨意、不合理選定訓(xùn)練內(nèi)容等情況發(fā)生。加上患者出院后每日需按要求完成訓(xùn)練項目并打卡，康復(fù)治療師及時追蹤點評其完成的鍛煉情況，?？谱o士每日追蹤及督促患者完成鍛煉任務(wù)，在專科護士及康復(fù)治療師的雙重監(jiān)督指導(dǎo)下，確保患者居家康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)開展。本研究分別對兩組患者出院后1 個月、出院后3 個月的MBI評分、mRS 評分及MAS評分進行比較，結(jié)果顯示觀察組各項評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，本研究居家康復(fù)訓(xùn)練方案可以提高患者的肢體運動功能、神經(jīng)功能及日常生活活動能力，且隨著時間的推移效果更佳。

3.2 基于Brunnstrom 分期的居家康復(fù)訓(xùn)練方案有利于提高腦卒中偏癱患者出院后康復(fù)鍛煉的依從性 目前，我國腦卒中居家康復(fù)的痛點是需求廣泛但開展程度低［27］，由于受家庭環(huán)境、經(jīng)濟因素和社區(qū)資源等因素影響，居家康復(fù)在實施過程中患者的依從性也不高。本研究結(jié)果顯示，兩組患者出院后1 個月及3 個月康復(fù)鍛煉依從指數(shù)比較，觀察組明顯高于對照組（P<0.05）。提示基于Brunnstrom 分期居家康復(fù)訓(xùn)練，可以改善腦卒中偏癱患者出院后康復(fù)鍛煉的依從性。分析其原因有如下幾方面：①常規(guī)居家康復(fù)訓(xùn)練項目比較少且相對固定，患者長時間重復(fù)訓(xùn)練，時間久了可能會覺得乏味、無趣；而本研究居家康復(fù)訓(xùn)練方案是基于Brunnstrom 分期的功能障礙特點對患者制定針對性的訓(xùn)練項目，每日都更新不同的訓(xùn)練任務(wù)，提高了患者的鍛煉興趣。②據(jù)調(diào)查研究顯示，腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性與醫(yī)護人員及家屬的督促呈正相關(guān)性［13，28-29］，本研究中?？谱o士每日及時追蹤督促患者完成鍛煉任務(wù)，康復(fù)治療師則每日及時追蹤點評患者的鍛煉質(zhì)量。有醫(yī)護人員的監(jiān)督指導(dǎo)點評，讓患者感受到醫(yī)護人員的關(guān)注，從而提高了鍛煉依從性。③Brunnstrom 分期其實是對偏癱運動功能恢復(fù)過程的闡述［26］，患者在居家康復(fù)訓(xùn)練過程中，當(dāng)看到偏癱肢體運動功能障礙慢慢改善、Brunnstrom 分期逐漸向更高級的分期邁進時，有利于增加患者康復(fù)自信心和康復(fù)欲望，從而提高鍛煉積極性。本研究結(jié)果還顯示，出院后1 個月患者的康復(fù)鍛煉依從指數(shù)與出院時比較，對照組明顯降低（P<0.05），而觀察組無明顯差異（P>0.05）。提示采取常規(guī)居家康復(fù)訓(xùn)練方案，患者鍛煉依從性明顯下降；而采取基于Brunnstrom 分期居家康復(fù)訓(xùn)練方案，患者出院后1 個月還可以使其康復(fù)鍛煉依從性維持在出院時的水平。兩組患者出院后3個月的鍛煉依從指數(shù)均低于出院時、出院后1個月（P<0.05），從結(jié)果可見兩組患者出院后康復(fù)鍛煉依從性呈下降趨勢，但對照組的下降幅度更大，與相關(guān)研究結(jié)果［30-31］相似。由此可見，患者出院后，隨著時間的推移，患者康復(fù)鍛煉依從性將逐漸下降，所以隨著時間的延長康復(fù)干預(yù)效果也逐漸“失效”［32］。因此在居家康復(fù)過程中，護理人員還需要適時、不斷地更新干預(yù)措施，才能使得患者的康復(fù)鍛煉依從性維持在較高的水平。

綜上所述，基于Brunnstrom 分期的康復(fù)訓(xùn)練方案有助于提高腦卒中偏癱患者肢體運動功能、神經(jīng)功能及日常生活活動能力，有利于患者居家康復(fù)，改善健康結(jié)局。本研究在實施過程中需要耗費較多的人力資源，為了確保患者出院后得到更好的居家康復(fù)服務(wù)，未來可聯(lián)合社區(qū)對患者的居家康復(fù)進行追蹤，適時調(diào)整干預(yù)頻率，尋求更佳的干預(yù)效果。同時本研究樣本量較少，干預(yù)時間短，存在一定的局限性，今后可加大樣本量，延長患者的干預(yù)時間，進一步論證實踐效果，為提高腦卒中偏癱患者居家康復(fù)提供參考。