王 霽，唐媛媛，華羽晨，戴 薇，李金凱，邢華英，黃曉萍，張 馳

0 引 言

調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiotherapy, IMRT)作為目前最常用的宮頸癌外照射技術(shù)，較常規(guī)的三維放療技術(shù)具有明顯的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，在改善靶區(qū)劑量分布的基礎(chǔ)上，減少危及器官的受照體積[1]。對(duì)于宮頸癌放療患者來(lái)說(shuō)，由于膀胱與宮頸位置毗鄰，因此在膀胱充盈狀態(tài)下實(shí)施IMRT可有效減少危及器官的受損狀況，且若患者放療與定位時(shí)的膀胱充盈程度不相符或差異較大，則會(huì)造成靶區(qū)位置的移動(dòng)導(dǎo)致靶區(qū)漏照射，進(jìn)而影響放療效果[2]。因此，IMRT技術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，有研究表明，IMRT可減少宮頸癌患者放療不良反應(yīng)，不降低患者生存率，尤其是晚期宮頸癌治療的重要手段[3]。在既往的宮頸癌放療中，通常采用患者的主觀感受來(lái)判斷膀胱充盈程度，無(wú)法保證放療過(guò)程以及放療與定位的一致性，因此，本研究通過(guò)便攜式膀胱掃描儀對(duì)宮頸癌放療患者進(jìn)行膀胱充盈程度的監(jiān)測(cè)，分析該技術(shù)在宮頸癌IMRT中的精準(zhǔn)應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月-2020年12月在我院接受根治術(shù)后IMRT的宮頸癌患者84例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法分成對(duì)照組與觀察組，每組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)為宮頸癌；②符合宮頸癌術(shù)后IMRT適應(yīng)證中的一個(gè)或多個(gè)；③卡氏評(píng)分≥90分；④具有自主行為能力，可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后存在排尿功能障礙的患者；②合并泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)活動(dòng)性感染的患者；③診斷為2型糖尿病患者且經(jīng)兩周藥物治療未能獲得有效控制；④嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能不全的患者；⑤精神疾病或認(rèn)知障礙的患者；⑥自身免疫缺陷的患者。本研究所有患者均簽署本研究知情同意書，且研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2021-SR-245)。2組患者年齡、文化程度、臨床分期、是否手術(shù)等進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料調(diào)查表(n)

1.2 方法

1.2.1 CT模擬定位對(duì)照組患者采用醫(yī)師口頭告知以及患者自我主觀感受膀胱充盈程度的方式，即患者在CT模擬定位前排空尿液并飲水800 mL，自覺(jué)尿意明顯無(wú)法繼續(xù)憋尿時(shí)，患者采取仰臥位(雙手交叉抱置于胸口，采用體膜固定)，方可進(jìn)行CT模擬定位。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用便攜式膀胱掃描儀測(cè)量膀胱容量，設(shè)定初始膀胱體積為200～400 cm3，初始體積即標(biāo)準(zhǔn)體積：是指患者接受膀胱憋尿訓(xùn)練后，其舒適的、適合的膀胱充盈體積[2]。觀察組患者在飲水后40 min、60 min、90 min，由定位護(hù)士和主治醫(yī)師使用便攜式膀胱掃描儀先后對(duì)患者進(jìn)行膀胱容量測(cè)量，患者采取仰臥位(掃描儀探頭置于恥骨聯(lián)合上方約2 cm處)，將兩次測(cè)量值進(jìn)行平均值計(jì)算并記錄。當(dāng)患者達(dá)到或接近標(biāo)準(zhǔn)體積10%以內(nèi)時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行CT模擬定位。2組患者的CT定位增強(qiáng)掃描均由定位護(hù)士及技師完成。

1.2.2 腫瘤靶區(qū)勾畫、計(jì)劃設(shè)定由小組中的主治醫(yī)師完成，物理師對(duì)患者的放療計(jì)劃進(jìn)行驗(yàn)證，最后由放療技師對(duì)患者實(shí)施放療。根據(jù)臨床判斷和相關(guān)報(bào)道[4]，宮頸癌手術(shù)后放療患者靶區(qū)勾畫如下：GTV(Gross Tumor Volume,GTV)為殘留宮頸腫瘤。殘留或影響學(xué)陽(yáng)性淋巴結(jié)。CTV(Clinical Target Volume,CTV)包括陰道上段、宮頸、宮體、陰道旁組織以及腹腔和盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)以及周圍器官組織的勾畫。PTV為CTV向前后、左右方向外放6～8 mm，向頭角方向外放8～10 mm。宮頸癌非手術(shù)后放療患者靶區(qū)勾畫如下：GTV為宮頸癌瘤體。以定位CT及影像資料確認(rèn)。GTVnd為陽(yáng)性淋巴結(jié)，短徑≥1 cm視為陽(yáng)性。CTV包括陰道上段3 cm、瘤體下3 cm、陰道旁。PTV為CTV向前后、左右方向外放6～8 mm，向頭角方向外放8～10 mm。

1.2.3 放療實(shí)施對(duì)照組患者接受常規(guī)膀胱充盈指導(dǎo)，即患者每次放療前30 min排空尿液后飲水800 mL后憋尿，再接受治療。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，參照CT模擬定位的定位時(shí)由定位護(hù)士和主治醫(yī)師使用便攜式膀胱掃描儀對(duì)患者進(jìn)行膀胱容量測(cè)量并記錄的測(cè)量值。當(dāng)患者達(dá)到或接近標(biāo)準(zhǔn)體積10%以內(nèi)時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行放射治療。試驗(yàn)過(guò)程中囑患者切勿強(qiáng)行憋尿，以免壓力過(guò)大引發(fā)焦慮緊張等情緒。若患者有任何不適主訴，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膀胱充盈穩(wěn)定性有效憋尿至放療完成，尿量維持在300～350 mL±10%，患者尚未主訴不適，視為穩(wěn)定性佳；煩躁、出汗、小腹脹痛或自覺(jué)尿意明顯無(wú)法控制導(dǎo)致尿液排出，或尿量在385 mL以上270 mL以下，視為穩(wěn)定性差[5]。

1.3.2 放射損傷參照美國(guó)放射腫瘤學(xué)協(xié)作組(RTOG)制定的下消化道急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：0級(jí)，無(wú)變化；Ⅰ級(jí)，排便次數(shù)增多或排便習(xí)慣改變，無(wú)需用藥/直腸不適，無(wú)需鎮(zhèn)痛治療；Ⅱ級(jí)，腹瀉，需抗副交感神經(jīng)藥(如止吐寧)/黏液分泌增多，無(wú)需衛(wèi)生墊/直腸或腹部疼痛，需鎮(zhèn)痛藥；Ⅲ級(jí)，腹瀉，需胃腸外支持/重度黏液或血性分泌物增多，需衛(wèi)生墊/腹部膨脹(平片示腸管擴(kuò)張)；Ⅳ級(jí)，急性或亞急性腸梗阻，瘺或穿孔；胃腸道出血需輸血；腹痛或里急后重需置管減壓，或腸扭轉(zhuǎn)。

1.3.3 患者滿意度患者護(hù)理滿意度及出院滿意度均由我院互聯(lián)網(wǎng)電子信息平臺(tái)統(tǒng)一推送，患者評(píng)價(jià)主要包括非常滿意、很滿意、滿意、很不滿意以及非常不滿意五個(gè)方面。

2 結(jié) 果

2.1 膀胱充盈穩(wěn)定性比較放療前后膀胱充盈穩(wěn)定性佳的患者觀察組33例與對(duì)照組25例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 下消化道急性放射損傷狀況比較根據(jù)患者放療完成時(shí)的放射性腸炎分級(jí)狀況進(jìn)行比較，觀察組分別為(Ⅰ級(jí)20例、Ⅱ級(jí)12例、Ⅲ級(jí)7例、Ⅳ級(jí)2例)，對(duì)照組分別為(Ⅰ級(jí)11例、Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)10例、Ⅳ級(jí)5例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 患者滿意度比較觀察組護(hù)理滿意度與出院滿意度(90.47%、80.95%)均高于對(duì)照組(61.90%、54.76%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 便攜式膀胱掃描儀監(jiān)測(cè)膀胱容量有利于提高患者膀胱充盈穩(wěn)定性既往常規(guī)宮頸癌患者CT模擬定位或放療前均采取患者的主觀感受來(lái)判斷膀胱充盈程度，但患者主觀感受會(huì)受飲水情況、患者情緒、用藥治療、膀胱功能和個(gè)人主觀感受的差異性等多種因素的影響[7-8]。針對(duì)行宮頸癌根治性子宮切除術(shù)的患者，其術(shù)后膀胱功能障礙的發(fā)生率8%～80%[9]，因此，臨床尤其需要加強(qiáng)對(duì)行術(shù)后放療的宮頸癌患者的關(guān)注程度。

通過(guò)便攜式膀胱掃描儀對(duì)患者進(jìn)行膀胱容量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不僅能更客觀地保證患者的放療療效，還能減少患者主觀心理狀況對(duì)憋尿感受的差異程度。復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療中心通過(guò)試驗(yàn)證明，控制膀胱充盈度的一致性均能在一定程度上減小膀胱充盈程度不一致對(duì)誤差產(chǎn)生的影響，對(duì)患者膀胱、小腸、直腸起到一定的保護(hù)作用，減輕宮頸癌患者放療反應(yīng)[10]。中山大學(xué)腫瘤防治中心放射治療科也通過(guò)對(duì)105例盆腔腫瘤患者進(jìn)行了放療前膀胱充盈一致性的研究，結(jié)果表明，使用便攜式膀胱容量測(cè)量?jī)xBVI9400不僅可幫助患者達(dá)到最佳膀胱充盈量，還能減少正常組織受量，降低正常組織放療并發(fā)癥的發(fā)生[11]。因此，膀胱掃描儀值得應(yīng)用于宮頸癌放療患者。

3.2 便攜式膀胱掃描儀監(jiān)測(cè)膀胱容量能夠影響患者癥狀發(fā)生的嚴(yán)重程度有研究數(shù)據(jù)表明，膀胱充盈程度對(duì)直腸的位移影響并不明顯，股骨頭為骨性結(jié)構(gòu)，其受照體積百分比亦并不受膀胱充盈程度的影響[6]。有學(xué)者報(bào)道，若膀胱處于充盈狀態(tài)，則患者小腸將會(huì)上移，增加了小腸與靶區(qū)的距離，同時(shí)減少小腸的受照體積，進(jìn)而可以減輕腸道反應(yīng)[4]。國(guó)內(nèi)也有研究表明，盆腔放療中通過(guò)膀胱容量測(cè)量?jī)x有利于提高靶區(qū)勾畫精準(zhǔn)度，減少危及器官(OARs)受照劑量，繼而降低放療不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。因此，針對(duì)宮頸癌IMRT患者可利用便攜式膀胱掃描儀來(lái)減輕放射性腸炎的發(fā)生情況，可在今后患者放療中應(yīng)用。