劉亞萍,嵇 武,葉向紅

0 引 言

手術取消不僅浪費醫(yī)療資源，工作效率下降，也會增加醫(yī)療隱患和醫(yī)患矛盾。據(jù)報道，國外日間手術取消率在4.4%～22.3%[1]，國內取消率在2.27%～13.4%[2-3]。術前預康復是一種新興的建立在加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念基礎上的術前管理策略，是以運動訓練為核心，包括營養(yǎng)支持及心理干預的術前康復方案，強調在術前優(yōu)化患者的生理機能儲備，使其以更好的生理及心理狀態(tài)接受手術，加快術后康復[4-5]。為提高日間手術質量及促進患者快速康復，我科在日間手術患者應用術前預康復理念，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年1月-2019年11月預約日間手術的患者2656例為研究對象，以2019年2月應用術前預康復為時間截點，將2018年1月-2019年1月的1266例設為對照組，2019年2月-2019年11月1390例設為觀察組，對照組采用常規(guī)圍手術期管理模式，觀察組采用術前預康復理念模式。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①具有日間手術的手術指征；②美國麻醉醫(yī)學協(xié)會(ASA)評分Ⅰ～Ⅱ級；③無嚴重心肺功能不全、等手術禁忌證；④患者自愿接受日間手術；⑤確保患者術后有完全責任能力成年人照顧，并且保持通訊暢通；⑥患者家庭環(huán)境符合術后護理要求。排除標準：①年齡<18周歲或>65周歲；②入院時即伴有嚴重的肝腎功能不全，心力衰竭或者休克患者；③意識障礙，術前合并有下肢肌力障礙的基礎疾病。本研究所有患者均簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：2017NZKY-012-02)。

1.2 方法

1.2.1 對照組按照我院圍手術期常規(guī)護理模式進行術前準備，包括術前評估，術前宣教，麻醉評估，入院指導，飲食指導，心理護理等。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上，開具預康復運動處方，從約手術當天開始實施，具體方法如下：(1)參照文獻[6-7]實施術前運動康復鍛煉，采用家庭自主訓練模式：①呼吸訓練，腹式呼吸，利用腹肌力量進行有力地咳嗽，呼吸訓練器吹氣球訓練，每組10次，每日4組；②抗阻訓練，原則上是從低強度的運動開始,隨著患者身體耐受力增強，運動能力的增加，逐漸增加運動的強度。根據(jù)手術的不同類型，選擇可改善機體功能的特定鍛煉，如膝關節(jié)手術患者選擇無氧運動，如踝泵、股四頭肌、腘繩肌、直抬腿，阻力帶及舉啞鈴等訓練，每次20～30次，3次/d；其他手術患者可選擇俯臥撐、下蹲和扭轉仰臥起坐，3次/d，每組10個；③有氧運動，可選擇電磁制動式自行車、臥式自行車、爬樓梯機和跑步機等[8-9]，每次20～30 min/次，3次/周。(2)營養(yǎng)預康復：參照文獻[3]簡易營養(yǎng)評價法，營養(yǎng)不良患者定個體化營養(yǎng)方案并結合鍛煉計劃，遵醫(yī)囑首選口服和腸內營養(yǎng)支持，觀察一周后再次評估，評分≥17.0進行約手術。(3)心理預康復：因患者在短時間內接收大量的信息，心理調整和角色的轉換，極易出現(xiàn)焦慮抑郁的情緒，術前可影響日間手術的取消率和當日停臺率。護理人員應充分發(fā)揮“以病人為中心”的現(xiàn)代護理觀念，關注患者感受，向患者詳細介紹環(huán)境、醫(yī)護人員及手術方式等，從而建立良好的醫(yī)患關系，以達到身心同治的目的。

1.3 評價指標①手術取消原因，患者因疾病，意外，心理，營養(yǎng)不達標等問題取消手術。②手術取消率，因各種原因導致的手術預約成功后手術取消。手術取消率=患者到達醫(yī)院后手術取消例數(shù)/同期提交手術總例數(shù)×100%。③手術前等待時間，日間手術患者手取消手術后再次預約手術前等待的時間。④延遲出院，判斷標準為全麻術后評分≤8分或(和)住院時間超過24 h轉到?？撇》炕蛏鐓^(qū)進一步觀察。⑤術后并發(fā)癥，統(tǒng)計2組患者的術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結 果

2.1 日間手術取消原因觀察組取消率5.8%(n=81)明顯少于對照組13.4%(n=170)；因疾病因素而導致手術取消率的比例最高。見表1。

表1 日間手術患者臨時手術取消原因統(tǒng)計[n(%)]

2.2 患者相關指標比較觀察組日間手術臨時取消率、延遲出院率及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組手術前等待的時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者相關指標比較

3 討 論

預康復理念是基于ERAS術前優(yōu)化而提出的術前管理新策略，ERAS提倡在多學科協(xié)作模式下，針對圍手術期患者實施的一系列優(yōu)化措施，加速患者的術后康復過程[10]。接受術前預康復的患者，術前生理儲備得以提升，術后身體機能下降的幅度更小，速度更慢，術后功能狀態(tài)能更快恢復到術前狀態(tài)，甚至高于術前功能水平[11]。本組研究多以問題為導向，通過分析取消原因來制定針對性的措施。

3.1 嚴格落實入院前管理規(guī)范日間手術整個管理流程中入院前管理尤為重要，管理效果直接影響日間手術的效率指標，為進一步提高入院前管理規(guī)范，需要加強醫(yī)護人員責任心、較強的團隊協(xié)助意識及溝通能力，院前由?？漆t(yī)師，日間手術管理中心醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，預約護士四方把關。入院前評估包括術前準入制度、術前檢查、基礎疾病、心理及術前禁用藥等，對手術產(chǎn)生恐懼患者采用多種方式加強患者心理和情緒的管理，減少手術恐懼感，消除患者的焦慮情緒。伴有基礎疾病，身體對環(huán)境敏感性、適應性下降，針對這些患者應監(jiān)管規(guī)律用藥，術前電話訪視血壓及血糖檢測值。

3.2 嚴格落實安全質量規(guī)范日間手術存在“短、頻、快”的特點，導致患者存在潛在的安全隱患。安全質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎，要建立完善的規(guī)章制度，以患者安全為目標，嚴格落實醫(yī)生準入、術式準入及患者準入制度，主要體現(xiàn)術前充分評估和準備，詳細告知可選治療方案及風險，術中仔細操作，術后嚴密觀察，及時有效處理緊急情況?？剖疫M行安全培訓，提高風險防范意識，減少和避免糾紛，保障患者安全。

3.3 嚴格落實健康教育規(guī)范日間手術患者預約時間快，在醫(yī)院停留時間短，節(jié)奏快，使部分患者及家屬缺乏對手術專業(yè)的認識。大部分術前準備都是在院外完成，部分患者依從性較差，干預措施缺乏個體化，因此建立個性化的健康教育管理模式，做到全員參與，需要改變健康宣教的方式，多渠道的綜合健康教育管理模式能夠明顯提高健康教育效果，為提高患者對手術的認知度，在門診就診、評估、檢查時為患者提供全方位、一對一多方式的健康教育，發(fā)放宣教單頁導診圖，口頭講解、圖紋三折頁，PPT演示及視頻宣教等，可幫助患者認識疾病與手術，更積極的參與配合。

3.4 嚴格落實康復訓練規(guī)范預康復理念能有效減少手術患者的生理及心理創(chuàng)傷和應激，促進患者快速康復。預康復應以患者為關鍵成員，包括醫(yī)護人員、服務人員在內的所有臨床和非臨床工作人員都應作為預康復小組的成員參與預康復實施，從而最大限度利用時間、空間來支持和幫助患者作出行為改變[12]。針對每位患者下達預康復套餐，而對膝關節(jié)手術患者術前1 d有針對性的學習關節(jié)功能康復訓練，由康復治療師及護士進行指導，做到人人過關。術后隨訪護士再進行電話訪視術后訓練的執(zhí)行度，術后來院回訪再進行跟蹤并記錄。

綜述所述，術前預康復為日間手術患者提供了良好的思路，有利于降低了日間手術患者入院后手術取消率，手術等待時間、延遲出院及術后并發(fā)癥的發(fā)生，但醫(yī)院仍須持續(xù)質量改進，排除不可控的因素外，日間手術需要多部門的工作人員合作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。