吳香文， 王文靖， 郭海燕， 翟志光， 史欣德

(1.北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院， 北京 101200; 2.深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，深圳 518109；3.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700；4.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

汗證是以汗出為主要癥狀的疾病，在兒科臨床也可是其他病癥的兼證。北宋名醫(yī)錢乙治療小兒汗證極具特色?！缎核幾C直訣》(以下簡稱“《直訣》”)為錢乙所著，是我國現(xiàn)存第一部兒科著作，對中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)發(fā)展具有重大影響，其中記載了錢乙對于小兒汗證論治的學(xué)術(shù)思想及部分病案。但鑒于文辭簡要，諸類汗證證候體系不夠豐富立體，造成從經(jīng)典的領(lǐng)悟到臨床的運(yùn)用出現(xiàn)銜接不暢，給臨床推廣運(yùn)用帶來了一定的困難。

因此本文從《小兒藥證直訣》[1]著手，運(yùn)用文獻(xiàn)查閱和“以方測證”的方法，對《直訣》中記錄的各類型汗證的伴隨癥狀做出了一定的補(bǔ)充，使得各類汗證的表現(xiàn)更加立體豐富，便于經(jīng)典向臨床的進(jìn)一步轉(zhuǎn)化運(yùn)用。

1 汗證的含義

《素問·陰陽別論篇》云：“陽加于陰謂之汗?！薄鹅`樞·決氣》云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！眳氰稖夭l辨》也說：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也?！彼院挂菏墙蛞和ㄟ^陽氣的蒸騰氣化后，從玄府(汗孔)排出之液體[2]。汗證則是指因陰陽失調(diào)、腠理不固而致汗液外泄失常的病癥[3]。

2 “以方測證”研究方法

“以方測證”是基于“方證對應(yīng)”理論衍生出來的方法。方證對應(yīng)即中藥方劑對治療疾病之所以能夠起效，方劑與疾病的證候之間必然存在著對應(yīng)關(guān)系[4]?！耙苑綔y證”是基于這種對應(yīng)關(guān)系，在辨證論治的原則下根據(jù)“有是證 ，用是方”的對應(yīng)關(guān)系而提出的一種研究方法 ，即依據(jù)方劑的功效或其組成藥物的功效推測或反證其對應(yīng)證候的屬性[4，5]，是中醫(yī)學(xué)經(jīng)典中蘊(yùn)藏的一種獨(dú)特的疾病認(rèn)識方法和辨治模式[6]。在研究中醫(yī)古典文獻(xiàn)中的方劑時，對于文辭簡要、證候描述過于簡單的情況，即可運(yùn)用“以方測證”的方法，根據(jù)方劑的功效進(jìn)行反向推測出方劑適應(yīng)的證候群。

3 《直訣》中汗證的分型及治療

《直訣》中多次對小兒汗證的癥狀、方藥進(jìn)行論述，并記載了錢乙治療張氏三子汗證，其分型而治，皆效如桴鼓。本文根據(jù)以上記載進(jìn)行歸納總結(jié)，小兒汗證常見如下三種類型，即太陽虛汗、胃怯汗和盜汗。

3.1 太陽虛汗

《直訣》記載：“太陽虛汗，上至頭，下至項(xiàng)，不過胸也，不須治也。[1]25”

“太陽虛汗”一詞在《直訣》中首次提出?！秱摗分?，太陽病分為太陽傷寒、太陽中風(fēng)、太陽溫病三大類，而其中能伴有“虛汗”的常為太陽中風(fēng)證，亦被稱為太陽表虛證，因此可認(rèn)為此處的太陽虛汗即為太陽中風(fēng)中的汗證。此類汗出是因營衛(wèi)不和所致，張仲景用桂枝及其類方治之。而錢乙卻提出小兒太陽虛汗不須治之。此處如何正確理解“不須治也”至關(guān)重要。結(jié)合臨床見證，筆者認(rèn)為小兒太陽虛汗不須治之的情況應(yīng)為太陽表虛輕證。原因一是小兒本為純陽之體，故雖有太陽表虛輕證，但因其體稟純陽、陽氣生長旺盛的特點(diǎn)，只要養(yǎng)護(hù)得當(dāng)，不服藥亦可自愈，是故“不須治也”；二是小兒如稟賦壯實(shí)，且因常好奔走跑跳、哭鬧或且因吮乳用力等動作可導(dǎo)致全身陽氣蒸騰而遍身微汗，表證可一應(yīng)而解。此類情況臨證也并不少見。誠然，如遇太陽中風(fēng)如非輕癥，仍為當(dāng)治必治，以免貽誤病機(jī)而變生他證。所以，此處“不須治也”應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際辨證情況而具體分析。

3.2 胃怯汗

《直訣》記載：“胃怯汗，上至項(xiàng)下至臍，此胃虛，當(dāng)補(bǔ)胃，益黃散主之。益黃散組成：陳皮、丁香(一方用木香)、訶子、青皮、炙甘草，主治脾胃虛弱及治脾疳、腹大、身瘦。[1]25-45”

怯有虛弱之意，“胃怯汗”即胃虛汗，脾胃虛弱所致出汗異常，其出汗部位多在從頸項(xiàng)至臍的范圍，可用益黃散治療。益黃散除上述《直訣》中記載的功效外，還可治療嬰兒久瀉連綿不已，乳食積滯，小兒腹痛體黃，口中氣冷，不思飲食，或嘔利撮口，或胃氣不能化食，或傷食腹瀉伴厥冷，或腹痛面青手足冷[7]。方中青、陳皮行氣導(dǎo)滯，丁香溫中止嘔，訶子澀腸止瀉，甘草補(bǔ)脾和胃，調(diào)和諸藥，諸藥合用可調(diào)氣和脾、溫中止瀉[8]。

運(yùn)用以方測證的方法，根據(jù)益黃散的功效，可推測出胃怯汗中的“胃怯”應(yīng)為脾胃虛寒、脾氣不和。根據(jù)益黃散的功效及組成藥物的功效可反向推測，“胃怯汗”的伴隨癥狀，除《直訣》中記載的脾疳、腹大、身瘦等癥狀外，還可有以下見證，如脘腹涼脹、脹痛、呃逆、打嗝、嘔吐、腹瀉、完谷不化、久瀉不止、畏寒、進(jìn)涼食或遇冷上述癥狀加重等。

3.3 盜汗

錢乙關(guān)于小兒汗證的治療，以治療盜汗的方劑最為豐富，《直訣》載方4首，包括止汗散、香瓜丸、黃芪散和虎杖散。目前這些方劑臨床應(yīng)用并不廣泛，十分值得進(jìn)一步從理論與實(shí)踐進(jìn)行探索。

3.3.1 止汗散治療盜汗 《直訣》記載：“盜汗，睡而自汗出，肌肉虛也，止汗散主之”[1]24“喜汗，厚衣臥而額汗出也，止汗散主之。止汗散：用故蒲扇灰，如無扇，只將故蒲燒灰研細(xì)，每服一二錢，溫酒調(diào)下，無時”[1]51。

《本草綱目》記載：“蒲扇燒灰酒服一錢，止盜汗，及婦人血崩，月水不斷。[9]”據(jù)此功效，運(yùn)用“以方測證”推測出止汗散治療的盜汗可伴有血虛、出血之證：盜汗伴身體某一部位的出血，面色蒼白、皮膚干燥、口干不欲飲、頭暈乏力、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。止汗散一味藥故蒲扇灰還可外用止虛汗?！队子准伞份d：“用舊蒲扇燒灰，加糯米粉和勻，以布袋裝，自頭至足，遍身輕撲之，使其粉入毛竅，虛汗即止。[10]”

《直訣》中提到小兒著厚衣被睡而出現(xiàn)額部汗多者，使用止汗散治療。此處雖采用“喜汗”一詞，但根據(jù)其描述為臥而汗出，所以亦將其歸入盜汗。

3.3.2 香瓜丸治療盜汗 《直訣》記載：“遍身汗，香瓜丸主之。[1]24”香瓜丸組方主要為熟大黃、胡黃連、柴胡、醋鱉甲、蘆薈、青皮、黃柏各等分，放至黃瓜內(nèi)煨熟，面糊為丸，服用[1]51。

此處的遍身汗，《直訣》原文歸于盜汗篇下，即入睡后遍身汗出，可給予香瓜丸。香瓜丸方中大黃、蘆薈瀉熱通便，除食積；胡黃連、柴胡、醋鱉甲、黃柏涼血滋陰清熱，治勞熱骨蒸，自汗盜汗，諸藥合用共奏瀉熱通便、滋陰清熱之功。根據(jù)“以方測證”的方法，可得知此類汗出的特征如下。一是患兒睡后遍身汗出的原因多為食積化火、陰虛火旺，“食火”“虛火”疊加于陰，蒸騰津液而成此類汗證；二是此類汗證?？砂橛惺撤e化火及陰虛火旺的證候，前者多見食欲旺盛或少食、便秘、大便酸臭、牙痛、口瘡、汗多，特別是進(jìn)食或喝熱水時汗多明顯、舌苔黃厚膩等，后者可見口腔潰瘍或咽痛反復(fù)發(fā)作、口渴不欲飲、兩顴潮紅等癥。

筆者在臨證中常遇小兒汗證屬食積、陰虛雜合所致，癥見進(jìn)食汗多、喜涼食、便秘、入睡后30 min至1 h汗多，可濕枕巾或衣被，常用消食積與養(yǎng)陰同治，如保和丸合六味地黃丸療效頗佳。此與錢乙的香瓜丸證有異曲同工之妙，之所以未用香瓜丸，是考慮到所遇之癥多為輕癥，而香瓜丸證為重癥，以防“病輕藥重”之弊。

3.3.3 黃芪散治療盜汗 《直訣》記載：“黃芪散，治虛熱盜汗。煅牡蠣、黃芪、生地黃各等分，為末，煎服，無時。[1]71”

根據(jù)黃芪散的組成及功效，可知此類盜汗的病機(jī)為氣虛、陰虛。根據(jù)“以方測證”方法，推測出此類盜汗還可伴有氣短、乏力、口干不欲飲、腰酸、便秘、失眠等癥狀。

3.3.4 虎杖散治療盜汗 《直訣》記載：“虎杖散，治實(shí)熱盜汗。上用虎杖銼，水煎服。量多少與之，無時。[1]71”

虎杖不拘量水煎，不拘時服，治實(shí)熱盜汗?；⒄瓤嗪w肝、膽、肺經(jīng)，具有清熱利濕之功。以方測證，反向推演得知此處實(shí)熱盜汗病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)蒸騰所致盜汗，可伴見舌紅、舌苔黃膩、小便黃、大便黏膩甚或黃疸、淋濁等癥。

4 《直訣》中汗證診療的特色

錢乙治療小兒汗證獨(dú)具特色。

一是用藥輕靈。有單味藥成方者如止汗散、虎杖散，有兩三味藥成方者如黃芪散。其用藥簡潔輕靈，既照顧到小兒“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”，又因易于服用增加了患兒的依從性。

二是盜汗分虛實(shí)而治，并首次提出“實(shí)熱盜汗”一詞。根據(jù)原文記載，錢乙認(rèn)為盜汗可由陰血虛、氣陰兩虛所致，亦可由食積化火合陰虛火旺、濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致。并首次提出“實(shí)熱盜汗”一詞，此與很多醫(yī)家所論遙相呼應(yīng)。如張仲景《傷寒論·辨陽明病脈證并治第二十一》中云：“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時；但浮者，必盜汗出”，這里所論為陽明郁熱盜汗。《張氏醫(yī)通·盜汗》云：“酒客睡中多汗，此濕熱外蒸也……溫?zé)崛柡喜?，目合則汗，白虎湯”[7]279，這里所論為濕熱盜汗與溫?zé)岜I汗。《雜病源流犀燭·諸汗源流》云：“盜汗有肝熱甚者，宜龍膽散”[11]，這是論及肝熱盜汗。

三是首次提出“太陽虛汗”的概念。原文文辭簡要，令后世難以揣摩。本文且做太陽表虛證所伴隨的汗證解。

四是治汗不止汗必審證求因。從其用方看，錢乙治療汗證并不見汗止汗，諸多方劑中唯有一味“煅牡蠣”有收斂止汗作用，其余組方及用藥無一味藥專用于斂汗，其多審證求因，寒熱虛實(shí)，分證治之。從汗證的表象挖掘汗證下潛藏的病機(jī)，如脾胃虛弱、陰血虛、氣陰兩虛、食積內(nèi)熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等，真乃“獨(dú)度越縱舍，卒與法合”。

5 結(jié)語

本文運(yùn)用“以方測證”的方法，闡明了錢乙治療小兒汗證方藥之藥物性味歸經(jīng)、配伍成方之君臣功效,并針對已出現(xiàn)的癥狀以果求因、推演總結(jié)[12，13],從而對太陽虛汗、胃怯汗、盜汗等類型小兒汗證的方證，做出了適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，使得每種類型的汗證證候體系更加形象立體，有助于醫(yī)者在治療小兒汗證時進(jìn)行應(yīng)用，便于經(jīng)典理論向臨床的進(jìn)一步轉(zhuǎn)化應(yīng)用。