邵譯瑩， 張 功， 于 瑩， 莫穎寧△

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院， 濟(jì)南 250300；2.山東力明科技職業(yè)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，山東 泰安 271000；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥創(chuàng)新研究院， 濟(jì)南 250300)

水蛭為水蛭科動(dòng)物螞蝗(whitmania pigra Whitman)、水蛭(hirudo nipponica Whitman)或柳葉螞蝗(whitmania acranulata Whitman)的干燥全體[1]，水蛭始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歷代本草均有記述?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂水蛭“味咸，平。主逐惡血；淤血月閉；破血瘕積聚，無子；利水道”[2]?！睹t(yī)別錄》曰其：“苦，微寒，有毒”[3]?！侗静菥V目》載其：“肝經(jīng)血分藥，能通肝經(jīng)聚血”[4]綜上，水蛭味苦腥而咸，性平有小毒，入肝、膀胱經(jīng)，具有破血散結(jié)、逐瘀消癥、通經(jīng)利水等功效，臨床亦具有很高的藥用價(jià)值，常用于治療婦女經(jīng)閉、干血成癆、癥瘕積聚、跌打損傷、蓄血痞塊等。現(xiàn)代藥理研究表明，水蛭主要含有蛋白質(zhì)，且其唾液中含有多種活性成分，如水蛭素、肝素、抗血栓素以及組織胺樣物質(zhì)，因其影響凝血機(jī)制，故臨床中如若服用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙等疾??；若用藥過量則可導(dǎo)致中毒，會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、子宮出血；更嚴(yán)重者亦會(huì)出現(xiàn)胃腸道的出血、劇烈腹痛、血尿、昏迷，甚至?xí)?dǎo)致因呼吸與循環(huán)衰竭而死亡[5-7]。因此臨床在應(yīng)用水蛭時(shí)，如何合理的予以增效減毒配伍，最大程度保存藥物的有效成分，提高臨床治療效果并減少藥物的毒副作用，具有極為重要的臨床意義。本文旨在對(duì)水蛭增效減毒的配伍規(guī)律進(jìn)行研究，為指導(dǎo)有毒中藥的配伍應(yīng)用提供參考，也為臨床擴(kuò)寬毒性中藥的應(yīng)用領(lǐng)域提供思路。

1 配伍增效

1.1 配伍苦寒諸藥

1.1.1 諸苦寒同用以消散瘀結(jié) 《本草經(jīng)疏》言：“水蛭，味咸苦氣平，有大毒，其用與虻蟲相似，故張仲景方中往往與之并施。咸入血走血，苦泄結(jié)，咸苦并行，故治療婦人惡血、瘀血、月閉、血瘕積聚，因而無子者。[8]”故水蛭味苦咸，主入肝經(jīng)，臨床多用以治療蓄血證、結(jié)胸證等，常配伍苦寒藥物以增效。如《傷寒論》中抵當(dāng)丸以水蛭為主藥，配以大黃、虻蟲、桃仁等苦寒藥物破蓄血、逐惡血、消瘀血，以治蓄血重證而病勢(shì)較緩之證，取丸劑以峻藥緩治，徐徐祛除瘀滯，同時(shí)避免峻藥傷正[9]?！秱浼鼻Ы鹨健分簏S樸硝湯，方以水蛭與大黃、代赭石、芒硝、牡丹皮、虻蟲等諸苦寒藥物合用，以達(dá)逐瘀行水之效，用以治療經(jīng)水日久不行、胞中有風(fēng)冷者[10]。《備急千金要方》之黃芩牡丹湯則以水蛭配以黃芩、牡丹、瞿麥、射干、大黃、虻蟲、蠐螬等苦寒之品，治療女子月經(jīng)素未通或郁熱內(nèi)戕、血結(jié)不行，以苦寒之性達(dá)降逆、破血、導(dǎo)滯之效[10]51。

1.1.2 諸苦寒同用以通腑消積 《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》言：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也。[11]”《仁齋直指》之水蛭丸以水蛭配伍大黃、琥珀、虻蟲等苦寒之品消除腹硬如石之癥[12]。明代孫一奎《赤水玄珠》之導(dǎo)氣丸則以水蛭配伍黑丑、赤芍、虻蟲、桃仁、青皮、檳榔等苦寒消積理氣之品逐敗血[13]?！督饏T要略》大黃蟲丸則以水蛭配伍苦寒之芍藥、大黃、黃芩、干地黃等藥物[14]，專治瘀血之癥，瘀血不去則正氣不復(fù)，散除瘀結(jié)則腑通痛止。

1.1.3 諸苦寒同用以清熱解毒 水蛭咸苦之品與能泄、能燥、能堅(jiān)之苦寒藥物同用，可清熱解毒、瀉火、燥濕，常用藥物如黃連、梔子、夏枯草、金銀花等。《秘傳大麻風(fēng)方》金煎藥方用黃芩、黃連、黃柏、連翹以瀉火解毒，合水蛭以消散麻風(fēng)熱毒[12]713?！肚Ы鸱健分沤⒁运伟倜杜湮榭嗪B翹、菊花、防風(fēng)等藥治療白癜風(fēng)[10]361，療效奇佳。國醫(yī)大師顏德馨[15]以水蛭與金銀花、生地、牡丹皮、赤芍等清熱涼血解毒藥相配，治療辨證為濕熱毒邪挾瘀的狐惑病。王新陸[16]則提出采用清熱化濁法，以水蛭配伍大黃、決明子、玄參、紫草等苦寒之品行清熱之效，化濁行血，涼血解毒，治療熱毒血濁型血濁癥。

1.2 配伍辛散諸藥

1.2.1 諸苦辛合化以通絡(luò)止痛 水蛭咸苦有毒，咸能勝血，苦能走血，故善破蓄血、逐惡血、消瘀血、通經(jīng)絡(luò)之閉，再配以辛散之品，不僅能助藥效之發(fā)散，亦可助氣機(jī)之調(diào)暢。正如《明醫(yī)指掌》之麒麟竭散用麝香、當(dāng)歸、乳香、沒藥以辛散通絡(luò)止痛，合水蛭以散結(jié)消腫[17]?！秱浼鼻Ы鹨健分ㄑ雇捶?，選用川芎、桂心、細(xì)辛、吳茱萸以通經(jīng)止痛、行氣活血，加強(qiáng)水蛭破血逐瘀通經(jīng)之力[10]51-52?！秼D人大全良方》鱉甲丸用水蛭配以辛散之麝香、桂心、川芎、當(dāng)歸、防風(fēng)更有助于散結(jié)消癥、經(jīng)脈通利的藥效發(fā)揮[18]?！短m室秘藏》之破血散疼湯以水蛭配伍肉桂、麝香、羌活、當(dāng)歸梢、防風(fēng)等辛溫之品以行散惡血，消瘀止痛，治療跌打損傷之疼痛效佳[19]?！短m室秘藏》之回陽丹則以水蛭配伍辛散之川烏、草烏、全蝎、花椒、蓽茇等研末煉蜜為丸，納陰戶中亦或留系于外，藥性溫和而作用持久，治療婦科帶下病具有奇效[19]69。

1.2.2 諸苦辛合用以散瘀定痛 苦辛方藥為寒熱、升清、潤(rùn)燥之相合，用藥配伍體現(xiàn)出清中有宣、涼而不郁，臨床可達(dá)到清輕宣達(dá)、舒暢氣機(jī)、瘀祛痛消的療效。如皆出自于《備急千金要方》中的牡丹丸、當(dāng)歸丸、大虻蟲丸、干地黃當(dāng)歸丸等丸劑用藥皆以肉桂、當(dāng)歸、川芎、干姜等諸味辛散之品破血消瘀，臨床常用于治療婦人月閉不通、腹脹癥結(jié)刺痛之主病?！夺t(yī)學(xué)綱目》之定痛乳香神應(yīng)散則以水蛭與辛散藥物補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、乳香、沒藥、麝香等相配，主用于治療從高墜落疼痛難忍，腹中疼痛[20]。丁書文[21]認(rèn)為，水蛭的功效重點(diǎn)在于活血與通絡(luò)，當(dāng)臨床上血瘀較重或時(shí)間過久，當(dāng)歸、川芎、芍藥等不能取得良效時(shí)則非水蛭不能破其血瘀，并常以水蛭和莪術(shù)配伍，化瘀而不傷正，治療瘀血重證。

1.3 配伍咸寒諸藥以軟堅(jiān)散結(jié)

水蛭味苦咸、性寒，而咸勝血，血蓄于下，勝血者必以咸為主；苦走血，血結(jié)不行，破血者必以苦相助，配伍咸寒軟堅(jiān)散結(jié)之品，能有效地祛除頑疾。方如《證治準(zhǔn)繩》之定痛丸即以水蛭配伍木鱉子、威靈仙、五靈脂、地龍等咸寒之品以消歷節(jié)疼痛，可起到輕身壯骨的功效[22]。亦如《潔古家珍》中記載治療疝氣之海蛤丸，以水蛭與青黛、地龍、海蛤、海金沙等咸寒之品配伍而成，其散結(jié)之效力佳[12]。

1.4 配伍蟲類藥物以攻堅(jiān)通絡(luò)

清代醫(yī)家唐容川[23]在《本草問答》中言：“動(dòng)物之攻利，尤甚于植物，以其動(dòng)物之本性能行，而又具有攻性”，明確指出蟲類藥的特性是行走攻竄。清代溫病學(xué)家葉天士對(duì)此亦有認(rèn)識(shí)，其謂病“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐”，以“搜剔絡(luò)中混處之邪”。因此在張仲景多方中，如抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、大黃蟲丸等多兼用水蛭、虻蟲，遂言攻堅(jiān)破瘀莫過兩味。因此蟲類藥物在治療久病入絡(luò)之疾效果極佳，如《備急千金要方》中大黃樸硝湯、通血止痛方、當(dāng)歸丸、牡丹丸、干地黃當(dāng)歸丸、大虻蟲丸、樸硝蕩胞湯、杏仁湯諸方皆用水蛭與虻蟲等蟲類藥物以攻堅(jiān)通絡(luò)、破積消癥治療婦科疾病。《救傷秘旨》經(jīng)驗(yàn)正骨方則以水蛭、地鱉、地龍、龍骨等蟲類藥活血療傷[24]?！队子仔聲分兄委熜夯集懡?jīng)年不瘥亦選用水蛭與虻蟲配伍藥對(duì)應(yīng)用，藥味雖少但療效力宏[25]。張炳厚[26]善用蟲蟻之品，認(rèn)為蟲類藥多具有捜風(fēng)通絡(luò)、解痙息風(fēng)之功，常以水蛭與蜈蚣、全蝎、僵蠶等相配，治療頑固性頭痛。于志強(qiáng)[27]則以水蛭與地龍配伍，地龍引藥入下肢，配水蛭活血通絡(luò)利水，治療下肢水腫。

2 配伍減毒

2.1 配伍補(bǔ)益類藥物以扶正

《本草匯言》記載：“按藥性論，水蛭行蓄血、血癥積聚，善治女子月閉無子而成干血癆者……調(diào)其沖任，辟而成娠，血通而癆去矣”[28]，故臨床針對(duì)實(shí)性病可用之，對(duì)虛實(shí)錯(cuò)雜或真虛假實(shí)等偏于虛者則當(dāng)配以補(bǔ)氣扶正類藥物，一方面邪可祛而正不傷，再者可緩和藥物毒性并能有效減少毒性藥物的服藥反應(yīng)。如《慎柔五書》之仲景百勞丸用人參、當(dāng)歸配以水蛭，既可有效制約水蛭的毒性作用，又可增強(qiáng)該方補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)之功[29]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》之理沖丸用黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)氣血，透達(dá)肌表兼可利濕，配以水蛭起到補(bǔ)而不滯、攻而不峻、標(biāo)本兼顧之效，用于治療臟腑之癥瘕、積聚、氣郁、痞脹之氣虛血瘀證型[30]。張錫純治療婦科病醫(yī)案中用生懷山藥末涼水調(diào)和煮作茶湯，加紅蔗糖融化以之送服生水蛭末，久服則婦女月事必通，此配伍不僅增強(qiáng)補(bǔ)益調(diào)和胃腑之意，同時(shí)也可防止毒性藥物開破傷正之弊。《東垣試效方》之補(bǔ)氣瀉榮湯用人參、黃芪、當(dāng)歸、地黃等補(bǔ)益氣陰之品制約水蛭的毒性，用以治療榮衛(wèi)熱腐、其氣不清之烈性傳染病麻風(fēng)[31]。楊牧祥[32]在治療證屬肝腎虧虛、脈絡(luò)瘀滯的腦出血時(shí)，則以水蛭與山茱萸、懷牛膝等相配，化瘀通絡(luò)的同時(shí)補(bǔ)養(yǎng)肝腎之精血，臨床療效甚佳。

2.2 配伍滋陰類藥物以柔潤(rùn)

因水蛭屬于破血逐瘀藥類，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中水蛭解：“味咸、色黑、氣腐；為其味咸，故善入血分；為其原為噬血之物，故善破血；為其氣腐，其氣味與瘀血相感召”[30]383。水蛭為食血?jiǎng)游?，蓋其破血之功常易耗傷陰血，故臨床中常酌情配以地黃、當(dāng)歸、芍藥等滋陰藥物。如《雞峰普濟(jì)方》地黃通經(jīng)丸中水蛭配伍熟地黃，用以治療婦人血瘕如杯、臍下作痛[33]。《備急千金要方》干漆丸用鱉甲、牡丹皮、芍藥、麻仁等滋陰之品配伍水蛭、治療百病不瘥，漸成勞瘵，勞瘵之根不出于血[10]51。《雜病源流犀燭》生地黃湯專治蓄血證，配伍生地黃汁、生藕汁以液補(bǔ)陰，以防水蛭破血傷陰[34]。姜良鐸[35]則用水蛭、紫菀、黃精角藥滋腎潤(rùn)肺、補(bǔ)氣養(yǎng)陰，同時(shí)柔潤(rùn)水蛭破血之峻，治因肺腎兩虛、痰瘀互結(jié)之動(dòng)輒喘息、氣短、咳嗽等。

2.3 配伍酸斂類藥物以收散

水蛭食血以身，其身與他物緊貼即可吮他物之血，因此其破瘀血之功獨(dú)佳，臨床常配伍以酸味藥性之品，能曲能直，曲者收之義，直者散之義，故《湯液本草》中言：“酸性能收能散也”。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之其能除血痹、破堅(jiān)結(jié)、利小便，因此臨床常配伍白芍，一方面體現(xiàn)為配伍增效通利之性，另一方面體現(xiàn)為配伍減毒制約之意。如載于《大小諸癥方論》之逐瘀蕩穢湯以枳實(shí)、白芍、牛膝配伍水蛭[36]，不僅有助于行氣散瘀結(jié)，同時(shí)酸斂之性能固護(hù)正氣，防止正氣的耗散。《衛(wèi)生寶鑒》之和血通經(jīng)丸治療婦女經(jīng)水凝滯不行漸成血瘕，配以白芍酸收之性，一者制約水蛭疏通經(jīng)脈瘀滯之性，再者可固護(hù)機(jī)體正氣以助藥攻邪之力[37]。

3 結(jié)語

水蛭歷來在臨床中應(yīng)用廣泛，現(xiàn)代研究表明，水蛭有抗凝血、抗血栓、抗腫瘤、抗炎、保護(hù)腦組織等功效[38]，并有著良好的醫(yī)學(xué)應(yīng)用前景。因此若能通過合理配伍以毒取效、減毒增效，充分發(fā)揮其藥用價(jià)值，對(duì)擴(kuò)大水蛭的臨床應(yīng)用范圍有著重要意義。本文以水蛭的藥性、功效、毒性為核心，結(jié)合古今醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，探討水蛭增效減毒的配伍規(guī)律，為提高水蛭臨床應(yīng)用的安全性與廣泛性提供可靠依據(jù)。