盧紅蓉， 劉孚嘉， 賈海驊， 李海玉， 于智敏

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700)

中醫(yī)病因病機(jī)理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，病因病機(jī)理論的創(chuàng)新一直是中醫(yī)臨床現(xiàn)代疾病診療以及中醫(yī)理論創(chuàng)新的主體。近年來(lái)病因病機(jī)理論研究引起廣大中醫(yī)學(xué)者的關(guān)注，現(xiàn)將2020—2022年6月病因病機(jī)學(xué)說(shuō)相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下，以為進(jìn)一步研究提供借鑒。

1 病因?qū)W說(shuō)研究

1.1 外感病邪致病研究

六淫和疫毒是外感病邪的兩大組成部分，近年來(lái)關(guān)于六淫與疫毒的基礎(chǔ)研究主要集中在概念內(nèi)涵、外感邪氣致病的動(dòng)物模型、外感病邪致病機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究以及與臨床疾病的關(guān)系等方面。

1.1.1 六淫的概念內(nèi)涵探討 風(fēng)為六淫之一，在中醫(yī)病因理論中風(fēng)邪內(nèi)涵豐富。賀娟[1]對(duì)風(fēng)的內(nèi)涵做了進(jìn)一步探討，認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“風(fēng)”是多層概念的混合，有廣義、狹義之別，還有氣化、氣候之分。首先，風(fēng)為外在邪氣之總稱(chēng)，如風(fēng)為百病之始、風(fēng)為百病之長(zhǎng)、風(fēng)為陽(yáng)邪故先傷上等；其次，風(fēng)為運(yùn)氣之氣化概念，如“風(fēng)勝則動(dòng)”屬于病機(jī)學(xué)范疇。而后世望文生義，將諸多層面的“風(fēng)”與作為氣候要素六淫之一“風(fēng)”的內(nèi)涵混雜，導(dǎo)致概念的玄化和理論混亂，以及與臨床客觀實(shí)際脫節(jié)。黃俊偉[2]指出暑、熱、火在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中?？赏ㄓ?，目前存在暑與熱、火、濕等概念原文涵義違背、混淆的情況；此外，暑濕未必一定相兼，當(dāng)結(jié)合具體情況來(lái)判斷。張舒雯[3]認(rèn)為，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的氣候性病因認(rèn)識(shí)是以寒暑為主，風(fēng)燥僅作為補(bǔ)充要素，而濕往往因需較長(zhǎng)時(shí)間作用于人體而致病，故劃歸為環(huán)境性因素，并非現(xiàn)今一并混為氣候性病因。

1.1.2 六淫致病臨床機(jī)理探討 六淫侵襲人體如何發(fā)病，發(fā)病后疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等機(jī)理探討一直是學(xué)者們關(guān)注的問(wèn)題。關(guān)于寒邪樊欽華[4]指出，寒邪致病分為直接損傷陽(yáng)氣的“寒傷”和在陽(yáng)傷基礎(chǔ)上繼生他證的“寒化”，陽(yáng)氣含量是寒證最終轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵要素。范藝齡[5]對(duì)以寒咳為特征的咳嗽變異性哮喘患者以三焦辨治，并提出“寒留三焦”的診療思路。王曉梅[6]認(rèn)為“寒濕”兼邪是以濕邪為本兼具寒邪的性質(zhì)，侵襲人體導(dǎo)致的是濕?。缓疂窦嫘耙浴懊?、傷、中”的方式侵襲人體，且其病勢(shì)逐漸加重，寒濕致病往往只在氣分傳變，只有在發(fā)生變病以及壞病的情況下才可出現(xiàn)血分證候。

對(duì)于火熱邪氣蔣里等[7]指出，心理壓力及高脂、高能量飲食以致內(nèi)生火熱、氣機(jī)受阻是糖尿病發(fā)病不可忽視的病機(jī)，火熱傷氣在2型糖尿病發(fā)生發(fā)展中具有重要地位。吳潔[8]整理古籍文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，風(fēng)火寒濕燥是引發(fā)梅尼埃病的重要病因，尤以風(fēng)火痰濕為著，向內(nèi)則與肝膽脾胃關(guān)系密切。

對(duì)于燥邪致病，胡紫騰[9]認(rèn)為內(nèi)外燥均為濕疹發(fā)生的重要原因，內(nèi)燥傷肺、脾、肝、腎、心，使皮毛不潤(rùn)、津液化生乏源，火郁傷陰，陰虛體質(zhì)與外燥合邪則使病情復(fù)雜纏綿，臨床施治時(shí)當(dāng)予以重視。

1.1.3 六淫致病實(shí)驗(yàn)研究 除概念內(nèi)涵、臨床疾病關(guān)系探討外，學(xué)者們對(duì)六淫致病的機(jī)理也做了不少實(shí)驗(yàn)研究。褚劍鋒[10]認(rèn)為寒邪所致血瘀多由于天氣或季節(jié)性變化所致，血管舒縮功能障礙及血流動(dòng)力學(xué)改變是形成血瘀的基礎(chǔ)，凝血功能障礙則是其病理生理學(xué)機(jī)制。單曉梅等[11]通過(guò)對(duì)照給予不同環(huán)境溫度的大鼠死亡率及熱休克蛋白(HSP)70的表達(dá)程度，發(fā)現(xiàn)心、肺的“熱應(yīng)激”最強(qiáng)，驗(yàn)證了六淫致病的相對(duì)性。范鈺晗等[12]提出參與導(dǎo)致機(jī)體咳嗽敏感性增高多個(gè)環(huán)節(jié)的瞬時(shí)受體電位A1(TRPA1)和瞬時(shí)受體電位M8(TRPM8)冷感覺(jué)通道，可能是寒冷刺激誘發(fā)慢性咳嗽寒咳證的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.1.4 六淫模型的制備 張晶[13]采用內(nèi)寒、外寒復(fù)制寒邪客胃證大鼠模型，大鼠胃黏膜出現(xiàn)不同程度的損傷，微循環(huán)受阻、血液瘀滯而出現(xiàn)水腫，外寒者最輕，內(nèi)寒次之，內(nèi)外合邪者損傷最重，在一定程度上印證了“陰成形”理論；寒邪客胃大鼠整體活躍度降低，胃腸功能減弱，使“陽(yáng)化氣”功能不足，在一定程度上影響臟腑的正常生理功能，并具有一定的理論依據(jù)。鄭裕華等[14]將小鼠置于高溫高濕及高濕環(huán)境的人工氣候箱，構(gòu)造了外感濕邪和濕熱的動(dòng)物模型，并發(fā)現(xiàn)腸道菌群對(duì)高濕環(huán)境與高溫高濕環(huán)境有較高的敏感度。

1.1.5 疫毒與六淫的區(qū)別 疫毒是重要的中醫(yī)外因之一，隨著新冠肺炎的出現(xiàn)，學(xué)界對(duì)疫毒的認(rèn)識(shí)又有了進(jìn)一步的發(fā)展。疫毒又稱(chēng)戾氣、異氣、疫氣、疫邪、疫毒、乖戾之氣等。周仲瑛[15]指出，疫毒是獨(dú)立于六淫之邪的特殊致病因素，具有強(qiáng)烈的傳染性，可引起廣泛流行，并非由六淫邪盛或蘊(yùn)蓄不解而成，不同于一般外感熱病之因。疫毒以溫?zé)峋佣?，但也有寒濕者可能與地理環(huán)境、人體體質(zhì)等相關(guān)。人體感受疫毒后的病情與感邪輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、病情淺深密切相關(guān)。外感疫毒之不同是疫病發(fā)病各異的關(guān)鍵因素，是導(dǎo)致不同臨床特征和病變規(guī)律的根本原因。方傳明[16]則認(rèn)為，由于六淫及疫癘并非在侵襲之初即現(xiàn)表證，內(nèi)生邪氣亦可出現(xiàn)在表的癥狀。

1.1.6 疫毒與毒邪的異同 毒邪是中醫(yī)病因?qū)W說(shuō)中一個(gè)重要概念，指病邪的亢盛、病情的深重、病勢(shì)的多變，既可因多種病邪蘊(yùn)結(jié)而成，也可為特異性的致病因子。毒邪可導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生發(fā)展，致病廣泛，而疫毒僅是導(dǎo)致疫病發(fā)生的特異性因素。

“疫毒”屬于毒邪范疇，是存在于自然界中特殊的病邪，人體外受可導(dǎo)致疫病發(fā)生?！耙叨尽奔葟?qiáng)調(diào)疫氣致病的特異性、傳染性和流行性，又突出了毒邪致病的猛烈性、頑固性及難治性。作為致病特點(diǎn)，疫毒之毒重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疫毒致病的廣泛、病勢(shì)的多變、毒性的暴戾等特征，疫毒致病的強(qiáng)弱、演變的急緩實(shí)則取決于毒力的大小以及病位的深淺[17]。

1.1.7 疫毒與新發(fā)肺系疫病 疫毒是引起流行性、傳染性臨床疾病的重要原因，隨著新冠肺炎的爆發(fā)，疫毒成為近兩年探討的熱點(diǎn)。王玉光等[18]認(rèn)為新冠肺炎主要病因?yàn)闈穸疽咝?，核心病機(jī)為“濕、毒、瘀、閉”；仝小林[19]認(rèn)為新冠肺炎為“寒濕疫”，此病以寒濕傷陽(yáng)為主，但仍可兼有化熱、變?cè)?、傷陰、致瘀、閉脫等變證，故當(dāng)注意隨證應(yīng)變。

1.2 內(nèi)傷病因致病的研究

中醫(yī)內(nèi)傷病因主要包括七情內(nèi)傷與飲食內(nèi)傷兩方面。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，七情致病的研究越來(lái)越多地受到重視。近年來(lái)，關(guān)于七情內(nèi)傷的研究集中于中醫(yī)七情致病的內(nèi)涵和實(shí)質(zhì)等方面。隨著生活水平的提高，飲食內(nèi)傷致病的臨床病機(jī)以及實(shí)驗(yàn)機(jī)理等研究也逐步深入。

1.2.1 情志內(nèi)傷與臨床疾病 情志可以通過(guò)影響臟腑氣機(jī)，進(jìn)而產(chǎn)生郁火、熱毒、瘀血、痰濁、濕邪等病理因素，與惡性腫瘤、腸易激綜合征等腸腑病、圍絕經(jīng)期等各科疾病有密切關(guān)系[20，21，22]。七情中思、悲、怒、憂(yōu)、喜均是圍絕經(jīng)期綜合征(MPS)的影響因素，其中怒作為單一情志因素最易導(dǎo)致MPS發(fā)病，喜則可一定程度降低MPS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及患病嚴(yán)重程度。從情志與MPS證候關(guān)系而言，多憂(yōu)者多見(jiàn)腎虛證，多思者多見(jiàn)腎虛肝郁證，多喜者多見(jiàn)心腎不交證，各個(gè)證型均可受怒和悲兩種情緒的影響[23]。

1.2.2 情志內(nèi)傷的生物學(xué)內(nèi)涵研究 情志內(nèi)傷的作用機(jī)制也是目前的研究點(diǎn)之一。有研究通過(guò)“怒”模型大鼠發(fā)現(xiàn)，“怒”應(yīng)激反應(yīng)對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制性調(diào)控可以通過(guò)胸腺形態(tài)學(xué)改變以及免疫調(diào)控受體TIGIT所介導(dǎo)的TIGIT-CD155信號(hào)通路來(lái)實(shí)現(xiàn)，TIGIT可能作為神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫和細(xì)胞凋亡反應(yīng)中重要的互聯(lián)分子，影響心理應(yīng)激的病理過(guò)程[24]。而“恐”可能通過(guò)上調(diào)“恐傷腎”胃癌小鼠模型胃癌組織的miR-21表達(dá)，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡基因PDCD4、Bcl-2和Bax，促進(jìn)癌細(xì)胞增殖與分化[25]。此外通過(guò)恐傷大鼠模型發(fā)現(xiàn)，恐可影響恐傷孕鼠子代的股骨發(fā)育和代謝，恐懼刺激可以引起骨發(fā)育損傷，主要表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂和骨吸收增強(qiáng)[26]。

1.2.3 飲食內(nèi)傷致病臨床機(jī)理探討 關(guān)于飲食內(nèi)傷致病病機(jī)，有學(xué)者指出飲食不節(jié)、釀生濕熱是頑固性腹瀉的關(guān)鍵病機(jī)[27]，而外邪侵襲和飲食寒冷均可導(dǎo)致食管癌，其中內(nèi)傷寒飲可分為兩種，一是素體陽(yáng)虛復(fù)又過(guò)食或誤用寒涼藥食物，二是因平素體盛郁熱而嗜食寒涼，久之寒熱錯(cuò)雜與瘀血等病理產(chǎn)物相結(jié)成積[28]。一些婦科疾病也與飲食不節(jié)有密切關(guān)系，無(wú)排卵型異常子宮出血AUB-O患者相比同一年齡段的月經(jīng)正常者，有明顯飲食偏嗜酸性、辛辣的習(xí)慣，情緒較為急躁易怒[29]。在不孕癥患者體質(zhì)形成過(guò)程中，常食甜者以痰濕質(zhì)為主，偶食甜者以氣郁質(zhì)為主[30]。

1.2.4 飲食內(nèi)傷動(dòng)物模型制備 關(guān)于飲食內(nèi)傷動(dòng)物模型研究的開(kāi)展，王啟航[31]提出以脾家損傷概括不同脾家病機(jī)核心，成功復(fù)制了4種小鼠模型(苦寒瀉下模型、飲食失節(jié)模型、勞倦過(guò)度模型、利血平模型)。關(guān)于食滯胃腸的泄瀉模型，何云山[32]認(rèn)為當(dāng)前存在不同研究小鼠進(jìn)食不同配方飼料及不同濃度牛乳且不能確定小鼠是否已食積的問(wèn)題，同時(shí)“無(wú)濕不成瀉”，但食積發(fā)熱可能導(dǎo)致“內(nèi)濕”不甚或無(wú)法形成，未來(lái)若明確食滯胃腸泄瀉小鼠模型的特殊菌種，能增其可靠性。

1.3 病理產(chǎn)物致病研究

痰、瘀、毒、濁邪等為現(xiàn)代疾病常見(jiàn)的病因病機(jī)，受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注。

1.3.1 濁毒致病研究 濁毒是近年來(lái)提出的另一重要的病因?qū)W說(shuō)，是臨床多種疾病如慢性肝炎、慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化、肝纖維化、糖尿病等的重要病因。關(guān)于濁毒的產(chǎn)生，李佃貴[34]認(rèn)為濁毒由脾胃受損，濕濁、氣滯、血瘀日久不去而化生[33]。黃琦等則認(rèn)為腸道菌群代謝產(chǎn)物氧化三甲胺(TMAO)致病特點(diǎn)與濁邪相似。對(duì)于TMAO誘導(dǎo)的動(dòng)脈粥樣硬化，“給濁邪以出路”和“扶正助其驅(qū)濁”的治濁方式有一定療效。王新陸[35]從病位的角度提出血濁觀點(diǎn)，血濁屬陰邪，病位在血，易犯清竅、侵腦神、阻氣機(jī)、壞形體。

1.3.2 毒邪致病研究 近年來(lái)毒邪受到廣泛關(guān)注，相關(guān)研究涉及毒邪概念、分類(lèi)、臨床證候、分子生物學(xué)基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用研究等多個(gè)方面[36]。張惜燕[37]對(duì)近年來(lái)毒邪的相關(guān)研究進(jìn)行了梳理，指出毒邪指致病強(qiáng)烈深重、頑固復(fù)雜的邪氣，毒有內(nèi)外之分，損正、傷血、損絡(luò)是毒邪主要的致病特點(diǎn)，毒邪的治療包括常規(guī)解毒法、排毒解毒法和特定解毒法。

毒邪理論是現(xiàn)代中醫(yī)病機(jī)理論創(chuàng)新研究的熱點(diǎn)亦是重點(diǎn)，取得了不少研究成果，但也存在一些不足。如瘀、痰、熱、濕等邪氣化毒的判定標(biāo)準(zhǔn)、各種毒邪之間的共性特點(diǎn)是什么，糖毒、尿毒、脂毒、蛋白毒等以西醫(yī)術(shù)語(yǔ)命名的病因具體的中醫(yī)內(nèi)涵問(wèn)題，都待深入研究。

1.3.3 痰濕致病研究 痰濕作為中醫(yī)理論中常見(jiàn)的病理產(chǎn)物，是歷代醫(yī)家重點(diǎn)討論的話(huà)題。21世紀(jì)以來(lái)隨著痰濕探究不斷深入，學(xué)術(shù)界從痰濕的發(fā)生機(jī)制、易感人群、診斷治療及實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷榷嘟嵌冗M(jìn)行了廣泛研究，其中痰濕作為臨床主要病機(jī)之一且致病多端?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，其發(fā)生機(jī)制與水通道蛋白、炎癥因子、免疫調(diào)節(jié)、脂類(lèi)代謝等諸多因素有關(guān)。脾失健運(yùn)多為痰濕形成的中間環(huán)節(jié)，臨證時(shí)多以健脾化痰祛濕為原則。痰濕同時(shí)是常見(jiàn)的病理產(chǎn)物，可作為新的致病因素繼發(fā)于其他病理過(guò)程中，這導(dǎo)致痰濕致病時(shí)病機(jī)復(fù)雜、病程纏綿，廣泛發(fā)生于各類(lèi)疾病中[38，39]。

1.3.4 瘀血致病研究 自70年代開(kāi)始血瘀證研究以來(lái)，血瘀證實(shí)質(zhì)、活血化瘀方藥作用、活血化瘀法在疑難雜病的臨床應(yīng)用等相關(guān)研究中都取得了很大進(jìn)展。2021年，為滿(mǎn)足指導(dǎo)全球范圍內(nèi)以血瘀證為主要證候的常見(jiàn)疾病和重大疾病診療的需要，由陳可冀院士團(tuán)隊(duì)牽頭，30位海內(nèi)外專(zhuān)家組成的“指南工作組”共同修訂而成《國(guó)際血瘀證診斷指南》[40，41]。目前，血瘀證與活血化瘀研究在中國(guó)、韓國(guó)、日本、美國(guó)、澳大利亞、東南亞等地區(qū)都很活躍。研究?jī)?nèi)容集中于活血化瘀方藥的臨床觀察和治療經(jīng)驗(yàn)，制備工藝和質(zhì)量控制、方藥作用機(jī)制、血瘀證證候研究、系統(tǒng)生物學(xué)、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、數(shù)據(jù)挖掘、系統(tǒng)綜述等方面，其中活血化瘀與疾病防治研究、方藥作用機(jī)制研究、證候本質(zhì)和規(guī)范化研究、新思路和新方法等研究至今處于前沿?zé)狳c(diǎn)[42]。

在血瘀證本質(zhì)和規(guī)范化研究方面，學(xué)者們?nèi)栽诓粩嗵剿?。徐甜等[43]提出從“血脈相關(guān)”理論，從血液和脈絡(luò)雙重視角出發(fā)理解血瘀證內(nèi)涵。血和脈共同構(gòu)成一個(gè)維持和調(diào)節(jié)人體正常生命活動(dòng)的功能系統(tǒng)，涵蓋了血和脈之間的多重關(guān)系。在諸多血脈病變中，尤以血瘀最能體現(xiàn)血與脈相互作用的病理變化，在血瘀證的形成過(guò)程中，存在血液形質(zhì)改變和脈絡(luò)流通失常兩個(gè)最主要因素。“血脈相關(guān)”理論還可以闡釋不同疾病血瘀證的同證異象。

此外，血瘀證模型建立方法的穩(wěn)定對(duì)該領(lǐng)域的研究十分重要。目前，血瘀證動(dòng)物模型的建立主要從發(fā)病誘因、病理改變及病證結(jié)合3個(gè)角度開(kāi)展，但模型的建立方法、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法尚有很多問(wèn)題急待解決[44]。

1.3.5 伏邪致病研究 伏邪創(chuàng)新性學(xué)說(shuō)包括先天伏寒、伏毒、伏風(fēng)、伏痰、情志伏邪等，臨床諸多疾病如一些反復(fù)發(fā)作的感染性疾病、部分傳染性疾病、免疫缺陷性疾病等都與伏邪關(guān)系密切[45-48]。如伏毒在慢性腎臟病中作為致病因素和病理產(chǎn)物同時(shí)存在，其以?xún)?nèi)生為主，主要包括“濕濁、痰瘀、熱毒”[49]。晚期糖基化終末產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積而最終導(dǎo)致糖尿病大血管病變的過(guò)程與痰瘀伏邪誘導(dǎo)代謝紊亂機(jī)制相似[50]。

1.4 內(nèi)生五邪的現(xiàn)代研究

內(nèi)生“五邪”是臟腑經(jīng)絡(luò)和氣血津液生理功能異常所致的綜合性病機(jī)變化，內(nèi)生五邪與外感六淫之間的關(guān)系、內(nèi)生邪氣與臨床疾病間的關(guān)系歷來(lái)是學(xué)者探討的熱點(diǎn)。有學(xué)者指出，“即寒”與“伏寒”均可導(dǎo)致胸痹心痛的發(fā)生發(fā)展，“內(nèi)熱”是消渴病的病機(jī)核心[51]。從生物學(xué)內(nèi)涵而言，風(fēng)邪內(nèi)風(fēng)則可能表現(xiàn)為自身免疫缺陷或抑制，即中醫(yī)所稱(chēng)之“虛”，與機(jī)體免疫應(yīng)答過(guò)程相關(guān)[52]。同時(shí)認(rèn)為“痰瘀”本質(zhì)上是微循環(huán)障礙，導(dǎo)致出現(xiàn)前庭微循環(huán)損傷。在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病中，絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)與AS斑塊內(nèi)新生毛細(xì)血管相關(guān)，與“風(fēng)”的特性極為相似[53]。

1.5 藥邪的現(xiàn)代研究

隨著治療手段的豐富與發(fā)展，很多治療手段在治療疾病的同時(shí)也產(chǎn)生了一定的副作用，藥邪的研究也進(jìn)入人們的視野。化療是臨床治療腫瘤的重要手段，關(guān)于化療的毒副作用有學(xué)者認(rèn)為化療屬于藥物毒邪侵襲機(jī)體，加劇機(jī)體“虛”“毒”“瘀”，致使氣血臟腑損傷，以脾胃、肝腎最為明顯，導(dǎo)致骨髓抑制、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)[54]。還有學(xué)者提出“物由道生，毒蘊(yùn)血中”為周?chē)窠?jīng)毒性病變(CIPN)的病機(jī)，也是藥毒存在的機(jī)理，即應(yīng)用屬性為陽(yáng)的如鉑類(lèi)、紫杉醇等化療藥物后，無(wú)形藥毒存于屬性為陰的血液中進(jìn)行代謝等過(guò)程[55]。

2 中醫(yī)病機(jī)學(xué)說(shuō)研究

2.1 病機(jī)分類(lèi)研究

病機(jī)是中醫(yī)理論體系中的特有概念，由于病機(jī)是醫(yī)者思辨的結(jié)果，因而學(xué)者對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)也是見(jiàn)仁見(jiàn)智，不能統(tǒng)一。目前，病機(jī)學(xué)說(shuō)和臨床應(yīng)用體系中仍存在一些基本問(wèn)題急亟解決，如常見(jiàn)病機(jī)有哪些，其層次結(jié)構(gòu)如何等。江麗杰等[56]根據(jù)疾病發(fā)生、疾病存續(xù)、疾病發(fā)展等三個(gè)不同階段，總結(jié)出三類(lèi)12種常見(jiàn)病機(jī)，其中疾病發(fā)生類(lèi)病機(jī)5種，即有新感、伏發(fā)、直中、失時(shí)、失宜，疾病存續(xù)類(lèi)病機(jī)3種，即正虛失能、邪實(shí)阻滯以及升降失常；疾病發(fā)展類(lèi)病機(jī)4種，即傳、兼(夾)、變、化。王耀獻(xiàn)[57]則提出病機(jī)類(lèi)型有初始病機(jī)、衍生病機(jī)、對(duì)證病機(jī)、共通病機(jī)、體質(zhì)病機(jī)、時(shí)空病機(jī)、環(huán)境病機(jī)、兼夾病機(jī)、藥毒病機(jī)、雜合病機(jī)、對(duì)癥病機(jī)、局部病機(jī)。

2.2 病機(jī)與辨證論治體系研究

辨識(shí)病機(jī)是臨床疾病診療中的重要環(huán)節(jié)，中醫(yī)診治疾病關(guān)鍵在于捕捉病因病機(jī)，辨機(jī)論治日漸得到學(xué)者們的重視。王耀獻(xiàn)指出辨機(jī)論治是診療疾病的核心理論，辨機(jī)論治有助于中醫(yī)臨證的精準(zhǔn)化治療，構(gòu)建辨機(jī)論治的診療模式對(duì)提高臨床療效有重要意義。李燦東[58]提出“五辨”(辨人、辨癥、辨證、辨病、辨機(jī))中醫(yī)診斷模式，臨證中在“五辨”模式中擇其一種或幾種，臨床必能泛應(yīng)曲當(dāng)。

2.3 常見(jiàn)疾病中醫(yī)病機(jī)的創(chuàng)新研究

中醫(yī)的病機(jī)是論治的基礎(chǔ)，揭示了病證形成與病證某一階段的病理本質(zhì)，因此現(xiàn)代疾病中醫(yī)病因病機(jī)理論的創(chuàng)新一直是研究的熱點(diǎn)?？萍疾恳試?guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)，立項(xiàng)資助了多個(gè)重大疾病及難治性疾病的病因病機(jī)創(chuàng)新研究。如從“毒損”的角度對(duì)腫瘤心臟病病機(jī)的闡發(fā)，認(rèn)為腫瘤心臟病病位在心絡(luò)，涉及肝、脾、腎，核心病機(jī)為“毒損心絡(luò)”。以“毒損”為病機(jī)關(guān)鍵，以“絡(luò)虛”為發(fā)病基礎(chǔ)。放射線(熱)及抗腫瘤藥物(寒)作為“外毒”蓄于心絡(luò)，影響氣血、津液的運(yùn)行，日久化為瘀痰等“內(nèi)毒”，二者相互結(jié)合、相互轉(zhuǎn)化，使“毒”結(jié)于心絡(luò)而不解發(fā)為腫瘤心臟病[59]。慢性阻塞性肺病(慢阻肺)合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，也是臨床常見(jiàn)的疑難病，有學(xué)者提出三焦氣化失司貫穿于疾病始終的觀點(diǎn)。上焦氣化失司，肺失宣降、痰濁瘀血內(nèi)結(jié)；中焦氣化不利、脾胃虛弱、氣血化生無(wú)源、痰濕內(nèi)生；下焦氣化失常、腎臟功能失調(diào)，五臟失養(yǎng)。三焦氣化功能失常，致氣滯、氣逆、痰瘀阻滯，終致慢阻肺合并OSAHS的發(fā)生[60]。乙型肝炎病毒相關(guān)性慢性肝病包括從肝炎向肝纖維化、肝硬化甚至肝癌發(fā)展的一系列疾病，外感疫毒“雜氣”是本病發(fā)生的始動(dòng)因素，正氣不足是導(dǎo)致疾病持續(xù)進(jìn)展的重要原因。隨著疾病的進(jìn)展，在不同的疾病階段分別表現(xiàn)出濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁氣滯、肝郁脾虛、痰濁血瘀、氣陰兩虛等病機(jī)特點(diǎn)[61]。

除立專(zhuān)項(xiàng)開(kāi)展病因病機(jī)創(chuàng)新理論研究外，不少學(xué)者也從不同角度對(duì)現(xiàn)代專(zhuān)科疾病的病因病機(jī)理論進(jìn)行了闡發(fā)。如有學(xué)者認(rèn)為慢性腎衰竭(CRF)普遍存在慢性微炎癥狀態(tài)，“虛氣留滯”是CRF微炎癥狀態(tài)的基本病機(jī)，貫穿于疾病整個(gè)過(guò)程，其中脾腎衰微(虛氣)為CRF“微炎癥狀態(tài)”發(fā)病之本，瘀濁毒邪(留滯)為其發(fā)病之標(biāo)[62]。而大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死中醫(yī)病機(jī)為“濁毒伏脈，膠結(jié)痰瘀”，并提出了“化濁解毒、益氣散瘀通絡(luò)”的治療原則[63]。

3 存在問(wèn)題

綜上所述，近年來(lái)中醫(yī)學(xué)者們?cè)谥嗅t(yī)病因病機(jī)學(xué)的研究方面做了大量的工作，取得了一定的科研成果，不論是理論探討、生物學(xué)內(nèi)涵揭示，還是動(dòng)物模型制備、臨床疾病病因病機(jī)闡述都取得了較大進(jìn)展，但同時(shí)也存在一定的不足。

3.1 病因分類(lèi)需再界定

在目前的病因分類(lèi)中，通常把病因分為外感病因(六淫、疫毒)、內(nèi)傷病因(情志內(nèi)傷、飲食內(nèi)傷)以及病理性產(chǎn)物等幾大類(lèi)病因。從中醫(yī)認(rèn)識(shí)病因的主要方法來(lái)看，是“審證求因”“因發(fā)知受”。除了了解可能作為致病因素的客觀條件外，主要是通過(guò)疾病的癥狀、體征等臨床表現(xiàn)來(lái)推求病因。中醫(yī)病因?qū)W說(shuō)看起來(lái)很簡(jiǎn)單、很清楚，但實(shí)際上推斷中醫(yī)病因的過(guò)程，是一個(gè)綜合外界氣候變化、人體內(nèi)在正氣以及病因推斷者思維、認(rèn)識(shí)等因素的一個(gè)綜合過(guò)程，其中，風(fēng)、寒、濕等外界氣候變化對(duì)人體發(fā)病而言?xún)H是誘因，是否發(fā)病取決于人體正氣的強(qiáng)弱。同樣的氣候變化，人生病后出現(xiàn)寒熱不同的性質(zhì)則與人體體質(zhì)有密切關(guān)系。因而，可以認(rèn)為中醫(yī)外感病因中除疫毒、癘氣等是外來(lái)邪氣外，風(fēng)、寒、濕等六淫邪氣不能劃分為外感邪氣，仍屬于內(nèi)生邪氣范圍。同樣，七情內(nèi)傷致病、飲食內(nèi)傷致病中七情過(guò)激、飲食不節(jié)也是誘因，而不是發(fā)病的直接病因。因此，對(duì)中醫(yī)“外因、內(nèi)因”等病因分類(lèi)、內(nèi)涵的再界定，是病因?qū)W說(shuō)研究的重要問(wèn)題。

3.2 病因病機(jī)內(nèi)涵不統(tǒng)一

疾病譜的變化促進(jìn)了中醫(yī)的發(fā)展，病因病機(jī)的新假說(shuō)、新觀點(diǎn)、新理論不斷涌現(xiàn)。以毒而言，有糖毒、濁毒、癌毒、脂毒、熱毒、內(nèi)毒、痰毒、瘀毒等等提法?！岸尽睅缀跤脕?lái)解釋、說(shuō)明臨床各種不同疾病的病因病機(jī)。但毒邪實(shí)質(zhì)內(nèi)涵不清，各毒邪的性質(zhì)、致病特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)亦不明確。在各種“毒”的用藥治療中，基本以祛除原有病邪如痰、瘀、熱、濕等為主，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)諸邪所化之“毒”設(shè)立的治則治法，從而導(dǎo)致糖毒、濁毒、癌毒、脂毒、熱毒、內(nèi)毒、痰毒、瘀毒等諸多病因病機(jī)概念的提出，只是區(qū)分了病邪輕重程度的差異，缺少專(zhuān)門(mén)針對(duì)“毒”的治療體系的制定。在以后的研究中，從諸多病因病機(jī)新觀點(diǎn)中，篩選出對(duì)提高中醫(yī)臨床確有指導(dǎo)意義的病因病機(jī)新概念進(jìn)行內(nèi)涵、外延界定，明確其“上位概念”和“下位概念”，明確與其相關(guān)概念之間的邏輯關(guān)系、層次結(jié)構(gòu)，形成體系以指導(dǎo)病因病機(jī)理論發(fā)展。

3.3 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)多元共識(shí)待加強(qiáng)

近年來(lái)，有大量的病因病機(jī)專(zhuān)項(xiàng)課題立足于病因病機(jī)理論創(chuàng)新研究，尤其是現(xiàn)代專(zhuān)科疾病的病因病機(jī)理論創(chuàng)新，取得了大量的科研成果。由于研究機(jī)構(gòu)多、涉及疾病種類(lèi)多、切入點(diǎn)不一樣，總的來(lái)說(shuō)現(xiàn)代專(zhuān)科疾病病因病機(jī)的創(chuàng)新理論內(nèi)容紛繁、體系龐雜，疾病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)呈多元化態(tài)勢(shì)。病因病機(jī)認(rèn)識(shí)多元化，從一定角度而言，充分體現(xiàn)了辨證治療的個(gè)體化，但同時(shí)也增加了因病因病機(jī)多元化而導(dǎo)致辨證施治的復(fù)雜與困難。一個(gè)疾病缺少相對(duì)統(tǒng)一的共識(shí)性病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，從而導(dǎo)致治療多樣化，大大增加了治療的可變性，這種局勢(shì)不僅對(duì)業(yè)界人士造成困擾且有無(wú)所適從之感，也不能對(duì)中醫(yī)發(fā)展形成正向合力。不同的醫(yī)家診療方案各有差異，不同團(tuán)隊(duì)之間的觀點(diǎn)也不相同，這樣形成的病因病機(jī)觀點(diǎn)只能在一個(gè)團(tuán)隊(duì)、一個(gè)特定范圍內(nèi)形成共識(shí)，較難在國(guó)內(nèi)、世界范圍內(nèi)推廣。因此，加強(qiáng)同一種疾病病因病機(jī)共識(shí)性研究，針對(duì)一種疾病的不同階段開(kāi)展病因病機(jī)研究，先形成疾病不同病程階段的病因病機(jī)共性認(rèn)識(shí)，在此基礎(chǔ)上推及整個(gè)疾病病程，形成一套業(yè)界普遍認(rèn)可的病因病機(jī)共性學(xué)說(shuō)體系，并在臨床應(yīng)用過(guò)程中不斷修正與完善。

3.4 同類(lèi)疾病共性病機(jī)的研究待深入

疾病種類(lèi)很多，2018年6月18日，世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布最新版《國(guó)際疾病分類(lèi)》(第十一版)[64]，其中含有約55000個(gè)與損傷、疾病和死因有關(guān)的條目，新的疾病還在不斷被發(fā)現(xiàn)中沒(méi)有窮盡。

從臨床疾病來(lái)看，不同的疾病各有其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)變等病因病機(jī)演變規(guī)律，有多少臨床疾病就有多少種病因病機(jī)。從現(xiàn)在中醫(yī)病因病機(jī)研究現(xiàn)狀來(lái)看，很多疾病同時(shí)存在著“血瘀”“痰”等病因病機(jī)變化，存在著類(lèi)似的病機(jī)演變規(guī)律，尤其是同一系統(tǒng)內(nèi)疾病，如心腦血管系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等系統(tǒng)疾病。類(lèi)似的病機(jī)演變規(guī)律為共性病機(jī)研究提供了基礎(chǔ)，加強(qiáng)同一系統(tǒng)內(nèi)疾病共性病機(jī)的研究為控制疾病源頭、不同疾病協(xié)同治療提供了機(jī)會(huì)。

3.5 病因病機(jī)學(xué)說(shuō)創(chuàng)新方法研究待總結(jié)

辨識(shí)病因病機(jī)是疾病診療過(guò)程的核心，現(xiàn)今臨床疾病譜有很大的變化，很多疾病在古醫(yī)籍中沒(méi)有明確的記載，現(xiàn)代疾病中醫(yī)病因病機(jī)辨識(shí)是當(dāng)今中醫(yī)人面臨的一項(xiàng)主要的臨床工作，不少學(xué)者針對(duì)病因病機(jī)學(xué)說(shuō)研究創(chuàng)新方法進(jìn)行了總結(jié)，目前病因病機(jī)創(chuàng)新研究都沿用文獻(xiàn)-臨證-文獻(xiàn)-臨證-實(shí)驗(yàn)這個(gè)基本路徑，但結(jié)合到具體疾病研究方法都各有差異。因而總結(jié)歸納現(xiàn)有病因病機(jī)學(xué)說(shuō)創(chuàng)新方法，通過(guò)名家思想、名家醫(yī)案、臨床診療記錄等挖掘認(rèn)識(shí)疾病、辨識(shí)病因病機(jī)等過(guò)程中創(chuàng)新思維的形成路徑與方法，對(duì)創(chuàng)新方法進(jìn)一步優(yōu)化，形成規(guī)范、合理、科學(xué)的研究方法，以促進(jìn)中醫(yī)病因病機(jī)理論的創(chuàng)新發(fā)展。

4 展望

病因病機(jī)學(xué)是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，是學(xué)術(shù)界研究的重點(diǎn)領(lǐng)域。在今后的研究中，要進(jìn)一步深化中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說(shuō)研究。一是加強(qiáng)病因病機(jī)理論研究，形成病因?qū)W、發(fā)病學(xué)、病機(jī)學(xué)完整的病因病機(jī)理論體系，提高病因病機(jī)理論的地位，建立病因病機(jī)學(xué)學(xué)科；二是借鑒現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，將中醫(yī)病因病機(jī)與西醫(yī)學(xué)病因病理、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合相關(guān)聯(lián)，賦予中醫(yī)病因病機(jī)現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵。