評論者：陳致奮（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科，福建福州，350001；E-mail：chenzhifen@fjmu.edu.cn）

背景： T1期結(jié)直腸癌患者接受內(nèi)鏡和（或）手術(shù)治療的長期預(yù)后尚不清楚。局限于黏膜下層的浸潤性結(jié)直腸癌的臨床決策具有挑戰(zhàn)性。我們比較了T1期結(jié)直腸癌不同治療方法的長期預(yù)后。

方法： 研究納入2000年至2015年在首爾圣瑪麗醫(yī)院治療的370例T1期結(jié)直腸癌患者。其中93例患者僅接受了內(nèi)鏡下切除術(shù)（endoscopic resection，ER），82例患者在ER后進(jìn)行了補(bǔ)充手術(shù)，195例患者僅接受了手術(shù)切除。本研究將不符合治愈標(biāo)準(zhǔn)的患者定義為高?；颊?。根據(jù)治療方式將高危患者分為三組：僅ER（A組，35例），ER后補(bǔ)充手術(shù)（B組，72例）和僅手術(shù)切除（C組，133例）。研究分析了無復(fù)發(fā)生存率和總生存率，以及與復(fù)發(fā)和死亡相關(guān)的因素。多因素分析與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lymph node metastasis，LNM）相關(guān)的因素。

結(jié)果： 370例患者中，7例復(fù)發(fā)，7例死亡。所有復(fù)發(fā)均發(fā)生在高危組，2例死亡發(fā)生在低危組。在高危組中，不同治療組之間的無復(fù)發(fā)生存率（P=0.511）和總生存率（P=0.657）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。不良組織學(xué)類型（P=0.042）與復(fù)發(fā)有關(guān)，而血管侵犯（P=0.044）與死亡率有關(guān)。在接受初始手術(shù)或補(bǔ)充手術(shù)的277例患者中，有30例觀察到LNM。淋巴管浸潤與LNM的發(fā)生顯著相關(guān)（P＜0.001）。

結(jié)論： 手術(shù)切除前行ER不影響高危T1期結(jié)直腸癌患者的預(yù)后，也不會使需要補(bǔ)充手術(shù)的患者的臨床結(jié)局惡化。淋巴管浸潤是LNM最重要的預(yù)測因子。

【評論】隨著結(jié)直腸癌早篩工作的開展，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)大腸息肉的概率逐年升高。據(jù)報道，在ER中可以發(fā)現(xiàn)0.4%～10%的惡性息肉[1]。根據(jù)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，惡性息肉可以分為高危組和低危組。根據(jù)《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》，高危組行ER后需進(jìn)行補(bǔ)充手術(shù)[2]。該研究探討高危T1期結(jié)直腸癌患者行ER后補(bǔ)充手術(shù)的長期預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除前行ER不影響患者的無復(fù)發(fā)生存率和總生存率。這為臨床醫(yī)師對可疑的結(jié)直腸惡性息肉，特別是為低危惡性息肉進(jìn)行ER提供了證據(jù)支持。內(nèi)鏡下完整切除低危惡性息肉可獲得較好的療效，無需進(jìn)一步行根治性手術(shù)，避免根治性手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。即使內(nèi)鏡切除后病理標(biāo)本診斷為高危惡性息肉，也可在不影響預(yù)后的情況下輔以根治性手術(shù)。

該研究參照日本大腸癌研究會（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR）2019版治療指南定義高危組，即低分化、黏膜下浸潤≥1 000 μm、切緣陽性、淋巴管浸潤或血管浸潤這四項(xiàng)病理學(xué)高危指標(biāo)中至少存在一項(xiàng)[4]。所有存在復(fù)發(fā)高危因素的結(jié)直腸惡性息肉患者是否都應(yīng)在ER后進(jìn)行補(bǔ)充手術(shù)治療仍有爭議。該研究納入的107例ER后診斷為高危惡性息肉的患者中，ER組患者的無復(fù)發(fā)生存率和總生存率分別為94.3%和97.1%，略低于補(bǔ)充手術(shù)組（97.2%和97.2%）及初始手術(shù)組（97.7%和98.5%），但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于樣本量較小所致。該研究中行根治性手術(shù)的高危T1期患者共205例，其中補(bǔ)充手術(shù)組中有9.7%（7/72）的患者發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，初始手術(shù)組為17.3%（23/133）。該研究結(jié)果及既往文獻(xiàn)資料[5-8]表明，高危T1期結(jié)直腸惡性息肉中，10%～20%的患者會出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即10%～20%的高危T1期結(jié)直腸惡性息肉可能為Ⅲ期結(jié)直腸癌。但對于80%～90%無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危T1期結(jié)直腸惡性息肉患者，補(bǔ)充手術(shù)是否有價值，以及如何篩選出有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危T1期患者，還有待進(jìn)一步研究。如果能準(zhǔn)確篩選出無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危T1期患者，將有助于減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的生存質(zhì)量。

《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》中關(guān)于高危T1期結(jié)直腸惡性息肉淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素判斷標(biāo)準(zhǔn)與該研究相似。此外，該指南還將腫瘤出芽列為預(yù)后不良的高危因素。其中對帶蒂息肉的判斷參考Haggitt分級，將Haggitt 4級浸潤息肉基底部認(rèn)為是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。研究表明，Haggitt 0～3級發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率小于1%，而Haggitt 4級發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率高達(dá)25%[9]。以上影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，仍需采用新的研究方法（如，人工智能技術(shù)）進(jìn)一步分析，以確定其臨床指導(dǎo)價值。如果僅僅基于一個高危因素就建議患者進(jìn)行根治性手術(shù)，可能會導(dǎo)致過度治療。日本結(jié)腸和直腸癌癥協(xié)會目前正在聯(lián)合英美兩國開展“T1期大腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的國際共同研究”[10]，以期探索T1期結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳預(yù)測工具。我國人口基數(shù)大、病例多，也可以開展相關(guān)研究，為我國早期結(jié)直腸癌患者的治療提供更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。