評(píng)論者：徐榮（吉林大學(xué)第一醫(yī)院普通外科中心，吉林長春，130021；E-mail：rongxu1996@foxmail.com）；佟偉華（吉林大學(xué)第一醫(yī)院普通外科中心，吉林長春，130021；E-mail：tongwh@jlu.edu.cn）

背景： 手術(shù)切除是治療直腸癌的主要手段。術(shù)后并發(fā)癥、低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）和造口的存在可能會(huì)影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究旨在獲得更多關(guān)于造口與吻合口之間長期權(quán)衡的見解。

方法 ：納入2012年1月至2016年1月在萊頓大學(xué)醫(yī)療中心和雷尼爾·德格拉夫醫(yī)院接受保留括約肌的直腸癌切除術(shù)患者為研究對(duì)象。患者接受EORTC-QLQ-CR29、EORTC-QLQC30、EQ-5D-5L問卷調(diào)查和LARS量表評(píng)分。隨訪后對(duì)有造口和無造口的患者進(jìn)行比較。

結(jié)果 ：該研究共納入210例患者，其中149例患者（70.9%）在平均隨訪3.69年后返回上述調(diào)查問卷。隨訪后，使用EORTC-QLQ-C30（P=0.15）或EQ-5D-5L（P=0.28）進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，造口患者和無造口患者的總體生活質(zhì)量沒有顯著差異。然而，多因素分析發(fā)現(xiàn)，造口患者與無造口患者在整體健康狀況（P=0.01）和身體功能（P＜0.01）方面存在顯著差異。此外，重度LARS患者和造口患者的生活質(zhì)量沒有顯著差異。

結(jié)論 ：該研究顯示，對(duì)可能的混雜因素進(jìn)行校正后，造口與較差的整體健康狀況和身體功能有關(guān)。然而，在重度LARS患者和造口患者之間，健康相關(guān)生活質(zhì)量沒有差異。這表明在造口和吻合術(shù)之間做出選擇具有個(gè)人偏好性，需要患者與醫(yī)師共同參與決策。

【評(píng)論】直腸癌切除術(shù)后是否行預(yù)防性造口在臨床上被廣泛探討。吻合口漏是直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，預(yù)防性造口被認(rèn)為可以降低直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。但是，隨著臨床實(shí)踐的深入，對(duì)于保留括約肌的直腸癌切除術(shù)患者是否應(yīng)該行預(yù)防性造口還存在爭議。有研究表明，造口能明顯緩解患者術(shù)后LARS的癥狀，降低術(shù)后糞便和（或）氣體失禁的概率，提高患者的生活質(zhì)量[1]。然而，有學(xué)者認(rèn)為，造口雖然能在一定程度上降低吻合口漏的發(fā)生率，但術(shù)后造口護(hù)理、造口相關(guān)并發(fā)癥、二次還納手術(shù)等帶來的不便可能對(duì)患者造成更大的傷害[2]。因此，探討預(yù)防性造口和吻合術(shù)對(duì)保留括約肌的直腸癌切除術(shù)患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響十分必要。

該研究評(píng)估了保留括約肌的直腸癌切除術(shù)后造口患者與吻合術(shù)患者的2年及以上的健康相關(guān)生活質(zhì)量，結(jié)果顯示造口患者和吻合術(shù)患者在整體健康狀況（P=0.01）和身體功能（P＜0.01）方面存在顯著差異，造口降低了患者術(shù)后的整體健康水平和身體功能。此外，造口患者和吻合術(shù)后發(fā)生重度LARS患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重度LARS患者的不適主訴比造口患者多，但造口患者術(shù)后2年內(nèi)的非計(jì)劃性再入院率及干預(yù)率明顯高于重度LARS患者，提示造口并不優(yōu)于吻合術(shù)。Bertocchi等[3]的研究表明，行預(yù)防性造口是發(fā)生直腸吻合口狹窄的危險(xiǎn)因素，很多患者多次內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張吻合口后仍有狹窄，最終無法還納造口。Vonk-Klaassen等[4]的系統(tǒng)綜述表明，與行單純一期吻合術(shù)相比，造口帶來的抑郁情緒、脹氣、便秘、形象欠美觀等問題，是造成患者健康相關(guān)生活質(zhì)量較低的重要原因。造口相關(guān)并發(fā)癥，如造口膨出、造口疝等，可能會(huì)導(dǎo)致造口患者非計(jì)劃性干預(yù)發(fā)生率增高，從而使造口患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量降低[5-6]。然而，重度LARS患者與造口患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量沒有顯著差異，且重度LARS患者往往有更多的不適主訴。放療、低位吻合術(shù)、高齡等是行吻合術(shù)患者發(fā)生嚴(yán)重LARS的危險(xiǎn)因素[7-8]。對(duì)于這類患者，術(shù)前可通過LARS量表評(píng)估患者的預(yù)后，進(jìn)而選擇合適的手術(shù)方式。

綜上所述，造口一般會(huì)降低患者的生活質(zhì)量。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前綜合評(píng)估以決定直腸癌切除術(shù)后行造口或是吻合術(shù)，對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量具有重要作用。該研究樣本量較小，期待未來有更大樣本量、更高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究給予我們更高級(jí)別的證據(jù)支持。