評(píng)論者：李紹堂（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸外科，浙江溫州，325000；E-mail：lishaotang163@163.com）

背景： 根據(jù)日本指南，D2或D3淋巴結(jié)清掃術(shù)（lymph node dissection，LND）均適合用于cT2N0M0期結(jié)直腸癌。在本研究中，我們回顧性比較了cT2N0M0期結(jié)直腸癌患者行D2或D3LND的長(zhǎng)期預(yù)后。

方法 ：本研究納入日本結(jié)直腸癌數(shù)據(jù)庫(kù)中2009年1月至2012年12月期間接受外科手術(shù)并進(jìn)行術(shù)后隨訪的515例cT2N0M0期結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象，其中195例（37.9%）行D2LND，320例（62.1%）行D3LND?；仡櫺员容^D2組和D3組的長(zhǎng)期預(yù)后，包括總生存（overall survival，OS）率和無(wú)復(fù)發(fā)生存（recurrence-free survival，RFS）率。對(duì)這些結(jié)果的預(yù)后因素也進(jìn)行了評(píng)估。

結(jié)果 ：D2組患者年齡明顯大于D3組，男性比例明顯高于D3組。兩組OS率（5年OS率，D3組94.8%，D2組93.4%，P=0.38）和RFS率（5年RFS率，D3組89.3%，D2組89.1%，P=0.91）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在多因素分析中，年齡≥80歲與較差的OS顯著相關(guān)。LND的范圍與OS或RFS均無(wú)相關(guān)性。兩組患者的長(zhǎng)期預(yù)后相似，且與腫瘤位置無(wú)關(guān)。

結(jié)論 ：D2組和D3組的長(zhǎng)期預(yù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LND的范圍與cT2N0M0期結(jié)直腸癌的預(yù)后無(wú)相關(guān)性。因此，D2LND可能足以治療cT2N0M0期結(jié)直腸癌。

【評(píng)論】日本大腸癌研究會(huì)（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR）指南推薦D3淋巴結(jié)清掃術(shù)（LND）用于術(shù)前診斷為cT3～4期或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌，D2LND用于cT1N0M0期結(jié)直腸癌。對(duì)于cT2N0M0期結(jié)直腸癌，指南推薦D2或D3LND，但是哪一種LND更合適，尚無(wú)明確的證據(jù)支持[1]。探討結(jié)直腸癌患者的最佳手術(shù)方式和手術(shù)切除范圍（包括淋巴結(jié)清掃范圍），使患者的創(chuàng)傷最小化、獲益最大化，是目前肛腸科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)和研究重點(diǎn)。研究表明，D3LND可改善Ⅱ期和Ⅲ期結(jié)腸癌患者的預(yù)后，但通常會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。Xu等[3]研究表明，與D2LND相比，D3LND可能增加右半結(jié)腸癌患者腹腔鏡手術(shù)中血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Ishihara等[4]研究探討了LND對(duì)男性和女性結(jié)腸癌患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示與D2LND相比，D3LND與預(yù)后改善無(wú)關(guān)。目前，尚不清楚cT2N0M0期結(jié)直腸癌患者是否受益于D3LND。該研究納入515例cT2N0M0期結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象，其中195例（37.9%）行D2LND，320例（62.1%）行D3LND，比較D2組和D3組的長(zhǎng)期預(yù)后，結(jié)果顯示cT2N0M0期結(jié)直腸癌患者行D2LND和D3LND的長(zhǎng)期預(yù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明D2LND可能足以治療cT2N0M0期結(jié)直腸癌。Kotake等[5]研究表明，D2LND可能足以治療pT2期結(jié)腸癌。準(zhǔn)確的術(shù)前分期評(píng)估對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。該研究中，結(jié)直腸癌患者T分期的準(zhǔn)確性為61.9%，判斷非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性為81.6%，32.8%的患者分期不明。Kobayashi等[6]研究發(fā)現(xiàn)，cT2期腫瘤的T分期準(zhǔn)確率為63.5%，cT2期腫瘤的N分期準(zhǔn)確率為77.2%。臨床上，對(duì)于T2期結(jié)直腸癌，往往難以保證術(shù)前分期和術(shù)后病理分期一致性，因此很多外科醫(yī)師對(duì)cT2N0M0期結(jié)直腸癌患者更傾向于D3LND而不是D2LND。

該研究是一個(gè)回顧性的隊(duì)列研究，缺乏隨機(jī)性分組條件和前瞻性入組條件，無(wú)法排除選擇偏倚的影響。此外，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，由于數(shù)據(jù)庫(kù)中沒(méi)有包含每個(gè)診療環(huán)節(jié)的詳細(xì)信息，不清楚各病例行D2LND或D3LND的具體情況。因此，對(duì)于cT2N0M0期結(jié)直腸癌，D2LND和D3LND哪一種手術(shù)方式更合適，還需要進(jìn)一步開(kāi)展RCT進(jìn)行驗(yàn)證。