杜帛軒 趙曉東 溫豆 薛旭升 王維

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100700； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700； 3 北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院，銅川，727031)

抑郁癥(Major Depressive Disorder)是指以情緒低落為主要臨床表現(xiàn)，并有欣快感減少、食欲下降等伴隨癥狀的疾病總稱[1]；失眠是指對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿意且影響日常生活的一種主觀體驗。臨床研究表明，抑郁與失眠之間存在復(fù)雜的雙向關(guān)系[2]。近年來，臨床發(fā)現(xiàn)中醫(yī)耳穴貼壓療法治療抑郁癥伴發(fā)失眠具有一定效果[3.4]。本文將從抑郁癥伴發(fā)失眠的病因病機以及耳穴貼壓療法治療抑郁癥伴發(fā)失眠的研究現(xiàn)狀展開論述，以求為臨床探索新的治療思路。

1 抑郁癥與失眠的相關(guān)性

1.1 失眠是抑郁癥的常見臨床表現(xiàn)之一 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示2020年中國終身抑郁癥患病率達6%[5]，而失眠是抑郁癥常見的首發(fā)癥狀[6]，臨床觀察超過80%的抑郁癥患者伴有睡眠缺乏、覺醒次數(shù)增加、難以獲得滿意睡眠感的失眠狀態(tài)[7]。

1.2 失眠對抑郁癥的負面影響 研究表明具有失眠癥狀的人群會誘發(fā)其抑郁情緒[8]。王彥芳、杜巧榮等[9]對318例抑郁癥患者的觀察中發(fā)現(xiàn)伴發(fā)失眠的患者比沒有伴發(fā)失眠的患者抑郁情緒更為嚴重。Asarnow LD、Manber R[10]等認為失眠會導(dǎo)致更嚴重的抑郁。長期失眠導(dǎo)致的情緒異常、疲憊等不良狀態(tài)也將加重抑郁癥患者的自殺傾向[11]。

抑郁癥與失眠之間的臨床相關(guān)性以及失眠對抑郁癥患者情緒的不良影響使得二者形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致抑郁癥患者的精神狀態(tài)更難以穩(wěn)定，對疾病的治療以及患者的生活狀態(tài)存在較大的影響，通過對抑郁癥患者失眠狀態(tài)的治療可以提高抑郁癥患者的生命質(zhì)量，改善其抑郁情緒。

2 抑郁癥伴發(fā)失眠的發(fā)病機制

抑郁癥伴發(fā)失眠的發(fā)病機制以及相互影響尚未明確，目前普遍認為主要與神經(jīng)生物學(xué)及神經(jīng)內(nèi)分泌兩方面具有密切關(guān)系。

2.1 神經(jīng)生物學(xué) 長期失眠會導(dǎo)致神經(jīng)生物系統(tǒng)的改變和壓力系統(tǒng)調(diào)節(jié)的改變，從而對抑郁情緒更為敏感[12]?，F(xiàn)代研究表明，神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)在睡眠過程中具有重要作用，5-HT能神經(jīng)元可能與快動眼睡眠相關(guān)[13]，由于抑郁癥患者的5-HT傳遞明顯較低，這可能導(dǎo)致了抑郁癥患者普遍的睡眠狀態(tài)不佳。

2.2 神經(jīng)內(nèi)分泌變化 重度抑郁癥患者常表現(xiàn)出下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)(The Hypothalamic-pituitary-adrenal Axis，HPA)的過度活動狀態(tài)[14]，HPA的活動和生物節(jié)律有著密切關(guān)聯(lián)，HPA活動的異常會導(dǎo)致晝夜節(jié)律紊亂，從而影響正常的睡眠過程，同時睡眠過程對HPA皮質(zhì)醇的分泌有抑制作用，而覺醒和睡眠障礙則伴隨著對HPA的刺激[15]。

3 抑郁癥伴發(fā)失眠的中醫(yī)研究

3.1 病因病機 抑郁癥伴發(fā)失眠在中醫(yī)臨床中歸屬于“郁證”“不寐”范疇，中醫(yī)認為郁證的病因主要與情志內(nèi)傷有關(guān)，以七情內(nèi)傷導(dǎo)致氣機不暢而出現(xiàn)心情抑郁、情志不暢為主要表現(xiàn)，現(xiàn)代人失眠的主要中醫(yī)病因是情志不遂、七情過度[18]，因此抑郁癥伴發(fā)失眠的中醫(yī)病因多與情志相關(guān)。

歷代醫(yī)家普遍認為情志不暢與肝郁氣結(jié)的關(guān)聯(lián)最為密切[19]。王行寬教授認為郁證的主要病機為肝氣郁而不宣[20]；《血證論》云：“肝病不寐者，肝藏魂……若浮陽于外，魂不入肝，則不寐。”時晶教授結(jié)合臨床提出“從肝論治不寐”的學(xué)術(shù)思想[21]。因此肝郁氣結(jié)應(yīng)為抑郁癥伴發(fā)失眠的核心病機。

3.2 抑郁癥伴發(fā)失眠的中醫(yī)證候分型 抑郁癥伴發(fā)失眠的中醫(yī)病因為情志內(nèi)傷，核心病機為肝郁氣結(jié)，病位為肝，涉及心、脾等臟。情志抑郁則肝氣不舒，日久則肝郁氣結(jié)，肝屬木，木旺則克土，肝氣犯脾，脾失運化水谷精微不能輸布，則心神不養(yǎng)；氣結(jié)久則化火，肝火上擾心神則心神不寧。因此抑郁癥伴發(fā)失眠的中醫(yī)證候分型應(yīng)以肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁化火、心脾兩虛為主。流行病學(xué)調(diào)查以及臨床研究[22-23]也顯示抑郁癥伴發(fā)失眠患者的中醫(yī)證候?qū)W主要以肝、脾、心三臟的病理關(guān)系為主。

4 耳穴貼壓療法研究現(xiàn)狀

耳穴貼壓療法，也稱耳穴療法，是應(yīng)用中醫(yī)理論以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論選取一個或多個耳廓表面穴位，利用王不留行籽、磁珠或其他光滑硬丸在穴位表面貼壓并輔以按壓的一種治療方法。耳穴貼壓可以起到調(diào)整身體氣血運行，維持臟腑功能協(xié)調(diào)的作用，并且具有安全，無毒，簡便易操作的特點，也逐漸成為中醫(yī)治療抑郁癥和失眠的重要手段之一[24]。

4.1 耳穴貼壓療法的作用機制

4.1.1 中醫(yī)研究 耳穴貼壓療法主要是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論作為指導(dǎo)?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載：“小腸手太陽之脈……其支者，卻入耳中?！痹撈撌隽搜杏诙康慕?jīng)脈與手足三陽經(jīng)的關(guān)系，闡明了十二經(jīng)與耳的關(guān)聯(lián)，《靈樞·口問》中也明確指出：“耳者宗脈之所聚也”，因此耳穴貼壓可以起到疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血的作用。

4.1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論對耳穴貼壓療法的機制研究包括神經(jīng)學(xué)說、神經(jīng)體液學(xué)說多種，其中關(guān)于耳穴治療失眠機制研究表明耳穴療法可以影響HPA的功能以調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇的分泌[25]，張云飛等[26]的研究也表明，耳穴貼壓可以通過改善中樞5-HT水平而改善失眠癥狀以及焦慮狀態(tài)。

綜上所述，作為一種簡便易行的中醫(yī)外治療法，耳穴貼壓療法可以通過改善失眠狀態(tài)以及抑郁情緒對抑郁癥伴發(fā)失眠患者進行治療。

5 耳穴貼壓療法對抑郁癥伴發(fā)失眠的治療現(xiàn)狀

5.1 單純耳穴貼壓療法 陳林芳等[27]將54例抑郁癥伴發(fā)失眠患者分為觀察組與對照組，2組均采取常規(guī)抗抑郁藥物治療，對觀察組27例取神門、交感、心、腎、皮質(zhì)下、肝、膽、脾、胃進行耳穴貼壓，治療后耳穴貼壓組HAMD(漢密頓抑郁量表)和PSQI(匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù))評分均優(yōu)于對照組；付麗[28]將120例抑郁癥伴發(fā)失眠患者分為低頻脈沖電刺激組，普通針刺組，安慰劑組，3組均取心、神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下進行耳穴貼壓基礎(chǔ)治療，實驗結(jié)果顯示3組患者HAMD和PSQI指數(shù)均較治療前顯著降低。

5.2 耳穴貼壓療法與西藥對比 劉瑞等[29]將32例抑郁癥伴發(fā)失眠患者取神門、心、脾、肝、腎、皮質(zhì)下、交感、內(nèi)分泌聯(lián)合口服氟哌噻噸美利曲新片觀察組與單純服藥組對比；張康婧[30]將50例抑郁癥伴發(fā)失眠患者取神門、皮質(zhì)下、交感、枕耳、垂前、心、腎耳穴貼壓組與口服佐匹克隆組對比；2組研究治療后耳穴貼壓組HAMD和PSQI均低于對照組。張云飛等[31]將41例抑郁癥伴發(fā)失眠患者取耳穴神門、心、腎、垂前、皮質(zhì)下聯(lián)合常規(guī)抗抑郁藥組對比單純藥物組的研究顯示耳穴貼壓療法組治療后血液5-HT水平顯著高于對照組。

5.3 耳穴貼壓療法對比 常規(guī)針灸李茜茜、黃桂蘭等[32]將24例抑郁癥伴發(fā)失眠患者取耳穴神門、皮質(zhì)下、心、脾、內(nèi)分泌聯(lián)合針刺組對比單純針刺組；溫靜[33]將32例抑郁癥伴發(fā)失眠患者取皮質(zhì)下、神門、脾、心、內(nèi)分泌聯(lián)合溫針灸組對比單純溫針灸組。2組研究結(jié)果均顯示聯(lián)合耳穴貼壓組治療后HAMD以及PSQI評分優(yōu)于單純觀察組。

綜上所述，耳穴貼壓療法對于抑郁癥伴發(fā)失眠療效確切，單獨使用或聯(lián)合其他療法對抑郁癥伴發(fā)失眠的治療均有顯著效果，選穴主要以神門、心、肝、皮質(zhì)下為主穴，脾、腎、內(nèi)分泌、交感為配穴。

不足之處在于取穴缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對于中醫(yī)證候分型并未作出明確區(qū)分，也缺乏中醫(yī)辨證論治思想在選穴中的應(yīng)用，因此應(yīng)當(dāng)進一步對抑郁癥伴發(fā)失眠的中醫(yī)理論進行研究。

6 耳穴貼壓療法對抑郁癥伴發(fā)失眠的中醫(yī)證候分型治療

抑郁癥伴發(fā)失眠以情志為主要病因，肝郁為核心病機，結(jié)合上文討論常見肝郁氣滯、心脾兩虛、肝郁化火三類證型，臨床可以通過耳穴貼壓療法對3種證型抑郁癥及失眠的研究，進一步完善抑郁癥伴發(fā)失眠取穴規(guī)律。

6.1 肝郁氣滯型 晏桂香[34]對30例肝郁氣滯型失眠患者取耳穴心、神門、肝、脾、腦、小腸、腎聯(lián)合針刺治療，并與對照組單純針刺治療對比，治療后觀察組患者的睡眠效率標(biāo)準(zhǔn)、肝郁氣滯中醫(yī)證候評分、PSQI改善情況均優(yōu)于對照組；劉秉,孫前明等[35]對30例抑郁癥患者取耳穴神門、枕、皮質(zhì)下、肝、心治療肝郁氣滯加脾、胃，對照組選取口服鹽酸舍曲林片，觀察組在睡眠障礙的不良反應(yīng)上顯著低于對照組。

6.2 心脾兩虛型 劉楊[36]對30例心脾兩虛型失眠患者取耳穴神門、心、皮質(zhì)下、脾、胃聯(lián)合歸脾湯治療對比單純口服中藥組；王炫德,趙軍[37]對30例心脾兩虛型失眠患者取耳穴神門、失眠穴、心、脾聯(lián)合人參歸脾丸治療對比單純口服中成藥組，2組研究結(jié)果均顯示耳穴組治療后PSQI評分顯著低于對照組。

6.3 肝郁化火型 羅美鳳[38]對25例肝郁化火型失眠選取耳穴神門、心、皮質(zhì)下、肝、枕與對照組對比研究顯示耳穴組PSQI評分下降更為明顯。劉秉,孫前明等[39]對肝郁化火型抑郁癥選取耳穴神門、枕、皮質(zhì)下、肝、心、直腸、耳尖治療對抑郁癥治療中睡眠障礙改善較為明顯。

7 總結(jié)

抑郁癥有著高患病率、高自殺率以及低齡化的特點[40]，使其成為大眾關(guān)注的熱點。失眠是影響抑郁癥發(fā)展的主要軀體癥狀，由于抑郁癥伴發(fā)失眠的發(fā)病機制尚未明確，臨床用藥仍存在患者醫(yī)從性差、藥物不良反應(yīng)明顯等現(xiàn)象。中醫(yī)耳穴貼壓療法具有的簡便易行、療效顯著、無不良反應(yīng)的特點使其易于臨床操作、便于推廣。目前有關(guān)耳穴貼壓療法對于抑郁癥伴發(fā)失眠的研究仍存在諸多不足，如臨床樣本量較少、證據(jù)等級低，難以支撐選穴規(guī)律研究。期望今后深入研究，進一步發(fā)揮中醫(yī)外治療法的優(yōu)勢。