劉晶晶 袁麗仙 安維康 劉鑫

微種植體支抗把以往一些不可能完成的矯治變成可能，把原本復(fù)雜的矯治變得簡單，一經(jīng)出現(xiàn)就被正畸醫(yī)生迅速、廣泛地用于正畸臨床[1-2]。腭部除切牙孔、腭大孔外，沒有其他較大的神經(jīng)和血管，損傷重要解剖結(jié)構(gòu)的可能性較小，且表面被堅韌的角化粘膜覆蓋，植入后炎癥發(fā)生的可能性小[3]，是微種植體理想的植入部位。但是硬腭部的骨厚度相對不足。同時，骨皮質(zhì)厚度、與牙根間距離也影響微種植體植入的穩(wěn)定性。因此，對腭部骨質(zhì)情況的充分了解非常有助于微種植體的臨床應(yīng)用。

目前已有多名學(xué)者對腭部骨質(zhì)情況進(jìn)行研究，但試驗設(shè)計中存在樣本量小、測量范圍及項目局限、未分別對不同人群進(jìn)行分析等問題[3-5]。試驗結(jié)果缺乏對臨床的充分指導(dǎo)。本試驗綜合考慮硬腭部及腭側(cè)牙槽骨的骨質(zhì)厚度、骨皮質(zhì)厚度和腭側(cè)牙根間間距等因素，對不同性別及不同年齡的人群進(jìn)行分組比較，以期為臨床醫(yī)生植入微種植體提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院影像科資料中隨機(jī)選取148 名患者的CBCT，對其硬腭部骨質(zhì)進(jìn)行分析，其中男性54 名，女性94 名，未成年人36 名，成年人112 名，年齡為13～47 歲，平均年齡為(25.9±10.3) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1) CT記錄完整清晰；(2)完整恒牙列，除第三磨牙外其他恒牙皆已萌出；(3)左右基本對稱。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)有正畸治療史；(2)有頜骨病變或骨折；(3)牙列擁擠度>2 mm。

在上述148 名研究對象中按照下述標(biāo)準(zhǔn)篩選出86 名患者的CBCT，對其上頜腭側(cè)牙槽骨進(jìn)行分析，其中男性29 名，女性57 名，未成年人32 名，成年人54 名，平均年齡為(21.7±7.5) 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)牙列中有多生牙；(2)牙槽骨吸收大于2 mm。

1.2 檢查方法

將研究對象的DICOM格式文件導(dǎo)入dolphin(version 10.5, Chatsworth, Calif) 軟件進(jìn)行進(jìn)一步測量。

1.3 測量項目

1.3.1 測量點的確定 測量點由咬合網(wǎng)格的交點投影到口腔面形成,網(wǎng)格由垂直于矢狀面的橫線和平行于矢狀面的豎線組成， 橫線分別通過尖牙至第二磨牙各接觸點(由前到后依次命名為P1-P4平面)，各豎線間間隔2 mm(由內(nèi)到外依次命名為L2-L12平面)，與各橫線有交點。各交點投影到硬腭部的口腔面形成測量點(依次命名為P1L2-P4L12),最終在各測量點處垂直于骨表面測量硬腭部骨質(zhì)情況；在距離牙槽嵴頂2、 4、 6、 8、 10 mm處確定測量點，在各測量點處垂直骨面測量腭側(cè)牙槽骨骨質(zhì)情況(圖 1～3)。

圖 1 腭部測量點示意圖

圖 2 硬腭部測量示意圖 圖 3 腭側(cè)牙槽骨測量示意圖

1.3.2 測量項目 (1)硬腭部骨厚度、骨皮質(zhì)厚度; (2)上頜腭側(cè)牙槽骨厚度、骨皮質(zhì)厚度、牙根間距。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS Stastics 25軟件，所有的檢測顯著性水平設(shè)為P≤0.05。采用Shapiro-Wilk檢驗對數(shù)據(jù)正態(tài)性進(jìn)行檢驗，采用Levene檢驗對方差齊性進(jìn)行分析；首次測量1 月后，隨機(jī)抽取16 名患者CBCT對上述測量內(nèi)容進(jìn)行二次測量，采用配對t檢驗比較兩次測量結(jié)果，分析測量結(jié)果的可重復(fù)性；采用兩獨立樣本t檢驗對男女、成年患者(18 歲以上)及未成年患者、同一患者左右側(cè)上述測量內(nèi)容進(jìn)行差異分析。

2 結(jié) 果

同一測量者前后兩次的測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可重復(fù)性好，選取第一次測量結(jié)果作為最終分析的數(shù)據(jù)；左右側(cè)測量內(nèi)容差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，以左右側(cè)測量結(jié)果的均值作為最終分析的數(shù)據(jù)。

2.1 硬腭部骨質(zhì)情況

硬腭部骨質(zhì)厚度在P2平面處最大，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表 1)；骨皮質(zhì)厚度在P1平面總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在P2-P4層面的變化趨勢為隨著遠(yuǎn)離腭中縫靠近牙槽骨而逐漸減小(表 1)。

表 1 硬腭部的骨質(zhì)情況測量值

2.2 牙槽骨腭側(cè)骨質(zhì)情況

上頜腭側(cè)牙槽骨骨質(zhì)厚度的變化趨勢為越靠近后牙區(qū)厚度越厚；但在距離牙槽嵴頂8～10 mm處的變化趨勢為越靠近后牙區(qū)，厚度越小。

腭側(cè)牙槽骨骨皮質(zhì)厚度隨著向后移行，變化趨勢為先增加后減少，在3-4腭側(cè)牙根間的厚度最大；

腭側(cè)牙根間間距隨著遠(yuǎn)離牙槽嵴頂而逐漸增大，對不同牙根間牙根間間距進(jìn)行比較：5-6間間距最大且差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(表 2)。

表 2 腭側(cè)牙槽骨骨質(zhì)情況測量值

2.3 男女骨質(zhì)情況測量結(jié)果比較

男女骨質(zhì)厚度差異在以下點處有統(tǒng)計學(xué)意義：P3L2、P3L4、P3L6、P3L8、P4L6、P4L10處、1-1間距離牙槽嵴頂2、 6、 8 mm處，1-2間距離牙槽嵴頂6、 8、 10 mm處， 2-3間距離牙槽嵴頂4、 6 mm處， 3-4根間距離牙槽嵴頂4 mm處，且都為男性大于女性。

男女骨皮質(zhì)厚度差異在以下點處有統(tǒng)計學(xué)意義：P3L4、P3L10、P4L2、P4L4、P4L6處， 6-7間距離牙槽嵴頂4、 6、 8、 10 mm處，且都為女性大于男性。

除1-1間距離牙槽嵴頂4 mm處外，男女的上頜腭側(cè)牙根間間距差異皆無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 未成年人及成年人骨質(zhì)情況測量結(jié)果比較

兩者骨厚度差異在以下測量點處有統(tǒng)計學(xué)意義：P3L2、P3L4、P3L6、P3L10、P4L2、P4L4、P4L6處、3-4間距離牙槽嵴頂4 mm，均為成年人大于未成年人。

成年人的骨皮厚度測量值均大于等于未成年人，在以下測量點處有統(tǒng)計學(xué)意義：P2L4、P2L6、P2L8、P2L10、P3L2、P3L4、P4L2、P4L4、P4L6處，以及除2-3間距離牙槽嵴頂10 mm處、 6-7間距離牙槽嵴頂10 mm處以外的所有腭側(cè)牙槽骨測量點處。

兩者腭側(cè)牙根間間距差異只在以下測量點處有統(tǒng)計學(xué)意義：1-2間距離牙槽嵴頂6、 10 mm處， 5-6間距離牙槽嵴頂6 mm處、 6-7間距離牙槽嵴頂8 mm處，且都為成年人大于未成年人。

2.5 不同人群腭側(cè)微種植體植入?yún)⒖紙D

臨床上，骨質(zhì)量和數(shù)量[6]、骨皮質(zhì)厚度[7]、與牙根間位置[8]等影響微種植體植入成功率。王華英等[9]認(rèn)為骨質(zhì)厚度<3 mm是微種植體植入的危險區(qū)，厚度≥4 mm是植入的安全區(qū)，中間的區(qū)域意味著植入術(shù)前需要CT分析且需要高超的手術(shù)技巧。對于骨皮質(zhì)而言，一般認(rèn)為保證微種植體植入成功的厚度應(yīng)至少有1 mm[7]。Miyawaki 等[8]認(rèn)為牙根間間距>3.1 mm是放置最大直徑為1.2～1.3 mm的微種植體植入的安全區(qū)，牙根間間距<2.9 mm是植入的危險區(qū)，牙根間間距在2.9～3.1 mm之間為中間區(qū)域，此外，由于上頜竇的存在，植入需避開上頜磨牙處距牙槽嵴頂8 mm以上的區(qū)域。本試驗綜合參照上述結(jié)論及各類人群的骨質(zhì)情況測量結(jié)果制定植入?yún)⒖紙D(圖 4)，以綠色填充安全區(qū)，黃色填充中間區(qū)域，紅色填充危險區(qū)域。

圖 4 不同人群腭部微種植體植入?yún)⒖紙D

3 討 論

考慮到腭部并非前后大小一致的規(guī)則形狀，本試驗參考Baumgaertel[10]的定點方式，尖牙及前磨牙接觸區(qū)水平定點數(shù)量少于磨牙接觸區(qū)定點數(shù)量，測量方向垂直于骨面，盡量模擬臨床上微種植體植入的方向。另外，由于腭中縫區(qū)的骨質(zhì)厚度變異大[11]，因此本試驗主要研究旁正中區(qū)域的骨質(zhì)情況。試驗中，我們分別測量了腭側(cè)牙槽骨及硬腭部的骨質(zhì)情況，因而界定腭側(cè)牙槽骨及硬腭部的界限非常重要。在測量硬腭部骨質(zhì)情況時，若測量面有牙根進(jìn)入，則測量值不納入最終測量結(jié)果。

根據(jù)測量結(jié)果，第一前磨牙及第二前磨牙間對應(yīng)的硬腭部冠狀面水平是微種植體植入的最佳冠狀面，因其有最大的骨質(zhì)厚度及相對較薄的軟組織厚度[12-13]。在尖牙及第一前磨牙間對應(yīng)的硬腭部冠狀面水平進(jìn)行植入時，需注意要遠(yuǎn)離腭中縫2 mm區(qū)域，因該區(qū)域有切牙管的存在。在第二前磨牙及第一磨牙間對應(yīng)的硬腭部冠狀面水平處植入時，由于該水平處的骨質(zhì)厚度減少，部分部位厚度不足5 mm，若有需要，可在此植入較為短粗的植入物。在第一磨牙及第二磨牙間對應(yīng)的硬腭部冠狀面水平處植入時，雖然該水平處的總體骨質(zhì)厚度不足，但由于松質(zhì)骨較少，可存在雙層骨皮質(zhì)現(xiàn)象，因此可采取雙層骨皮質(zhì)固位的微種植體[14]。在各平面進(jìn)行植入時，需注意軟組織的厚度隨著遠(yuǎn)離腭中縫而逐漸增厚，且一般認(rèn)為較厚的軟組織是微種植體植入的不利因素，因此靠近腭中縫的植入較遠(yuǎn)離腭中縫的植入更加合適。

根據(jù)測量結(jié)果，前端牙槽骨植入時，最佳位置在側(cè)切牙與尖牙之間距離牙槽嵴頂6 mm以上的位置。尖牙至第二前磨牙區(qū)域植入時，最好選擇距離牙槽嵴頂4 mm以上區(qū)域。在磨牙區(qū)域，雖然腭側(cè)牙根間間距較足，但是由于頰側(cè)牙根間間距的限制，可用的空間會減少，因此推薦斜形植入。

對各類人群的腭部微種植體植入?yún)⒖紙D進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)未成年人的植入安全區(qū)小于成年人的植入安全區(qū)。

4 結(jié) 論

硬腭部植入時推薦在第一前磨牙與第二前磨牙間冠狀面水平植入。腭側(cè)牙槽骨植入時，前牙區(qū)推薦在側(cè)切牙與尖牙之間距離牙槽嵴頂6 mm以上水平植入，前磨牙區(qū)推薦在距離牙槽嵴頂4 mm以上水平植入，磨牙區(qū)植入時最好斜形植入，且高于牙槽嵴頂8 mm時需注意上頜竇的影響。

需強(qiáng)調(diào)的是，由于個體差異較大，因此微種植體植入前，仍需結(jié)合患者CBCT，對其進(jìn)行植入前分析。