袁偲偲，李瑞蓮，李軼凡，劉 芳，張雪艷#

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院藥事部，北京 100026；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191)

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑[1]。中成藥來源于醫(yī)療實(shí)踐，是臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的精華，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)藥研究水平也在不斷提高，極大地豐富了臨床用藥選擇。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，中成藥在高血壓病情控制與恢復(fù)方面具有獨(dú)到優(yōu)勢，能夠改善患者癥狀，提升其預(yù)后生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用效果顯著[2]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第八版 修訂版)》在中醫(yī)治療中推薦6個(gè)品種的口服中成藥，其中藿香正氣方、金花清感顆粒、連花清瘟方和疏風(fēng)解毒方僅推薦在醫(yī)學(xué)觀察期使用，蘇合香丸和安宮牛黃丸則僅用于新型冠狀病毒肺炎危重癥患者[3]。著名的中成藥復(fù)方丹參滴丸被證明治療冠心病心絞痛確有療效，安全性較好，不良反應(yīng)少，是一種治療冠心病心絞痛安全有效的中成藥[4]。中成藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用的療效明顯高于單獨(dú)使用西藥的文獻(xiàn)報(bào)道也十分常見[5-6]。中成藥因其歷史悠久、使用方便、療效確切，在各科室的臨床應(yīng)用量逐年升高，而有關(guān)藥品不良反應(yīng)與藥物損害亦時(shí)有報(bào)道。究其原因，除患者個(gè)體差異及藥物本身因素外，不合理用藥是發(fā)生不良事件的主要原因之一。文獻(xiàn)報(bào)道，目前我國約有70%的中成藥由綜合醫(yī)院的西醫(yī)師開出[7]。但由于不少西醫(yī)不懂得中醫(yī)辨證論治，導(dǎo)致開出的中成藥療效不能保證，甚至引發(fā)用藥安全問題。某醫(yī)院中成藥處方數(shù)排序居前3位的科室為急診科、普通內(nèi)科和耳鼻喉科，中醫(yī)科僅居第4位[8]。中成藥的不合理使用類型主要包括用法與用量不合理、聯(lián)合用藥不合理、重復(fù)用藥和劑型或給藥途徑不合理等[9]。為了加強(qiáng)合理用藥管理，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了《第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》[10]，規(guī)定其他類別的醫(yī)師，經(jīng)過不少于1年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)并考核合格后，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則，可以開具中成藥處方。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守規(guī)定，以確保中成藥的療效和用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用電子調(diào)查問卷形式進(jìn)行調(diào)查，所有問卷的發(fā)放、收集和統(tǒng)計(jì)均由問卷星平臺(tái)完成。自2018年6月起，發(fā)放問卷，通過匿名電子答卷勾選的方式進(jìn)行，地域以北京為主并面向全國各地。完成問卷后平臺(tái)自動(dòng)將答卷結(jié)果存入數(shù)據(jù)庫，并導(dǎo)出Excel表格匯總數(shù)據(jù)。問卷調(diào)查截止日期為2018年6月25日。

1.2 問卷設(shè)計(jì)與內(nèi)容

通過采訪專家了解用藥現(xiàn)狀，由本課題組設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，經(jīng)過專家組指導(dǎo)，討論問卷中各題項(xiàng)的適當(dāng)性，綜合建議后擬定預(yù)定稿，進(jìn)行預(yù)調(diào)查。再經(jīng)小組討論，專家組指導(dǎo)，修改并最后定稿。問卷調(diào)查內(nèi)容涉及2個(gè)部分。(1)醫(yī)務(wù)人員基本情況，包含醫(yī)務(wù)人員類別及從業(yè)時(shí)間。(2)中成藥用藥認(rèn)知度，涉及到3個(gè)維度，每個(gè)維度2道題，共6個(gè)題目。①中成藥所含西藥成分認(rèn)知：a.維C銀翹片含有的西藥成分是什么;b.消渴丸中含有的西藥成分是什么。②中成藥用藥禁忌認(rèn)知：c.下列配伍中不存在十八反或十九畏的是什么；d.妊娠期婦女可以使用的藥物是什么。③辨證論治用藥認(rèn)知：e.風(fēng)寒感冒的主要辨證特點(diǎn)是什么；f.風(fēng)寒感冒可用的中成藥是什么。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，用非參數(shù)檢驗(yàn)的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較不同類別醫(yī)務(wù)人員的中成藥用藥認(rèn)知情況。醫(yī)務(wù)人員的中成藥用藥認(rèn)知得分情況以分值形式表示，采用多個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)(Kruskal-WallisH檢驗(yàn))；不同類別醫(yī)務(wù)人員對(duì)中成藥所含西藥成分、中成藥用藥禁忌以及辨證論治用藥認(rèn)知情況以高中低3種認(rèn)知度形式表示，采用多個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)(Kruskal-WallisH檢驗(yàn))及兩個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU檢驗(yàn))。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員基本情況

共有791名醫(yī)務(wù)人員參與本調(diào)查，其中，中醫(yī)師56名(占7.08%)，中藥師79名(占9.99%)，西醫(yī)師326名(占41.21%)，西藥師284名(占35.90%)，護(hù)師46名(占5.82%)，中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員與非中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員的比例為1∶4.86；工作時(shí)間<5年者181名(占22.88%)，5～10年者115名(占14.54%)，>10～15年者90名(占11.38%)，>15～20年者105名(占13.27%)，>20年者300名(占37.93%)。

2.2 醫(yī)務(wù)人員的中成藥用藥認(rèn)知問卷得分情況

本調(diào)查問卷共包含6道中成藥用藥認(rèn)知題目，采用分值法評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員對(duì)中成藥用藥認(rèn)知情況。每道題目回答正確得1分，回答錯(cuò)誤得0分，全部回答正確為滿分(6分)。因分值的分布呈非正態(tài)分布，故采用非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)不同類別醫(yī)務(wù)人員及不同工作年限醫(yī)務(wù)人員的得分結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見表1。(1)五類醫(yī)務(wù)人員問卷得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=54.087，P<0.001)，采用Bonferroni法校正顯著性水平的事后兩兩比較結(jié)果顯示，中藥師的問卷得分明顯優(yōu)于其他四類醫(yī)務(wù)人員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后均為P≤0.001)。西藥師答題得分明顯高于護(hù)師，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后P=0.015)。其他類別醫(yī)務(wù)人員之間問卷得分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后均為P>0.05)。(2)不同工作年限醫(yī)務(wù)人員問卷得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=29.854，P<0.001)。從平均秩次看出，工作年限越高，得分相應(yīng)越高。采用Bonferroni法校正顯著性水平的事后兩兩比較結(jié)果顯示，工作年限<5年與5～10年的醫(yī)務(wù)人員問卷得分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后P=0.198)。但工作年限<5年的醫(yī)務(wù)人員問卷得分明顯低于>10～15、>15～20及>20年的醫(yī)務(wù)人員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后均為P<0.05)。工作年限為5～10、>10～15、>15～20及>20年的醫(yī)務(wù)人員問卷得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后均為P>0.05)。

表1 醫(yī)務(wù)人員的中成藥用藥認(rèn)知問卷得分情況

2.3 不同類別醫(yī)務(wù)人員對(duì)中成藥所含西藥成分、中成藥用藥禁忌以及辨證論治用藥3個(gè)維度的認(rèn)知情況

本調(diào)查問卷共涉及3個(gè)維度，每個(gè)維度2道題目，共6道題目。對(duì)于每名醫(yī)務(wù)人員，如在1個(gè)維度中2道題目全部回答正確，則認(rèn)為在該維度認(rèn)知度高；如答對(duì)1道題目，認(rèn)為認(rèn)知度中等；如2道題目全錯(cuò)，則認(rèn)為認(rèn)知度低。

2.3.1 不同類別醫(yī)務(wù)人員對(duì)中成藥所含西藥成分的認(rèn)知情況：在中成藥所含西藥成分的認(rèn)知維度中，有47.79%的醫(yī)務(wù)人員具有高認(rèn)知度，45.64%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度中等，6.57%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度低，見表2。不同類別醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=46.500，P<0.001)。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，中藥師與西藥師對(duì)藥物成分認(rèn)知度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，中醫(yī)師與西醫(yī)師的認(rèn)知度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故將中藥師與西藥師合并為藥師組，將中醫(yī)師與西醫(yī)師合并為醫(yī)師組。合并分組后的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，醫(yī)師、藥師及護(hù)師三組間認(rèn)知度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=44.930，P<0.001)。藥師對(duì)藥物成分的認(rèn)知度優(yōu)于醫(yī)師和護(hù)師，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.001)，而醫(yī)師與護(hù)師認(rèn)知度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。藥師中有59.50%對(duì)藥物成分有高認(rèn)知度，明顯高于醫(yī)師(39.27%)和護(hù)師(26.09%)。此外，藥師對(duì)藥物成分的低認(rèn)知度比例為3.31%，而醫(yī)師、護(hù)師的低認(rèn)知度比例分別為8.38%、17.39%。

表2 不同類別醫(yī)務(wù)人員對(duì)中成藥所含西藥成分的認(rèn)知情況

2.3.2 不同類別醫(yī)務(wù)人員對(duì)中成藥用藥禁忌的認(rèn)知情況：在中成藥用藥禁忌認(rèn)知維度中，僅有23.51%的醫(yī)務(wù)人員具有高認(rèn)知度，50.70%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度中等，25.79%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度低，見表3。五類醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=22.706，P<0.001)；中藥師對(duì)中成藥用藥禁忌的高認(rèn)知度比例為43.04%，而其他四類醫(yī)務(wù)人員的高認(rèn)知度比例約為20%。進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，中藥師對(duì)中成藥用藥禁忌的認(rèn)知度明顯優(yōu)于其他四類醫(yī)務(wù)人員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；其他四類醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表3 不同類別醫(yī)務(wù)人員對(duì)中成藥用藥禁忌的認(rèn)知情況

2.3.3 不同類別醫(yī)務(wù)人員對(duì)辨證論治用藥的認(rèn)知情況：在辨證論治用藥認(rèn)知維度中，有40.08%的醫(yī)務(wù)人員具有高認(rèn)知度，44.37%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度中等，15.55%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度低，見表4。五類醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=36.859，P<0.001)。進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，中藥師與中醫(yī)師認(rèn)知度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，西藥師與西醫(yī)師、護(hù)師認(rèn)知度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，故將中藥師與中醫(yī)師合并為中醫(yī)組，將西藥師與西醫(yī)師及護(hù)師合并為非中醫(yī)組。合并分組后的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，與中醫(yī)組相比，非中醫(yī)組對(duì)中成藥辨證論治的認(rèn)知度較差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.493，P<0.001)。

表4 不同類別醫(yī)務(wù)人員對(duì)辨證論治用藥的認(rèn)知情況

3 討論

本次問卷調(diào)查依托問卷星平臺(tái)，以電子調(diào)查問卷形式開展，以自主參與為主要宗旨。統(tǒng)計(jì)參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員平均答題時(shí)間為(6.19±2.86)min，認(rèn)為答卷結(jié)果客觀真實(shí)，可靠性強(qiáng)。

3.1 加強(qiáng)中藥師對(duì)臨床中成藥的用藥指導(dǎo)作用

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，中藥師的中成藥用藥認(rèn)知問卷得分最高，明顯優(yōu)于其他四類醫(yī)務(wù)人員，并且在中成藥所含西藥成分、中成藥用藥禁忌以及辨證論治用藥3個(gè)維度中均表現(xiàn)出較好的認(rèn)知水平。居民在平常使用中成藥的過程中，最大的問題是安全用藥相關(guān)知識(shí)的匱乏而導(dǎo)致的用藥安全意識(shí)薄弱，用藥行為和用藥習(xí)慣存在不合理之處，最終可能造成用藥安全隱患或發(fā)生用藥安全問題[11]。因此，需要具有中藥知識(shí)的藥學(xué)人員對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的用藥指導(dǎo)服務(wù)。建議中藥師在提高自身用藥知識(shí)水平的同時(shí)，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，積極發(fā)展和推廣臨床中藥師，為臨床提供適當(dāng)?shù)闹兴幱盟幹笇?dǎo)。有研究者也認(rèn)為，中藥師應(yīng)在平時(shí)工作中積極與臨床醫(yī)師加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，并且應(yīng)加強(qiáng)中成藥處方點(diǎn)評(píng)，開展臨床用藥監(jiān)測[12]。中藥臨床藥師的培養(yǎng)迫在眉睫，曾聰彥[13]等認(rèn)為，需要從規(guī)范中藥臨床藥學(xué)名稱、正確認(rèn)識(shí)并重視中藥臨床藥學(xué)工作、加強(qiáng)合格中藥臨床藥師培養(yǎng)、建立多層次與多元化的中藥臨床藥學(xué)開展模式和中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系等方面加強(qiáng)工作，推動(dòng)中藥臨床藥學(xué)工作的廣泛開展。

3.2 提升醫(yī)師與護(hù)師對(duì)中成藥所含西藥成分的認(rèn)知水平

臨床中有不少常用的中成藥含有西藥成分。例如，糖尿病患者往往同時(shí)服用2種及以上藥理作用不同的抗糖尿病藥以控制血糖，消渴丸如與磺酰脲類抗糖尿病藥聯(lián)合應(yīng)用，屬于重復(fù)用藥，有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。本調(diào)查中，僅有51.71%的醫(yī)務(wù)人員選擇消渴丸中含有的西藥成分為格列本脲，而37.17%的醫(yī)務(wù)人員選擇消渴丸中含有二甲雙胍，其余少數(shù)醫(yī)務(wù)人員選擇消渴丸中含有阿卡波糖、格列美脲。可見醫(yī)務(wù)人員對(duì)于消渴丸這一臨床常用中成藥的藥物成分的掌握情況并不樂觀，存在用藥安全隱患。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，藥師對(duì)于中成藥所含西藥成分的認(rèn)知度優(yōu)于醫(yī)師、護(hù)師。藥師中近60%有高認(rèn)知度，而醫(yī)師、護(hù)師的高認(rèn)知度比例僅為39.27%、26.09%。相比于藥師，醫(yī)師與護(hù)師應(yīng)加強(qiáng)藥物成分的學(xué)習(xí)與了解。中西藥復(fù)方制劑存在的風(fēng)險(xiǎn)問題較多，問題復(fù)雜性較大[14]。對(duì)于含有西藥成分的中成藥，如使用不當(dāng)則會(huì)帶來嚴(yán)重的后果，在該類中成藥的使用中應(yīng)謹(jǐn)慎，通過加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，確保臨床應(yīng)用合理。有研究結(jié)果顯示，中成藥與化學(xué)藥的聯(lián)合應(yīng)用中，不合理現(xiàn)象也十分普遍，主要表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜、用法與用量不適宜和配伍不當(dāng)，其中配伍不當(dāng)處方所占比例最高[15]。因此，藥師在加強(qiáng)自身水平的同時(shí)亦應(yīng)給予臨床相關(guān)指導(dǎo)，一方面幫助醫(yī)師和護(hù)師提升對(duì)藥物成分的了解，另一方面加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高中成藥的用藥安全性。

3.3 提高全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)中成藥用藥禁忌的認(rèn)知水平

本課題組對(duì)醫(yī)務(wù)人員中成藥用藥禁忌主要考察2個(gè)方面：一是“十八反十九畏”即配伍禁忌，二是妊娠期用藥禁忌。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，中藥師對(duì)用藥禁忌的認(rèn)知度明顯優(yōu)于其他四類醫(yī)務(wù)人員，43.03%的中藥師對(duì)用藥禁忌的認(rèn)知度高，而其余四類醫(yī)務(wù)人員的高認(rèn)知度比例均約20%；且中醫(yī)師與西醫(yī)師的低認(rèn)知度比例均>25%，護(hù)師更不樂觀，低認(rèn)知度比例>40%，提示醫(yī)務(wù)人員對(duì)中成藥用藥禁忌知識(shí)不能很好地掌握。藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)用藥禁忌的學(xué)習(xí)，才能為臨床提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)指導(dǎo)。醫(yī)師作為處方藥物的直接決策者，如不能很好地掌握用藥禁忌，將存在用藥安全隱患。

3.4 加強(qiáng)非中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員辨證用藥的學(xué)習(xí)，規(guī)范處方中醫(yī)病證診斷的書寫

辨證用藥是處方開具中成藥的基本原則[16]。本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員中近60%對(duì)辨證論治的認(rèn)知度高，4.44%認(rèn)知度低；而非中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員的高認(rèn)知度比較<40%，且有17.83%認(rèn)知度低。楊葛亮[17]指出，中醫(yī)藥在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用較為廣泛，但從整體而言，醫(yī)師對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的掌握程度不足，與患者就中醫(yī)藥話題的溝通交流較為欠缺。有研究結(jié)果顯示，某醫(yī)院>90%的中成藥由普遍缺乏相關(guān)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論的西醫(yī)師使用[18]。非中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員缺少對(duì)于中醫(yī)基本理論的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，缺乏對(duì)辨證論治的認(rèn)知，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。此外，北京地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中成藥處方中，70%～90%由全科醫(yī)師開具，很少標(biāo)注中醫(yī)病證分型；10%～30%由中醫(yī)師開具，至少約1/2的處方未標(biāo)注中醫(yī)病證分型，存在較大的不合理用藥隱患[19]。有研究者建議，中醫(yī)師與西醫(yī)師處方開具中成藥時(shí)，應(yīng)書寫中醫(yī)病證診斷[20]。因此，建議非中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員在使用中成藥之前，應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)和中藥的培訓(xùn)，在制定用藥方案前遵循辨證施治的原則，綜合考慮用藥的合理性，注重患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和藥學(xué)服務(wù)。

綜上所述，不同類別的醫(yī)務(wù)人員對(duì)中成藥所含西藥成分、用藥禁忌及辨證用藥的認(rèn)知存在差異，且低工作年限的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知較差，有必要根據(jù)工作年限和不同崗位類別對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有針對(duì)性的中成藥用藥知識(shí)培訓(xùn)，發(fā)揮中藥臨床師的專業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)對(duì)臨床中成藥使用的指導(dǎo)作用。雖然本研究的總樣本中，中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員數(shù)量較少，但所獲得的數(shù)據(jù)具有一定的參考意義，為后續(xù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有針對(duì)性的中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)提供了依據(jù)，并期待更大規(guī)模的調(diào)查研究。