王 璐，吳麗欣，任 紅，張紅煜，耿志輝

(保定市第一中心醫(yī)院藥學(xué)部，河北 保定 071000)

非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)是一類非類固醇類鎮(zhèn)痛藥，因其具有提高痛閾和抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，且不會(huì)導(dǎo)致成癮性和呼吸抑制的特點(diǎn)，已成為骨科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中必不可少的組成部分，有助于減輕患者疼痛，加速術(shù)后康復(fù)[1-2]。然而，隨著NSAID的廣泛應(yīng)用，不合理用藥問(wèn)題逐漸凸顯，潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)如消化道潰瘍、肝腎損傷和心血管不良事件等也日益引起臨床的關(guān)注[3-4]。因此，有必要通過(guò)有效的藥學(xué)干預(yù)，促進(jìn)骨科術(shù)后NSAID的合理應(yīng)用。處方前置審核是近年來(lái)藥師參與臨床合理用藥的有效方法，可以通過(guò)事前提醒和事中干預(yù)，對(duì)患者用藥進(jìn)行全程化監(jiān)控和干預(yù)，有利于促進(jìn)臨床合理用藥?，F(xiàn)階段，處方前置審核多用于門診處方干預(yù)[5-7]，對(duì)住院醫(yī)囑干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)尚且不足。我院通過(guò)以骨科骨折術(shù)后患者NSAID的審核干預(yù)為突破點(diǎn)，經(jīng)過(guò)前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)不合理問(wèn)題，建立NSAID精準(zhǔn)的藥品審核數(shù)據(jù)庫(kù)，并逐步開展不合理醫(yī)囑事前干預(yù)和事后點(diǎn)評(píng)分析，探索處方前置審核在住院醫(yī)囑干預(yù)中的作用，以期減少不合理用藥，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，為患者用藥安全提供保障。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用我院住院電子病歷系統(tǒng)，抽取2020年1—6月(干預(yù)前)、2021年1—6月(干預(yù)后)所有骨科骨折術(shù)后使用NSAID的出院患者病歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間同時(shí)實(shí)施≥2種手術(shù)的患者；(2)感染者或非骨科相關(guān)疾病導(dǎo)致的機(jī)體損傷患者；(3)術(shù)后無(wú)疼痛評(píng)估的患者。

1.2 方法

由我院4名臨床藥師組成審核小組開展工作，分為3個(gè)階段：第1階段，制定點(diǎn)評(píng)依據(jù)及指標(biāo)，利用處方前置審核系統(tǒng)對(duì)干預(yù)前醫(yī)囑進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)，分析不合理問(wèn)題；第2階段，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行精細(xì)化規(guī)則設(shè)置，并開展前置審核干預(yù)；第3階段，對(duì)干預(yù)后醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，優(yōu)化前置審核規(guī)則，對(duì)比干預(yù)前后醫(yī)囑合理率、患者疼痛評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生率等的差異。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)收集患者的年齡、性別、體重、手術(shù)類型、不合理用藥情況和藥品不良反應(yīng)等資料；(2)術(shù)后1～5 d，利用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估，得分為0～10分，疼痛越劇烈則分?jǐn)?shù)越高，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 點(diǎn)評(píng)依據(jù)及審核數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

依據(jù)NSAID藥品說(shuō)明書、Micromedex和Uptodate等數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)資料，參考骨科術(shù)后疼痛管理中NSAID合理使用的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合醫(yī)院個(gè)體化要求，制定點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。利用前置審核系統(tǒng)將點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為具體審核細(xì)則，按照不合理問(wèn)題發(fā)生的嚴(yán)重程度設(shè)置4級(jí)警示：黃燈為關(guān)注級(jí)別，設(shè)置用藥教育；橙燈為慎用級(jí)別，設(shè)置不良反應(yīng)、藥物相互作用等警示提醒；紅燈為不推薦級(jí)別，設(shè)置審核攔截，所有攔截問(wèn)題進(jìn)入藥師審方池，需藥師人工進(jìn)行審核；黑燈為禁用級(jí)別，如違反該類規(guī)則，系統(tǒng)直接攔截不予通過(guò)。

2.1.1 基礎(chǔ)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)庫(kù)的建立：處方前置審核系統(tǒng)可以獲取患者年齡、體重等信息，因此參考藥品說(shuō)明書，藥師對(duì)我院現(xiàn)有NSAID數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行細(xì)化，并對(duì)低劑量或低頻次問(wèn)題設(shè)置橙燈警示提醒，對(duì)超劑量、超頻次和超途徑問(wèn)題設(shè)置紅燈攔截功能模塊，見(jiàn)表1。

表1 NSAID基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)

2.1.2 精細(xì)化點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)庫(kù)的建立：NSAID的超療程使用、不恰當(dāng)聯(lián)合用藥和禁忌證用藥等問(wèn)題都可能影響藥物的安全性，處方前置審核系統(tǒng)對(duì)特殊人群使用NSAID的規(guī)則設(shè)置也有待完善，需要根據(jù)不同生理病理特征進(jìn)行調(diào)整。因此，根據(jù)醫(yī)院管理要求，藥師分別對(duì)上述問(wèn)題建立了精準(zhǔn)化點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)庫(kù)，見(jiàn)表2。

表2 精準(zhǔn)化點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)庫(kù)

2.2 干預(yù)前后患者基本資料比較

本研究共收集我院骨折術(shù)后患者948例，其中干預(yù)前446例，年齡7～95歲，平均年齡(52.86±18.20)歲；干預(yù)后502例，年齡4～95歲，平均年齡(51.15±19.19)歲。兩組患者的年齡、性別、體重和手術(shù)類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后患者基本資料比較

2.3 干預(yù)前后NSAID不合理使用情況比較

干預(yù)前，NSAID不合理使用病例數(shù)為141例，不合理使用率為31.61%；通過(guò)處方前置審核，干預(yù)后，NSAID不合理使用病例數(shù)降至41例，不合理使用率為8.17%，明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，聯(lián)合用藥不適宜、注射劑超療程用藥問(wèn)題明顯減少(P<0.05)，給藥劑量不適宜和禁忌證用藥問(wèn)題未再出現(xiàn)，見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后NSAID不合理使用情況比較[例(%)]

2.4 干預(yù)前后NSAID注射劑用藥療程比較

NSAID注射劑超療程用藥是不合理用藥的主要問(wèn)題之一，干預(yù)后，4種NSAID注射劑平均用藥療程均明顯縮短，見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后NSAID注射劑用藥療程比較[M(Q)，d]

2.5 干預(yù)前后患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較

利用處方前置審核系統(tǒng)隨機(jī)抽取干預(yù)前后各100例患者的病歷，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估，比較術(shù)后1～5 d疼痛VAS評(píng)分。結(jié)果顯示，干預(yù)后患者術(shù)后1 d的VAS評(píng)分低于干預(yù)前術(shù)后1 d，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)前后患者總體術(shù)后疼痛VAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 干預(yù)前后患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較分)

2.6 干預(yù)前后NSAID所致藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

NSAID導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為消化道潰瘍、肝腎損傷、血小板減少和皮疹等。干預(yù)后，NSAID所致藥品不良反應(yīng)發(fā)生率從2.69%降至0.80%，與干預(yù)前的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且消化道潰瘍和腎損傷未再發(fā)生，見(jiàn)表7。

表7 干預(yù)前后NSAID所致藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 處方前置審核干預(yù)的必要性

疼痛是影響骨科患者術(shù)后功能鍛煉的主要原因之一，改善疼痛是加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。NSAID是術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案的主要組成部分，雖然藥物安全性尚可，但不合理用藥情況時(shí)有發(fā)生。王融溶等[8]對(duì)16家三級(jí)醫(yī)院開展的多中心回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期NSAID不合理使用率可達(dá)23.3%。面對(duì)NSAID不合理使用問(wèn)題，我國(guó)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)通過(guò)開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作開始實(shí)施用藥干預(yù)[9]。但該工作往往具有滯后性，不能對(duì)問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)。因此，我院利用處方前置審核系統(tǒng)，通過(guò)個(gè)體化審核數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，將不合理問(wèn)題干預(yù)提前到醫(yī)囑執(zhí)行之前，從源頭上阻斷問(wèn)題發(fā)生，保證患者用藥安全。

3.2 精細(xì)化數(shù)據(jù)庫(kù)的建立與管理

處方前置審核系統(tǒng)可以全時(shí)段、全醫(yī)囑對(duì)問(wèn)題醫(yī)囑進(jìn)行審核攔截，但由于系統(tǒng)中審核規(guī)則主要來(lái)源于藥品說(shuō)明書，不能全面考慮患者的實(shí)際病理生理特征及臨床需要，往往會(huì)導(dǎo)致處方審核時(shí)出現(xiàn)漏審或過(guò)度審核等問(wèn)題，給臨床工作帶來(lái)諸多不便。因此，我院藥師團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)干預(yù)前醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析，精細(xì)化了藥品審核數(shù)據(jù)庫(kù)的設(shè)置。

例如，NSAID的血漿蛋白結(jié)合率較高[10]。2種NSAID聯(lián)合應(yīng)用，不但不提高鎮(zhèn)痛效果，反而會(huì)增加藥品不良反應(yīng)，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。但是，實(shí)際處方審核時(shí)還需考慮藥物劑量和用藥目的等問(wèn)題。如吲哚美辛栓主要用于解熱治療，而低劑量阿司匹林作為抗血小板藥，主要用于心血管疾病的預(yù)防或治療[11-12]。盡管有研究認(rèn)為，低劑量阿司匹林與其他NSAID聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可能會(huì)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合環(huán)氧合酶1來(lái)干擾阿司匹林的抗血小板作用，從而誘導(dǎo)血栓事件的發(fā)生，但這種干擾的臨床意義尚不十分明確[13-14]。因此，我院藥師團(tuán)隊(duì)在設(shè)置NSAID重復(fù)用藥審核攔截時(shí)，剔除了吲哚美辛栓和低劑量阿司匹林，并對(duì)阿司匹林與其他NSAID聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)給予了警示提醒。再如，NSAID長(zhǎng)期使用會(huì)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)和腎損傷等不良反應(yīng)，尤其是注射劑型，長(zhǎng)期用藥的安全性仍有待研究[15]。術(shù)后疼痛多為創(chuàng)傷所引起的急性疼痛，隨著患者康復(fù)，疼痛會(huì)逐漸緩解，一般疼痛持續(xù)時(shí)間為3～7 d，因此，術(shù)后NSAID注射劑連續(xù)用藥推薦不超過(guò)5～7 d[16]。為保證治療效果，同時(shí)縮短用藥療程，除藥品說(shuō)明書的規(guī)定外，我院藥師團(tuán)隊(duì)對(duì)術(shù)后疼痛患者設(shè)置了最多7 d的NSAID注射劑用藥療程限制，并在限定日期前2 d設(shè)置警示，提示醫(yī)師在評(píng)估藥物安全性和有效性后決定是否繼續(xù)用藥。此外，由于老年患者代償能力減退，圍手術(shù)期使用NSAID會(huì)增加老年患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)[17]；兒童患者，除布洛芬外，其余NSAID的安全證據(jù)尚不充足[18]；肝腎功能減退的患者，大劑量NSAID還可能會(huì)誘發(fā)或加重疾病的進(jìn)展[19-20]。因此，為了減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，我院藥師團(tuán)隊(duì)針對(duì)老年人和兒童分別細(xì)化了藥物適應(yīng)證、用法與用量審核規(guī)則，并對(duì)肝腎功能檢查異常的患者設(shè)置了警示提醒。

經(jīng)過(guò)干預(yù)，我院骨折術(shù)后患者NSAID不合理應(yīng)用現(xiàn)象得到了明顯改善，聯(lián)合用藥不適宜問(wèn)題基本杜絕，NSAID注射劑用藥療程明顯縮短，在未對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果造成影響的前提下，降低了藥品不良反應(yīng)發(fā)生率。由此可見(jiàn)，處方前置審核可以在保證臨床治療效果的同時(shí)，保障患者安全用藥。

3.3 處方前置審核的局限性

我院處方前置審核系統(tǒng)仍然存在許多局限性。如患者的病情變化或新增診斷，系統(tǒng)不能從病歷中實(shí)時(shí)獲取，導(dǎo)致對(duì)藥物選擇、給藥時(shí)間、藥品不良反應(yīng)處理等的合理性無(wú)法進(jìn)行判斷，需要藥師事后通過(guò)查閱病歷獲取相關(guān)信息才能判斷用藥合理性。系統(tǒng)審核的不合理問(wèn)題中仍然包含部分“假陽(yáng)性”問(wèn)題，需要藥師不斷進(jìn)行梳理，優(yōu)化審核數(shù)據(jù)庫(kù)。此外，對(duì)于藥師漏審的問(wèn)題，系統(tǒng)也不能進(jìn)行二次審核攔截。因此，如何進(jìn)一步提升個(gè)體化、精準(zhǔn)化的用藥審核，仍是未來(lái)藥師利用信息化系統(tǒng)開展藥物安全管理的探索方向之一。

綜上所述，通過(guò)處方前置審核系統(tǒng)精準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)的建立和審核干預(yù)，可有效規(guī)范術(shù)后NSAID的合理應(yīng)用，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)為藥師利用信息化手段全面開展住院醫(yī)囑審核提供了可靠的技術(shù)支持。我院處方前置審核工作還處于初步階段，藥師在審核規(guī)則管理中還有許多不足，在今后的工作中，需不斷完善和更新藥品數(shù)據(jù)庫(kù)，利用信息化手段積極發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用。