年宏蕾，劉 敏，段松冷，張 茉，曾蔚欣#

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥學(xué)部，北京100038；2.臨床合理用藥評(píng)價(jià)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100038)

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020》[1]顯示，我國心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)為3.30億人，心血管疾病死亡占我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村心血管疾病病死率為46.66%，城市為43.81%，且隨著我國老齡化進(jìn)程的加速，我國心血管疾病的發(fā)病率及病死率均處于上升階段。心血管疾病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，西藥成分單一治療效果有限，且用藥有很多禁忌證，不良反應(yīng)也很明顯[2]。中醫(yī)藥具有多途徑、多靶點(diǎn)的治療優(yōu)勢，在臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病中取得了較好的療效[3-8]。而且，中醫(yī)藥善治未病，對于心血管疾病中的心悸、水腫和喘促等癥狀有很好的改善作用，在疾病控制住之后的后期預(yù)防過程中也能夠發(fā)揮極大的優(yōu)勢[9-10]。但西醫(yī)師普遍缺少中醫(yī)理論知識(shí)，不了解中西藥配伍禁忌，在為患者開具中成藥時(shí)，常造成用藥不合理情況的發(fā)生，對患者的健康造成損害。本研究對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診心血管類中成藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、點(diǎn)評(píng)，并對心血管類中成藥的合理應(yīng)用提出建議，以期為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，抽取2020年10月至2021年9月我院門診心血管類中成藥處方4 800張(每月400張)，統(tǒng)計(jì)我院心血管疾病患者的年齡。參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》和《處方管理辦法》等文件及藥品說明書，對抽取的4 800張?zhí)幏街鹨贿M(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析。

2 結(jié)果

2.1 患者的年齡分布

抽取的4 800張門診心血管類中成藥處方中，患者年齡為26～94歲，平均年齡為63.53歲；老年患者(≥60歲)處方2 968張(占61.83%)，見表1。

表1 患者的年齡分布

2.2 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

抽取的4 800張門診心血管類中成藥處方中，合理處方4 565張，不合理處方235張，處方不合理率為4.90%。235張不合理處方中，不規(guī)范處方32張(占13.62%)，用藥不適宜處方186張(占79.15%)，超常處方17張(占7.23%)，見表2。

表2 不合理處方類型分布

3 討論

3.1 患者的年齡分布

本研究結(jié)果顯示，抽取的4 800張門診心血管類中成藥處方中，≥60歲的老年患者處方占比為61.83%，提示心血管疾病患者以老年人居多。老年人心肌逐漸萎縮，結(jié)締組織增多，脂肪層變厚，因而心肌收縮力減弱，心輸出量減少；其動(dòng)脈壁彈性減退并容易發(fā)生硬化，導(dǎo)致血管壁變窄、血流阻力增加，使得血壓升高，心臟負(fù)荷增加，容易罹患心血管疾病[11-12]。老年患者因生理機(jī)能和組織機(jī)能的減退，容易罹患慢性病，常多病共存，用藥特點(diǎn)為長期用藥、多藥聯(lián)合應(yīng)用。而且，老年患者代謝緩慢，容易造成藥物在體內(nèi)蓄積，發(fā)生藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，是臨床合理用藥的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

3.2 處方點(diǎn)評(píng)分析

3.2.1 適應(yīng)證不適宜：不規(guī)范處方中的未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全、用藥不適宜處方中的適應(yīng)證不適宜和超常處方中的無適應(yīng)證用藥均屬于適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)結(jié)果，從目前的點(diǎn)評(píng)現(xiàn)狀看，適應(yīng)證不適宜是許多醫(yī)院中成藥處方點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)的主要問題[13-14]。本次點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，適應(yīng)證不適宜處方74張，占不合理處方數(shù)的31.49%，為占比最大的不合理類型。辨證論治是中醫(yī)獨(dú)特的診斷方法，在中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病時(shí)，要注意將中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合，但西醫(yī)師因缺少中醫(yī)理論知識(shí)，常常不審察病機(jī)或錯(cuò)誤審察病機(jī)，在沒有正確的中醫(yī)理論指導(dǎo)的前提下應(yīng)用中成藥，會(huì)造成臨床用藥不合理。例如，患者臨床診斷為“心律失常，脾胃虛弱”，醫(yī)師開具“參苓白術(shù)散、血府逐瘀湯”，雖然該處方診斷“心律失?！敝挥斜娌]有辨證，難以判定適應(yīng)證是否合理，但從治療脾胃虛弱而開具的參苓白術(shù)散可以推測患者辨證應(yīng)為心脾兩虛，對于心脾兩虛類心律失常，治法應(yīng)補(bǔ)血養(yǎng)心、益氣安神，應(yīng)選用歸脾丸而不是功效為活血化瘀的血府逐瘀口服液，該處方可判定為適應(yīng)證不適宜。此類僅辨病無辨證的情況十分常見，難以判斷處方合理性，以下為常見心血管疾病的辨證以及推薦用藥，以期為臨床用藥提供指導(dǎo)。

(1)冠心病。冠心病為臨床發(fā)病率較高的心血管疾病，其病機(jī)有虛實(shí)2個(gè)方面，實(shí)為寒凝、血瘀、氣滯和痰濁，痹阻胸陽，阻滯心脈；虛為氣虛、陰傷和陽衰，肺、脾、肝、腎虧虛，心脈失養(yǎng)。中醫(yī)辨證可分為氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證、氣滯血瘀證、心血瘀阻證和氣陰兩虛證(僅限于不穩(wěn)定性心絞痛)。氣虛血瘀證可選用功效益氣活血、通絡(luò)止痛的通心絡(luò)膠囊、腦心通膠囊；痰瘀互結(jié)證可選用功效寬胸通陽、化痰散結(jié)、活血化瘀的丹萎片；氣滯血瘀證可選用功效芳香溫通、益氣強(qiáng)心的麝香保心丸，或功效活血化瘀、理氣止痛的復(fù)方丹參滴丸；心血瘀阻證可選用功效活血化瘀、通脈舒絡(luò)的丹紅注射液；氣陰兩虛證可選用功效益氣固脫、養(yǎng)陰生津、生脈的參麥注射液。

(2)高血壓。中醫(yī)學(xué)沒有高血壓病名，但根據(jù)相關(guān)癥候記載，高血壓屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，其病機(jī)主要為情志不遂、年老體弱和感受外邪等，內(nèi)生風(fēng)、痰、瘀、虛，導(dǎo)致風(fēng)眩內(nèi)動(dòng)、清竅不寧、腦竅失養(yǎng)，用藥通常為治風(fēng)劑。高血壓的中醫(yī)辨證可分為肝腎陰虛型和肝陽上亢型，屬肝腎陰虛型，可選用功效養(yǎng)血息風(fēng)、滋補(bǔ)肝腎的天麻首烏片；屬肝陽上亢型，可選用功效平肝安神、清熱利水的羅布麻茶。

(3)高脂血癥。高脂血癥屬于中醫(yī)學(xué)“痰證”范疇，在歷代醫(yī)籍中已有“脂者”“油脂”和“脂膜”等記載，對類似高脂血癥及由此引起的動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和治法都有較詳細(xì)的論述。高脂血癥的中醫(yī)辨證可分為氣滯痰瘀型和肝陽上亢型，屬氣滯痰瘀型，可選用功效化濁降脂、活血化瘀、健脾消食的血脂康膠囊；屬肝陽上亢型，可選用功效平肝潛陽、鎮(zhèn)心安神的松齡血脈康膠囊。

3.2.2 遴選藥品不適宜：中藥也有使用禁忌病癥，但因?yàn)槲麽t(yī)師對中成藥成分不熟悉以及對禁忌病癥不清楚，認(rèn)為中藥都是安全的可以隨意使用，常造成臨床不良反應(yīng)的發(fā)生[15-16]。例如，患者臨床診斷為“偏頭痛，高危型高血壓”，臨床醫(yī)師開具功效疏風(fēng)活血、養(yǎng)血平肝、通絡(luò)止痛的“正天丸”。正天丸中含有麻黃，現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，麻黃中的主要成分麻黃堿具有心肌收縮作用，不利于高血壓患者控制血壓，高血壓患者應(yīng)慎用，尤其是高危型高血壓和不穩(wěn)定高血壓患者更應(yīng)禁用[17]。又如，患者臨床診斷為“慢性心功能不全，高血壓”，臨床醫(yī)師開具功效溫補(bǔ)心腎、益氣助陽、活血通脈的“心寶丸”。心寶丸中含有洋金花，現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，洋金花的主要成分為莨菪烷類生物堿，可使心率加快，高血壓患者不宜使用[18]。

3.2.3 用法與用量不適宜：心血管類中成藥常含多種毒性飲片，包括川烏、草烏、馬錢子、水蛭和土鱉蟲等。這些藥品的藥性、偏性以及潛在的毒性會(huì)比較劇烈，在臨床使用時(shí)對患者證型和機(jī)體狀態(tài)的選擇性更強(qiáng)，在超量使用時(shí)也更容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此，這些藥品屬于高風(fēng)險(xiǎn)藥品，應(yīng)嚴(yán)格控制用量。例如，患者臨床診斷為“高血壓、缺血性腦血管病”，醫(yī)師開具“安腦片”，服藥時(shí)間多達(dá)84 d。安腦片屬于危急證用藥，含有毒性成分朱砂、雄黃，不可長期應(yīng)用。

3.2.4 聯(lián)合用藥不適宜：心血管類中成藥常與西藥聯(lián)合應(yīng)用，中西藥聯(lián)合應(yīng)用是合理用藥的難點(diǎn)，因臨床醫(yī)師和藥師通常都只熟悉中藥或西藥的一種，而且中西藥不在一張?zhí)幏缴?，更加大了合理用藥的難度，也是臨床常見的不合理用藥情況。例如，患者臨床診斷為“高血壓”，醫(yī)師開具“脈絡(luò)通片、地高辛”。上述2藥均能治療高血壓，但脈絡(luò)通片中含有甘草，而中藥甘草可引起低鉀血癥從而增強(qiáng)細(xì)胞膜上鈉鉀ATP酶的阻斷，與強(qiáng)心苷類藥物(洋地黃毒苷、地高辛等)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)會(huì)增加強(qiáng)心苷中毒的風(fēng)險(xiǎn)。又如，患者臨床診斷為“心絞痛”，醫(yī)師開具“心通口服液、阿司匹林腸溶片”。阿司匹林的主要成分為乙酰水楊酸，心通口服液中含有硼砂，主要成分為四硼酸鈉，上述2藥聯(lián)合應(yīng)用會(huì)發(fā)生中和反應(yīng)，影響藥效。

3.2.5 有配伍禁忌或者不良相互作用：心血管類中成藥的配伍禁忌主要體現(xiàn)在“十八反十九畏”上，是傳統(tǒng)中醫(yī)理論對不良藥物相互作用的概括總結(jié)，這些藥物配伍后會(huì)發(fā)生藥性沖突或毒性增強(qiáng)，不利于臨床診療。例如，患者臨床診斷為“氣滯血瘀型冠心病心絞痛”，醫(yī)師開具“益心丸(附子)、脂降寧片(瓜蔞)”；患者臨床診斷為“高血壓”，醫(yī)師開具“二十味沉香丸(丁香)、牛黃降壓丸(郁金)”；患者臨床診斷為“高脂血癥”，醫(yī)師開具“丹田降脂丸(人參)、舒冠片(五靈脂)”。

3.2.6 重復(fù)用藥：中成藥重復(fù)用藥尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，參照金銳等[19]的中成藥重復(fù)點(diǎn)評(píng)量表，得分>4分可判定為重復(fù)用藥。對于心血管類中成藥重復(fù)用藥的判定，因聯(lián)合用藥情況多，患者病情復(fù)雜且年齡大，要特別關(guān)注毒性成分或峻烈成分的重復(fù)使用，以免造成出血等風(fēng)險(xiǎn)[20]。例如，患者臨床診斷為“氣虛血瘀型冠心病心絞痛”，醫(yī)師開具“腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊”。上述2藥均能益氣活血、化瘀通絡(luò)，均含有水蛭、全蝎、赤芍和乳香，中成藥重復(fù)點(diǎn)評(píng)量表得分為8分，判定為重復(fù)用藥。其中，全蝎為毒性藥，水蛭含小毒，毒性藥物加倍使用將極大地增加藥物中毒的風(fēng)險(xiǎn)，且活血藥過量應(yīng)用會(huì)增加上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，我院心血管疾病患者主要為≥60歲的老年人，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果基本合理，但仍然存在一些不合理情況。應(yīng)加強(qiáng)臨床西醫(yī)師的中醫(yī)理論培訓(xùn)，由辨病診療轉(zhuǎn)變?yōu)楸孀C加辨病的診療思路，正確掌握中成藥用法，減少臨床不合理用藥。另外，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大處方前置審核的應(yīng)用，使不合理處方在第一時(shí)間被攔截，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，心血管疾病患者聯(lián)合用藥較多，常中西藥聯(lián)合應(yīng)用，建議臨床藥師的培養(yǎng)方向可以由單純的中藥師、西藥師發(fā)展為中西醫(yī)結(jié)合型藥師，對中西藥均有比較系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)，有利于指導(dǎo)臨床合理聯(lián)合應(yīng)用中西藥，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥。