季思維，柳 芳，潘瑞肖，馬 崢，劉昊文，鞠 海，馮傳有

(1.北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，北京100020；2.中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029；3.北京市朝陽(yáng)區(qū)東湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，北京100102；4.北京市朝陽(yáng)區(qū)南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，北京 100021；5.北京市朝陽(yáng)區(qū)小紅門(mén)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，北京 100023；6.北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)中醫(yī)藥管理科，北京 100026)

隨著國(guó)家支持中醫(yī)藥發(fā)展政策的不斷完善，中藥飲片的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但由于認(rèn)識(shí)的局限性，目前使用中藥飲片治療疾病中還存在諸多不合理問(wèn)題。開(kāi)展中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)可以有效提升處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，守護(hù)百姓健康[1]。北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)高度重視該項(xiàng)工作，積極與朝陽(yáng)區(qū)三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合組成專(zhuān)家小組開(kāi)展相關(guān)工作。本研究采取回顧性方法，對(duì)北京市朝陽(yáng)區(qū)17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，以期了解基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方質(zhì)量現(xiàn)狀，分析不合理問(wèn)題的原因，為朝陽(yáng)區(qū)促進(jìn)臨床合理用藥工作的開(kāi)展提供資料。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)藥管理信息系統(tǒng)平臺(tái)，利用等距隨機(jī)抽樣法抽取2020年6月至2021年6月17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診中藥飲片處方各300張，合計(jì)5 100張。17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均勻分布于朝陽(yáng)區(qū)行政區(qū)劃內(nèi)，8家分布于城市地區(qū)，9家分布于城鄉(xiāng)地區(qū)，與朝陽(yáng)區(qū)整體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分布情況一致。所抽取處方涵蓋每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有開(kāi)具中藥飲片處方的科室、各職級(jí)醫(yī)師，具有一定代表性。

1.2 方法

根據(jù)《處方管理辦法》[2]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[3]和《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》[4]等有關(guān)中藥飲片處方的相關(guān)法律法規(guī)要求，本研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)前期文獻(xiàn)回顧分析及收集相關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn)、建議的基礎(chǔ)上，建立中藥飲片點(diǎn)評(píng)內(nèi)容，將不合理處方分為不規(guī)范、不適宜及超常處方3類(lèi)，共21個(gè)點(diǎn)評(píng)內(nèi)容，并制定了相應(yīng)的點(diǎn)評(píng)細(xì)則[5]。(1)不規(guī)范處方包括：①處方的前記、正文和后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或字跡不清；②新生兒及嬰幼兒處方未寫(xiě)明日齡、月齡；③醫(yī)師的簽名、簽章不規(guī)范或與留樣不一致；④處方未使用中藥飲片規(guī)范名稱(chēng)(包括生品和炮制品種)；⑤中藥飲片的劑量、劑數(shù)、規(guī)格和單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚；⑥用法、用量使用“遵醫(yī)囑”和“自用”等模糊不清字句；⑦處方修改未再次簽名并沒(méi)有注明修改日期；⑧開(kāi)具處方未標(biāo)明中醫(yī)證型或中醫(yī)證型書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不完整；⑨未按相關(guān)要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求且未再次簽字、蓋章(包括腳注遺漏及標(biāo)注錯(cuò)誤)；⑩無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7 d用量，急診處方超過(guò)3 d用量(慢性病、老年病或特殊情況需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未說(shuō)明理由)；按毒麻藥品管理的中藥飲片使用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)等規(guī)定；開(kāi)具中藥飲片處方藥物未按君、臣、佐、使的順序排列，或者排列不整齊；其他不規(guī)范情況。(2)不適宜處方包括：①處方功能主治與診斷證型不符；②開(kāi)具的藥品不適宜；③用法不適宜且沒(méi)有再次簽名、蓋章；④用量不適宜且沒(méi)有再次簽名、蓋章；⑤聯(lián)合用藥不適宜且沒(méi)有再次簽名、蓋章；⑥重復(fù)給藥。(3)超常處方包括：①無(wú)辨證用藥；②無(wú)正當(dāng)合理理由開(kāi)具高價(jià)處方。

基于上述點(diǎn)評(píng)細(xì)則，成立點(diǎn)評(píng)工作小組對(duì)17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5 100張中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)于有爭(zhēng)議的處方由小組專(zhuān)家成員進(jìn)行最后判定。利用Excel軟件對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析不合理處方分布情況、診療病種分布及各病種不合理處方情況和毒性中藥使用情況，以及單張?zhí)幏狡骄幬稊?shù)、單張?zhí)幏狡骄鶆?shù)和單劑平均金額。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)總體情況

抽取的17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5 100張中藥飲片處方中，不合理處方884張(占17.33%)，共點(diǎn)評(píng)出996條不合理問(wèn)題(有同一張?zhí)幏酱嬖?條及以上不合理問(wèn)題的情況)；每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心點(diǎn)評(píng)結(jié)果存在差異性，其中處方不合理率最高為H社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(52.33%)，最低為G社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(5.67%)，見(jiàn)表1。

表1 17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5 100張中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

2.2 不合理處方問(wèn)題類(lèi)型分布情況

996條中藥飲片處方不合理問(wèn)題中，不規(guī)范處方問(wèn)題963條，占96.69%；不適宜處方問(wèn)題33條，占3.31%，見(jiàn)表2。

表2 中藥飲片處方不合理問(wèn)題類(lèi)型分布

2.3 中藥飲片處方的主要病種分布

根據(jù)中醫(yī)診斷病名的處方數(shù)進(jìn)行排序，5 100張中藥飲片處方中，處方數(shù)排序居前10位的病種包括眩暈、不寐和胃痞等；其中咳嗽的中藥飲片處方不合理率最高，為18.69%；胃痞的不合理中藥飲片處方數(shù)占總不合理處方數(shù)的比例最高，為7.01%，見(jiàn)表3。

表3 17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5 100張中藥飲片處方的主要病種分布

2.4 中藥飲片總體使用情況

2.4.1 單張?zhí)幏剿幬稊?shù)：17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5 100張中藥飲片處方中，單張?zhí)幏剿幬稊?shù)最小為3味，最大為34味，平均13.44味，單張?zhí)幏剿幬稊?shù)分布見(jiàn)表4。

表4 17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5 100張中藥飲片處方中單張?zhí)幏剿幬稊?shù)分布

2.4.2 單張?zhí)幏絼?shù)：17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5 100張中藥飲片處方中，單張?zhí)幏絼?shù)最小為1劑，最大為14劑，平均6.93劑，單張?zhí)幏絼?shù)分布見(jiàn)表5。

表5 17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5 100張中藥飲片處方中單張?zhí)幏絼?shù)分布

2.4.3 單劑金額：17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5 100張中藥飲片處方中，單劑金額最少為0.48元，最多為341.75元，平均63.59元，單劑金額分布見(jiàn)表6。

表6 17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5 100張中藥飲片處方中單劑金額分布

2.5 毒性中藥飲片使用情況

依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典：一部》(2020年版)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《藥典》)，本次隨機(jī)抽取處方中有毒中藥飲片共涉及23種，其中使用頻次最高的為艾葉(155次)，最低的為大皂角(1次)，見(jiàn)表7。

3 討論

3.1 不規(guī)范處方問(wèn)題分析

3.1.1 飲片名稱(chēng)、單位不規(guī)范：本次點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)353張中藥飲片處方存在飲片名稱(chēng)使用不規(guī)范，也是造成本次點(diǎn)評(píng)處方不合理率偏高的主要原因之一。中藥飲片名稱(chēng)使用不規(guī)范主要表現(xiàn)為使用簡(jiǎn)稱(chēng)，如“薏米”(薏苡仁)、“豆豉”(淡豆豉)和“公英”(蒲公英)；使用別名，如“雙花”(金銀花)、“大力子”(牛蒡子)和“元參”(玄參)；使用錯(cuò)別字，如“瓜簍”(瓜蔞)、“姜碳”(姜炭)、“旋復(fù)花”(旋覆花)和“山芋肉”(山萸肉)。2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》明確要求，飲片名稱(chēng)應(yīng)按照《藥典》規(guī)范使用，名稱(chēng)的規(guī)范性可減少用藥差錯(cuò)，尤其對(duì)于不同炮制品的正確選用和調(diào)劑至關(guān)重要[6]。同時(shí)存在的還有中藥飲片單位書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，如川貝粉以“瓶”為單位，三七粉以“袋”為單位等。為了保障患者用藥安全，減少用藥差錯(cuò)，需加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中藥飲片名稱(chēng)的規(guī)范使用，可通過(guò)朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)藥管理信息系統(tǒng)平臺(tái)統(tǒng)一名稱(chēng)，依據(jù)《藥典》“一物一名”的原則進(jìn)行修改，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師、藥師相關(guān)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)，尤其是在《藥典》命名與傳統(tǒng)調(diào)劑應(yīng)付存在不一致的品種方面，更應(yīng)加強(qiáng)中藥飲片名稱(chēng)與對(duì)應(yīng)炮制品規(guī)格應(yīng)付的培訓(xùn)，防止開(kāi)錯(cuò)藥、給錯(cuò)藥的現(xiàn)象發(fā)生[7-8]。

3.1.2 缺少中醫(yī)證型診斷：本次點(diǎn)評(píng)中，有333張?zhí)幏轿礃?biāo)注證型診斷。例如，A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1例57歲男性患者，診斷為消渴病，給予“生石膏、知母、炙甘草、酒、萸肉、酒黃精、葛根、天花粉和太子參”處方7劑口服。消渴病類(lèi)似于西醫(yī)學(xué)中的糖尿病，具有肺胃燥熱、肝腎陰虛、脾胃氣虛和濕熱中阻等不同臨床分型[9]。由于每種證型的病機(jī)不同，其所用治療方劑也不相同，醫(yī)師在辨病的同時(shí)更要辨證，以便治療更有針對(duì)性。因此，開(kāi)具中藥飲片處方必須寫(xiě)明所辨證型，這是中醫(yī)辨證論治治療原則所決定的，也可為藥師審核處方的合理性提供關(guān)鍵依據(jù)，以便于藥師指導(dǎo)患者合理使用中藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[10-11]。

3.1.3 未標(biāo)注腳注：本次點(diǎn)評(píng)中，未標(biāo)注腳注的處方有218張，主要有番瀉葉、鉤藤、薄荷和砂仁等未標(biāo)注“后下”，辛夷、車(chē)前子等未標(biāo)注“包煎”，黑順片、珍珠母等未標(biāo)注“先煎”。中藥處方腳注，一方面可以使復(fù)方中的單味藥充分發(fā)揮藥效，另一方面可避免不良反應(yīng)的發(fā)生，因此受到歷代醫(yī)家重視，如經(jīng)典醫(yī)籍《傷寒論》中近60%的用藥具有腳注，其所載大承氣湯、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯中的大黃“后下”或“同煎”可影響方劑治療陽(yáng)明病輕重的不同，可見(jiàn)腳注對(duì)于臨床治療的重要影響[12]。

3.1.4 療程過(guò)長(zhǎng)未標(biāo)注理由：本次點(diǎn)評(píng)中，19張中藥飲片處方未標(biāo)注合理理由為患者開(kāi)具14劑中藥。例如，D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1例31歲女性患者，處方診斷為目病(陰虛肝旺證)，開(kāi)具含有川楝子、蒺藜等具有毒性的中藥飲片處方14劑口服[13-14]?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定，門(mén)診處方用量一般不得超過(guò)7 d。同時(shí)，中醫(yī)歷來(lái)重視中病即止的治療原則，如《傷寒論》桂枝湯中有“汗出病差，不必盡劑”的記載。因此，應(yīng)根據(jù)病情變化靈活調(diào)整處方，無(wú)特殊原因不開(kāi)具長(zhǎng)用量處方，尤其是含有何首烏等存在肝腎損傷不良反應(yīng)中藥飲片或含有毒性中藥飲片的處方，更不宜延長(zhǎng)處方用量[15]。

上述中醫(yī)證型診斷缺失、處方腳注未標(biāo)注以及處方療程問(wèn)題，可在醫(yī)院信息系統(tǒng)中設(shè)置相應(yīng)規(guī)則或提示信息，缺失相應(yīng)內(nèi)容時(shí)醫(yī)師無(wú)法完成處方保存，從而提高處方規(guī)范性，進(jìn)一步保障患者用藥安全。

3.2 不適宜處方問(wèn)題分析

3.2.1 診斷(中醫(yī)證型)與處方功能主治不符：本次點(diǎn)評(píng)中審核出13張?jiān)\斷與用藥不符處方。例如，G社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1例24歲女性患者，處方診斷為感冒病(風(fēng)熱犯肺證)，開(kāi)具“熟地黃、當(dāng)歸、白芍、枸杞子、酒萸肉、黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、柴胡、木香、豆蔻、焦神曲、牛膝和紅花飲片”處方7劑口服。對(duì)于風(fēng)熱感冒，中醫(yī)臨床常使用具有辛涼解表、祛風(fēng)清熱功效的方劑加減治療，代表方劑如銀翹散、桑菊飲等[16]。分析該案例中處方藥物，大多由補(bǔ)血活血、健脾益氣類(lèi)中藥組成，為八珍湯方劑加減，不符合感冒的治療原則，故判定為診斷與用藥不符。該類(lèi)不合理問(wèn)題的審核，需要藥師掌握一定的中醫(yī)臨床知識(shí)，本研究中團(tuán)隊(duì)成員對(duì)該類(lèi)問(wèn)題的判定較為謹(jǐn)慎，均由2名以上研究者復(fù)核確認(rèn)。

3.2.2 用法、用量不適宜及重復(fù)給藥：本次點(diǎn)評(píng)中審核出用法不適宜處方7張，用量不適宜處方1張。用法不適宜問(wèn)題主要為將外用、口服用法寫(xiě)錯(cuò)，也有少見(jiàn)情況，如E社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為患者開(kāi)具飲片處方7劑，用法寫(xiě)為“入壺”。用量不適宜問(wèn)題，如Q社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為患者開(kāi)具20味飲片處方，麩炒蒼術(shù)用量1 g，其余19味藥用量6～30 g。重復(fù)給藥處方12張，主要問(wèn)題為重復(fù)輸入同一飲片。

另外，本研究中部分處方雖存在毒性中藥超量、“十八反十九畏”的問(wèn)題，但考慮醫(yī)師已雙簽字，故點(diǎn)評(píng)為合理處方[17]。毒性中藥飲片的使用具有“雙刃劍”的意義，臨床使用得當(dāng)可以發(fā)揮其積極的治療作用，但不合理的使用也是造成藥品不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因[18-19]。因此，超劑量使用艾葉、水蛭等飲片時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

3.3 中藥飲片使用情況分析

本次點(diǎn)評(píng)的17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5 100張中藥飲片處方中，單張?zhí)幏剿幬稊?shù)平均為13.44味，單張?zhí)幏絼?shù)平均為6.93劑，單劑金額平均為63.59元，總體情況符合北京市相關(guān)要求。從表3可知，中藥飲片處方治療病種多為具有中醫(yī)優(yōu)勢(shì)的常見(jiàn)病種，符合國(guó)家醫(yī)改三級(jí)診療模式的要求。其中，對(duì)于咳嗽的中藥飲片處方，建議在后續(xù)工作中著重關(guān)注。本研究中，基于各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)于處方金額、藥味數(shù)的限制規(guī)定不一，因此未進(jìn)行超常處方點(diǎn)評(píng)，可探索建立區(qū)域化中藥飲片處方超常點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用本次統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果并結(jié)合相關(guān)研究成果(如處方劑量)，對(duì)不同病種的處方劑量、金額和藥味數(shù)做出規(guī)定，減少大處方的出現(xiàn)[20]。

綜上所述，通過(guò)區(qū)域化的點(diǎn)評(píng)研究，北京市朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中藥飲片處方合理率為82.67%，有待進(jìn)一步提高。對(duì)于點(diǎn)評(píng)中所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，結(jié)合朝陽(yáng)區(qū)已建立的中藥飲片質(zhì)量責(zé)任師工作模式，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥師、醫(yī)師的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，以提高專(zhuān)業(yè)技能與重視程度；優(yōu)化信息平臺(tái)建設(shè)，增加前置審核功能，不斷提升為患者服務(wù)的本領(lǐng)，使轄區(qū)百姓“用好藥、治好病”。