李甲民 王小菊 吳彬才 邱華安 胡國(guó)恒 王行寬

〔摘要〕 王行寬教授倡導(dǎo)張仲景“病脈證治”的中醫(yī)學(xué)診療模式，首要辨病，次要辨證，證從脈出，然后處方。本文簡(jiǎn)要梳理了中醫(yī)學(xué)診療模式的發(fā)展與演變，論述了對(duì)當(dāng)下“辨證論治”診療模式的思考與困惑，對(duì)“病脈證治”的診療模式進(jìn)行了探討和展望。

〔關(guān)鍵詞〕 病脈證治;辨證論治;診療模式;王行寬

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R2-0 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.002

〔Abstract〕 Professor Wang Xingkuan advocates Zhang Zhongjings traditional Chinese medicine diagnosis and treatment model of “disease and pulse syndrome treatment”. The first step is to differentiate the disease， the second is to differentiate the syndrome， and the syndrome emerges from the pulse， and then to create the prescription. This paper briefly summarizes the development and evolution of the TCM diagnosis and treatment model， discusses the thinking and confusion of the current diagnosis and treatment model of “diagnosis and treatment based on syndrome differentiation”， and discusses and prospects the diagnosis and treatment model of “disease pulse syndrome treatment”.

〔Keywords〕 disease pulse syndrome treatment; diagnosis and treatment based on syndrome differentiation; diagnosis and treatment mode; Wang Xingkuan

中醫(yī)學(xué)診療模式是中醫(yī)學(xué)臨床思維最直接的體現(xiàn)，它的形成與發(fā)展過(guò)程也是中醫(yī)學(xué)對(duì)生命、健康與疾病等不斷認(rèn)識(shí)深化的過(guò)程。中醫(yī)學(xué)的根本在臨床，中醫(yī)臨床想要永葆生命力，中醫(yī)學(xué)診療模式必須鏈接時(shí)代發(fā)展成果，不斷總結(jié)吸收、完善更新。王行寬教授非常重視中醫(yī)學(xué)診療模式的構(gòu)建，認(rèn)為中醫(yī)學(xué)診療模式的確立不僅關(guān)乎中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的操作程序，更重要的是代表著中醫(yī)學(xué)的特色。由此，王教授立足于中醫(yī)學(xué)診療模式的發(fā)展和演變過(guò)程，結(jié)合自己多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，曾于不同場(chǎng)合多次提到“病脈證治”的中醫(yī)學(xué)診療模式，筆者雖生性拙鈍，但聞之亦有云開(kāi)撥霧之感，故整理此文，望能傳遞王教授思想之一二，以饗同道。

1 中醫(yī)學(xué)診療模式的發(fā)展與演變

1.1 ?辨癥狀論治

在人類(lèi)社會(huì)發(fā)展初期，人們對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)僅僅停留在患者的外在癥狀上，對(duì)疾病的病因、病機(jī)演變認(rèn)識(shí)較為粗淺，甚至有時(shí)會(huì)借助鬼神之說(shuō)進(jìn)行解釋?zhuān)援?dāng)時(shí)的醫(yī)事人員只能根據(jù)疾病外在癥狀特征歸納出一些病名進(jìn)行模糊分類(lèi)，譬如商代甲骨文里記載的“疾耳、疾首、疾目、齲”等，就是當(dāng)時(shí)的醫(yī)事人員根據(jù)疾病表現(xiàn)部位對(duì)疾病的簡(jiǎn)單分類(lèi)。因此，這個(gè)階段中醫(yī)治療就是基于疾病的癥狀，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)癥治療，也就是“辨癥狀治療”，這種診療模式從醫(yī)藥起源直至商朝，持續(xù)了相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。

1.2 ?辨病論治

作為總結(jié)秦漢以前中醫(yī)學(xué)成就的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，用了大量文字來(lái)論述疾病，所涉及的病名達(dá)100余種，其中尤其重視疾病的病因、病機(jī)和分類(lèi)，以“痿”“痹”“咳”等為篇名深入闡述了疾病的過(guò)程和治療方法。其次，記載用生鐵落飲治療狂病、用半夏秫米湯治療失眠、用澤瀉飲治療酒風(fēng)，這些一病一方的診療方法充分體現(xiàn)了“辨病論治”，這個(gè)時(shí)期由于中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病有了更全面的認(rèn)識(shí)，所以診療模式已經(jīng)脫離了初級(jí)的“辨癥狀治療”，“辨病論治”的診療模式儼然成形。此外，《素問(wèn)·至真要大論》中記載的“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之”，其實(shí)質(zhì)就是要“審機(jī)論治”“治病求本”，也就是要明確中醫(yī)學(xué)的“證”，雖然沒(méi)有明確提出“辨證論治”，但是其思想已經(jīng)萌芽。

1.3 ?病脈證治

“方書(shū)之祖”《傷寒雜病論》的問(wèn)世，極大地促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)診療模式的完善?！吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》認(rèn)為《傷寒雜病論》的成書(shū)標(biāo)志著“辨證論治”診治理論的成立[1]，但是王行寬教授在反復(fù)誦讀原文、驗(yàn)諸于臨床的基礎(chǔ)上更強(qiáng)調(diào)其確立了“病脈證治”的診療模式，張仲景診病強(qiáng)調(diào)病、脈、證、治四個(gè)字，而“辨證論治”舍去病、脈二字，顯然不盡符合張仲景原意，此亦基于張仲景在《傷寒雜病論》的每一篇章中，均開(kāi)宗明義提出“某某病脈證并治”，如《辨太陽(yáng)病脈證并治》《辨厥陰病脈證并治》《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》《胸痹心痛短氣病脈證治》《痰飲咳嗽病脈證并治》等。因此，《傷寒雜病論》開(kāi)創(chuàng)了“病脈證治”診療模式之先河。

《傷寒雜病論》的精義在于“病脈證治”診療模式，這種理念啟發(fā)影響了一大批人，被歷代醫(yī)家所接受。因此，自《傷寒雜病論》誕生后，中醫(yī)學(xué)主流的診療模式都是“病脈證治”，這在歷朝歷代的名醫(yī)驗(yàn)案中均有痕跡可循。“病脈證治”即在辨病的基礎(chǔ)上，重視脈診技術(shù)，分析癥狀和體征確立證，然后依據(jù)證來(lái)提出基本治則治法，隨之處方開(kāi)藥的診療模式。雖然在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里面中醫(yī)學(xué)臨床診療模式均是“病脈證治”，但是自張仲景之后鮮有人對(duì)“病脈證治”詳細(xì)論述。

1.4 ?辨證論治

遍覽諸書(shū)，《周慎齋遺書(shū)·卷二》首載“辨證施治”一詞，其中的“證”同“癥”，與今日之“辨證施治”內(nèi)涵相去甚遠(yuǎn)[2]。再就是“辨證論治”一詞，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》以下至唐、宋、元、明諸家著作中均未見(jiàn)其記述，首見(jiàn)于清·陳當(dāng)務(wù)《證治要義》，其出處有二，一是在卷七“藥方”中：“凡集中辨證論治，旁邊有厶角圈者，即是藥方”;二是在戴第元“敘”中：“若喜惠民之學(xué)，辨證論治，妙義天開(kāi)，能使不知醫(yī)者，亦能知病之原委”。繼見(jiàn)于清·章虛谷《醫(yī)門(mén)棒喝·論景岳書(shū)》：“竊觀景岳先生，才宏學(xué)博，平生著作數(shù)十萬(wàn)言，……不明六氣變化之理，辨證論治，豈能善哉?！睆倪@兩家的著作中雖可尋到“辨證論治”，但對(duì)其實(shí)質(zhì)均未闡述。“辨證論治”作為中醫(yī)學(xué)固定術(shù)語(yǔ)，1955年被任應(yīng)秋首次提出：“祖國(guó)醫(yī)學(xué)幾千年來(lái)在臨床治療上能夠解決問(wèn)題，主要就是由于‘辨證論治治療體系的建立”。兩個(gè)月后任應(yīng)秋再次發(fā)文：“辨證論治是中醫(yī)臨床上不可缺少的基本知識(shí)，所以張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》兩書(shū)數(shù)十篇無(wú)一篇不貫以‘病脈證并治或‘病脈證治的題目”。任應(yīng)秋在論述“辨證論治”的同時(shí)提到了“病脈證治”，但是他基于其自身知識(shí)、見(jiàn)解與時(shí)代背景，特地將“病脈證治”移易為辨證論治。又過(guò)了兩年，秦伯未進(jìn)一步提出“辨證論治是中醫(yī)的診療規(guī)律”的觀點(diǎn)，并進(jìn)一步總結(jié)了“辨證論治綱要”。秦伯未與任應(yīng)秋觀點(diǎn)的相繼提出，得到了當(dāng)時(shí)中醫(yī)學(xué)界的廣泛贊同，使得“辨證論治”為中醫(yī)學(xué)診療規(guī)律的觀點(diǎn)迅速傳播，直到1974年出版的《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》四版教材將“辨證論治”作為中醫(yī)學(xué)“特色”之一寫(xiě)進(jìn)了教科書(shū)后，至今有相當(dāng)一部分人認(rèn)為“辨證論治”就是中醫(yī)學(xué)的基本診療模式[3-4]。

2 “辨證論治”診療模式的思考與困惑

從中醫(yī)學(xué)診療模式發(fā)展演變過(guò)程中，可以看到“辨證論治”僅興起于近幾十年，處于東、西方文明角力，東方文明從全面居下風(fēng)后進(jìn)入逐漸上升的時(shí)期。在這個(gè)歷史背景下，印有中華文明深刻烙印的中醫(yī)學(xué)也開(kāi)始枯木逢春，為了盡快消除“中醫(yī)不科學(xué)”的歷史偏見(jiàn)[5]，進(jìn)一步解決人民群眾的基本醫(yī)療問(wèn)題，學(xué)術(shù)界將“辨證論治”這一中醫(yī)學(xué)診療的關(guān)鍵步驟上升為中醫(yī)特色之一?！氨孀C論治”的提出無(wú)疑是中醫(yī)學(xué)診療模式構(gòu)建的巨大進(jìn)步，它將疾病細(xì)分為不同類(lèi)型，對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)更為全面和精準(zhǔn)，促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)臨床診療水平的提高，具有重大意義。然而隨著時(shí)間的推移和中西醫(yī)的全面比較，單純強(qiáng)調(diào)“辨證論治”使得人們有了越來(lái)越多的思考和困惑[6]，在此背景下有人呼吁卸下“辨證論治”的負(fù)擔(dān)，客觀看待辨證論治的作用[7]，還有人根據(jù)臨床需要提出了“辨證論治與辨病論治相結(jié)合”[8]“辨體質(zhì)、辨病、辨證相結(jié)合”[9]“辨時(shí)論治”[10]“辨構(gòu)論治”[11]等。關(guān)于“辨證論治”的問(wèn)題，茲考慮如下，以供商榷。

2.1 ?“辨證論治”是普遍的診療規(guī)律，但不是唯一

在近代中醫(yī)院校規(guī)劃教材的統(tǒng)一教育下，新時(shí)代的中醫(yī)師都是辨證論治的擁躉，人人遵循辨證論治，但是在中醫(yī)院校教育之前的中醫(yī)師診病思路差異較大，有“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”的辨癥狀論治，也有像疫情時(shí)根據(jù)發(fā)病地域使用協(xié)定處方的辨病論治，還有像季德勝蛇藥那樣根據(jù)病因進(jìn)行治療等等，在不同的情況下非“辨證論治”也能夠又快又準(zhǔn)地診療疾病。秦伯未說(shuō)的“辨證論治是中醫(yī)的診療規(guī)律”，并不是要求我們過(guò)分強(qiáng)調(diào)辨證論治，需根據(jù)情況靈活變通。

2.2 ?“辨證論治”能治已病，難治未病及防病

歷史發(fā)展到今天，人民對(duì)于健康的要求已經(jīng)不滿(mǎn)足于“治已病”，更需要“治未病”和 “養(yǎng)生”?！氨孀C論治”是疾病形成，辨已有之“證”，對(duì)疾病某一階段、某一類(lèi)型的精準(zhǔn)辨治，“辨證論治”在時(shí)間維度上的狹隘使得這一診療模式不適用于中醫(yī)學(xué)“上工治未病”“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的要求。

2.3 ?傳統(tǒng)“辨證論治”難以鏈接現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展成果

近代以來(lái)，社會(huì)快速變革，近兩百年的發(fā)展已經(jīng)超越過(guò)去幾千年的發(fā)展，西方醫(yī)學(xué)乘著科技發(fā)展的東風(fēng)迅速成為了當(dāng)代社會(huì)的主流醫(yī)學(xué)。兩相對(duì)比下，中醫(yī)藥雖然也在發(fā)展，但是其發(fā)展速度顯然慢于時(shí)代發(fā)展速度，因?yàn)槿藗儗?duì)于疾病的認(rèn)識(shí)不再單純靠自身的感覺(jué)系統(tǒng)，各種科技手段的應(yīng)用使得人們對(duì)疾病的時(shí)空認(rèn)識(shí)范圍大幅度地增大。在這種背景之下，基于人體自身感覺(jué)系統(tǒng)的“辨證論治”臨床診療模式過(guò)分強(qiáng)調(diào)中醫(yī)證候，難以吸收、消化現(xiàn)代科學(xué)在疾病研究方面的成果，發(fā)展緩慢。

2.4 ?重證輕病，易致誤診

“辨證論治”臨床診療模式中“疾病”診斷的精準(zhǔn)性差，“有是證，用是方”，證變成了主要診斷，病的概念可有可無(wú)，若單憑“辨證論治”，就容易造成誤診。如胃癌早期，出現(xiàn)胃痛、胃脹、食欲不振、便血等癥狀，與胃潰瘍的臨床表現(xiàn)是一致的，如果輕視疾病診斷，將兩者混淆，極易造成嚴(yán)重誤診。

2.5 ?證候消失，疾病未必痊愈

證候表現(xiàn)是“辨證論治”的基本依據(jù)，因此從某種意義上來(lái)說(shuō)“辨證論治”其實(shí)改善的是患者的異常癥狀和體征，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“有諸內(nèi)，必形諸外”，但是在某些情況之下，有諸內(nèi)，形諸外，醫(yī)者未必能及時(shí)地察覺(jué)到。例如高血壓病所引起的頭暈頭痛，有可能經(jīng)治療后頭暈頭痛消失，但是血壓高的情況仍然存在，如果此時(shí)不再繼續(xù)治療，病情又會(huì)反復(fù)。

3 “病脈證治”的診療模式構(gòu)建思路

“病脈證治”包含了“辨證論治”，自《傷寒雜病論》問(wèn)世以來(lái)，歷代醫(yī)家所遵循的都是張仲景“病脈證治”的診療模式，只是在20世紀(jì)60年代，把“辨證論治”理論進(jìn)行了更規(guī)范、更深刻的構(gòu)建，所以時(shí)至今日我們感覺(jué)到僅靠“辨證論治”有些臨床問(wèn)題難以解決。王教授在幾十年的臨床實(shí)踐中，注重中西醫(yī)臨床并重，師古而不泥古，響應(yīng)時(shí)代需要，再次提出了“病脈證治”的診療模式，將“病”放在首位，強(qiáng)調(diào) “病”與“證”同等重要，對(duì)于“病”和“證”的判斷更重視中醫(yī)脈診在其中所發(fā)揮的作用。“病脈證治”診療模式承自張仲景，參考了中醫(yī)傳統(tǒng)的臨床診療模式，但是與傳統(tǒng)的診療模式又有不同，以下從“病”“脈”“證”構(gòu)建思路分別介紹。

3.1 ?病

張仲景將疾病分為“傷寒”和“雜病”兩類(lèi)，“傷寒”又粗分為“太陽(yáng)”“陽(yáng)明”等6種疾病。此基于不同的指導(dǎo)理論而有不同的劃分方法，難以有截然不同的優(yōu)劣之分。事實(shí)上，隨著“西學(xué)東漸”等影響，中醫(yī)學(xué)有必要在診斷上進(jìn)一步規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)。如中醫(yī)學(xué)“腹痛”可以是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的消化不良、急慢性胃腸炎、腹部腫瘤等，臨床表現(xiàn)可能同樣是“腹痛”，但是起病、發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸相去甚遠(yuǎn)。所以，王教授認(rèn)為在今日科技發(fā)展極盡精微的情況下，中醫(yī)學(xué)的“病”應(yīng)當(dāng)依據(jù)其發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵更精準(zhǔn)、更精細(xì)地鏈接現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展成果進(jìn)行分類(lèi)與總結(jié)，如王教授將高血壓病歸為中醫(yī)的“風(fēng)?！?，并將血壓升高的程度與肝陽(yáng)亢盛的程度進(jìn)行關(guān)聯(lián)[12]。因此統(tǒng)一中醫(yī)學(xué)病名，開(kāi)展中醫(yī)學(xué)病名規(guī)范化是構(gòu)建“病脈證治”診療模式極為重要的一環(huán)。

3.2 ?脈

中醫(yī)脈診作為代表性的中醫(yī)診斷技藝，一直伴隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，最主要的原因就是脈診既能辨病又能辨證，且準(zhǔn)確度極高，故從張仲景開(kāi)始，醫(yī)家便經(jīng)常用脈診來(lái)對(duì)疾病進(jìn)行診斷，如《傷寒雜病論》中“太陽(yáng)之為病，脈浮”“脈浮者，病在表”“咳而脈浮者， 厚樸麻黃湯主之;脈沉者，澤漆湯主之”“太陽(yáng)病，得之八九日……脈微緩者，為欲愈也;脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛……”，這樣的論述比比皆是。然而傳統(tǒng)脈診技術(shù)，以取象比類(lèi)的形式進(jìn)行記載，概念模糊，含義復(fù)雜，難以傳授和掌握，臨證時(shí)醫(yī)家多存在著“心中了了，指下難明”的狀況。令人興奮的是，近年來(lái)現(xiàn)代脈診研究涌現(xiàn)了諸多成果，部分當(dāng)代中醫(yī)師在在吸收了現(xiàn)代科學(xué)成果后對(duì)中醫(yī)脈診技藝進(jìn)行了諸多創(chuàng)新，使得中醫(yī)脈診技術(shù)更容易掌握[13]，極大促進(jìn)了中醫(yī)脈診診斷功能在“西醫(yī)疾病”[14-15]“七情致病”[16]等方面的應(yīng)用拓展?，F(xiàn)階段隨著對(duì)疾病病理變化、病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的加深，“病脈證治”診療模式對(duì)“脈”的診斷功能有更高的要求，所以不僅要積極吸納新的脈診成果，還要對(duì)其功能作進(jìn)一步探索。

3.3 ?證

“證”是根據(jù)人體癥狀和體征的集合而由此及彼、由表及里歸納出來(lái)的疾病某一階段的病機(jī)本質(zhì)。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)囿于時(shí)代局限性，只能搜集到人體能夠感知到的癥狀和體征，從任應(yīng)秋提出“辨證論治”至今的七十余年里，司外揣內(nèi)的“辨證論治”理論得到了充分的構(gòu)建。而現(xiàn)在隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)師有更多機(jī)會(huì)直接觀察人體內(nèi)部，患病時(shí)體內(nèi)細(xì)微的癥狀和體征也得以為我們所獲知，那么直接“查內(nèi)”的“辨證論治”理論也是需要構(gòu)建的，現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)者將此部分內(nèi)容稱(chēng)為“微觀辨證”[17-18]。因此，王教授非常重視總結(jié)“微觀辨證”的規(guī)律[19-20]，進(jìn)一步擴(kuò)大了“辨證論治”在臨床上的應(yīng)用范疇。

4 結(jié)語(yǔ)

“辨證論治”診療模式盛行只有幾十年的歷史，關(guān)于它是否能代表當(dāng)下中醫(yī)學(xué)臨床診療模式的問(wèn)題需進(jìn)一步商榷。相反，我們認(rèn)為在當(dāng)代對(duì)人體生理病理認(rèn)識(shí)漸趨深刻的情況下，“病脈證治”作為中醫(yī)學(xué)臨床診療模式更為妥當(dāng)。但是“病脈證治”中醫(yī)學(xué)診療模式的構(gòu)建需要解決以下幾個(gè)問(wèn)題：一是中醫(yī)學(xué)病名的進(jìn)一步規(guī)范;二是中醫(yī)脈診技術(shù)指導(dǎo)辨證價(jià)值的進(jìn)一步挖掘;三是微觀辨證理論的進(jìn)一步完善。

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