袁華 樸美虹 王小菊 王瑾茜 陳亞 吳彬才 胡國(guó)恒 王行寬

〔摘要〕 風(fēng)濕性心瓣膜病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，屬中醫(yī)學(xué)心痹范疇。全國(guó)名中醫(yī)王行寬認(rèn)為，其發(fā)病多與邪舍于心，扃牖畸變，阻礙心之氣血運(yùn)行，損及心之臟真有關(guān);其病位在“心之扃牖”;中后期風(fēng)心病患者基本病機(jī)為氣營(yíng)兩虛，痰瘀互結(jié)，水飲內(nèi)停，心神不寧，搏動(dòng)失序。治療上，除常規(guī)分型論治外，主張以間者并行為基本治則，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為基本治法，同時(shí)輔以化痰通絡(luò)、溫陽(yáng)利水、寧心復(fù)脈等方法，注重心肝并治，創(chuàng)立心痹強(qiáng)心方為本病基本方，臨床療效明顯。

〔關(guān)鍵詞〕 風(fēng)心病;心痹;調(diào)和營(yíng)衛(wèi);化痰通絡(luò);溫陽(yáng)利水;寧心復(fù)脈;心肝并治;心痹強(qiáng)心方;王行寬

〔中圖分類號(hào)〕R256.2 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.003

〔Abstract〕 Rheumatic heart valvular disease referred to as rheumatic heart disease， belongs to the category of Chinese medicine cardiac arthralgia. Wang Xingkuan， who is the national famous Chinese medicine practitioners in China， considers the most common cause of rheumatic heart disease is that the evil initially lodged in heart， and therefore malformed heart valve， blocked the circulation of Qi and blood， and damaged the essential of heart; the location of the disease is "heart valve"; the mechanism in middle and late stages of rheumatic heart disease could be the dual vacuity of Qi and blood， the cluster of phlegm and static blood， internal collection of water-rheum， disquieted heart spirit， and disturbed pulsation. Regarding treatment protocol， professor Wang Xingkuan suggests that the basic principle of treatment is treating main and compicated symptoms except routine classification and treatment. The basic protocols of treatment are harmonizing Ying and Wei， and companied with eliminating phlegm and freeing channels， warming Yang and disinhibiting water， and quieting the heart and restoring the pulse etc. As well as focuing on treating heart and liver simultaneously. Professor Wang Xingkuan created a novel formula， named cardiac arthralgia with heart-strengthen formula， which showed a significant clinical effort.

〔Keywords〕 rheumatic heart disease; cardiac arthralgia; harmonizing Ying and Wei; eliminating phlegm and freeing channels; warming Yang and disinhibiting water; quieting the heart and restoring the pulse; treating heart and liver simultaneously; cardiac arthralgia with heart-strengthen formula; Wang Xingkuan

王行寬教授，首屆全國(guó)名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家，第二、三、四、五、六、七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆終身教授。王行寬教授熟讀經(jīng)典，旁通西醫(yī)，臨床診病主張中醫(yī)四診合參與病脈證治相結(jié)合，由此形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，尤倡“雜病治肝，微觀辨證，多臟調(diào)燮”[1]。王教授認(rèn)為風(fēng)心病與邪舍于心，扃牖畸變有關(guān)，治療上主張調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，臨床療效明顯。

風(fēng)濕性心瓣膜病，簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，常因鏈球菌感染導(dǎo)致的風(fēng)濕熱進(jìn)一步發(fā)展而來。因鏈球菌莢膜與人體心肌和心瓣膜有共同抗原，鏈球菌感染后體內(nèi)產(chǎn)生的抗鏈球菌抗體與這些共同抗原形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積于心肌和心瓣膜，引發(fā)心肌炎和心內(nèi)膜炎，進(jìn)而侵犯心瓣膜，反復(fù)多次后導(dǎo)致心瓣膜永久性瘢痕形成，從而發(fā)為風(fēng)心病。2019年，全球有風(fēng)心病患者4050萬(wàn)例，發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，男性和女性風(fēng)心病患者的例數(shù)在15歲之前相同，此后女性患者居多。而不同于全球趨勢(shì)，我國(guó)由于生活水平的提高，發(fā)病率和死亡率均呈明顯下降趨勢(shì)，2020年，我國(guó)約有風(fēng)心病250萬(wàn)例，與1990年相比，風(fēng)心病死亡人數(shù)減少6.6萬(wàn)，下降47.9%[2]。風(fēng)心病易并發(fā)心律失常、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎、心力衰竭及肺部感染，西醫(yī)首選瓣膜置換手術(shù)治療，但手術(shù)治療難度較大，費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)均較高;亦可選擇內(nèi)科保守治療，但療效較差，且易反復(fù)發(fā)作[3]。中醫(yī)藥在配合西藥緩解癥狀，延緩預(yù)后方面有較好效果[4]。因心痹的病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn)與風(fēng)心病高度相似，故近來中醫(yī)界已形成共識(shí)，將心痹與西醫(yī)的風(fēng)心病相對(duì)應(yīng)[5]。全國(guó)名中醫(yī)王行寬對(duì)風(fēng)心病中后期的辨治有獨(dú)到體會(huì)，筆者有幸跟師侍診，漸有所得，系統(tǒng)梳理總結(jié)后，現(xiàn)對(duì)王教授治療該病中后期的臨床經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 邪舍于心，扃牖畸變

心痹，最早見于《素問·痹論》?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫，厥氣上則恐?！蓖踅淌谡J(rèn)為，該病的病因?yàn)榉磸?fù)感受風(fēng)寒濕（熱）之邪。這類邪氣襲居人之五體（筋、脈、肉、皮、骨）后，客于血脈之中，日久侵襲心脈，內(nèi)舍于心。邪客于心，一則耗損心之氣營(yíng)，二則阻礙氣血運(yùn)行。心氣不暢則推動(dòng)無力，津液留阻則為痰為飲;血行不利則血流遲緩，滯于窠臼，化而為瘀。痰瘀互結(jié)，客于心之扃牖，日久則致其畸變，啟閉失常。所謂扃牖，在《說文解字》中釋為門窗之意，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中瓣膜的概念接近，心之扃牖為心主血脈功能的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。故扃牖之啟閉失常會(huì)進(jìn)一步阻礙心之氣血運(yùn)行。同時(shí)，“勞則氣耗”，若加之勞累、情志不悅或外感則可愈加耗損氣營(yíng)，使心之氣營(yíng)愈加虧損。臟真者[6]，首見于《素問·平人氣象論》，即臟之真元也，氣營(yíng)大傷日久，則進(jìn)一步損及心之臟真。日久陰損及陽(yáng)，心陽(yáng)受損，陽(yáng)不化氣，水氣凌心，心神不寧，搏動(dòng)失序而發(fā)為心痹諸癥。綜上所述，王行寬教授認(rèn)為，本病根本病因?yàn)樾吧嵊谛模珉换?，病位?dāng)在“心之扃牖”。故其針對(duì)該病用藥，常以人參、麥冬、桂枝、丹參、桃仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、甘草等入心經(jīng)藥物為主。

2 四診合參，條分縷析

風(fēng)心病患者前來就診時(shí)，常已進(jìn)入中后期心衰狀態(tài)，臨床上常表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯血、水腫、腹脹、心悸、脈象結(jié)代促等。王教授據(jù)其癥狀及脈象，條分縷析，明辨其中后期癥因脈理如下。

2.1 ?氣營(yíng)虧耗，損及臟真

該病中后期常以心衰的臨床表現(xiàn)為特征，主要因?yàn)樾闹餮}，心之氣營(yíng)虧耗既久，心之臟真虛衰，則血脈瘀阻，而肺朝百脈，心氣虛衰，則肺氣不足，故常致肺絡(luò)瘀阻，而見心肺并病[7-8]。王教授認(rèn)為，肺不僅為貯痰之器，亦是生痰之源，肺氣不足，津液運(yùn)行不暢，必為痰為飲，痰飲內(nèi)阻更可加重肺氣不利，導(dǎo)致肺臟肅降失調(diào)，故見呼吸困難、咳嗽、痰多、難以平臥;絡(luò)脈瘀阻，故見舌質(zhì)暗淡，邊有瘀點(diǎn)瘀斑;肺瘀血日久，肺絡(luò)破張則可出現(xiàn)咯血或發(fā)為左心衰。因此，王教授診治該病，人參、麥冬等益氣養(yǎng)營(yíng)藥物常為必用之品，取治病求本之意。

心五行屬火，為人身君火，氣營(yíng)虧耗日久，累及心陽(yáng)，則心之陽(yáng)氣虛衰;心火不及，則水襲火位，腎水每多上泛，水氣凌心則為心悸。陽(yáng)不化氣，水濕不化，濕困脾胃則為腹脹;水停四肢及內(nèi)臟，則為肢腫、痰飲或臌脹（腹水）;水停外周，回心過少，則成右心衰或全心衰?；谝陨喜C(jī)，故王教授常于處方中加入桂枝甘草湯以振奮心陽(yáng)，溫化水飲，臨床療效滿意。

2.2 ?心神不寧，搏動(dòng)失序

該病中后期的特異體征表現(xiàn)為脈律不勻。其形成原因主要有虛實(shí)兩端：實(shí)者為邪氣擾心及痰濁瘀阻脈道，血脈不暢;虛者則為心營(yíng)不足，心主神明功能受損，心神不寧則調(diào)節(jié)血脈節(jié)律功能失常，導(dǎo)致心之搏動(dòng)紊亂。二者相合，故常見脈象結(jié)代不齊，甚者可見乍大乍小、乍疏乍密、乍短乍長(zhǎng)、參伍不調(diào)，臨床表現(xiàn)為脈象結(jié)、代或促，猶如雀啄，或如屋漏，類似于西醫(yī)的房性早搏、聯(lián)律、房顫或房撲等心律失常。一般而言，該病合并心律失常時(shí)，虛者脈率可快可慢，實(shí)者脈率則多表現(xiàn)為快速型。特別需要注意的是，合并房顫的患者，常有心內(nèi)血栓形成，若瘀血脫落，阻于腦絡(luò)，則可發(fā)生缺血性中風(fēng)，需要提前預(yù)防。

中后期風(fēng)心病患者基本病機(jī)為氣營(yíng)兩虛，痰瘀互結(jié)，水飲內(nèi)停，心神不寧，搏動(dòng)失序。常在人參、麥冬等益氣養(yǎng)營(yíng)藥中，加用活血化瘀通絡(luò)之品，以暢其脈道;對(duì)心陽(yáng)不足、水飲內(nèi)停者，常加大桂枝及甘草用量，以溫陽(yáng)定悸;同時(shí)也可溫通血脈，溫化水飲，使血行則瘀化。

3 明辨病機(jī)，法隨證立

3.1 ?標(biāo)本兼治，間者并行

王教授臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，中后期風(fēng)心病在臨床上雖常表現(xiàn)為西醫(yī)的心衰發(fā)作，但有輕癥和重癥之分，急性和慢性之別，臨床需首辨病情的輕重緩急，以免貽誤病情。輕者多為慢性心衰，僅表現(xiàn)為氣促、乏力、水腫、活動(dòng)耐量下降;重者可發(fā)為急性心衰，表現(xiàn)為咳喘、難以平臥、心悸、尿少、肢腫、口唇發(fā)紺，甚則出現(xiàn)端坐呼吸、汗出肢冷、血壓下降等厥脫危象。王教授認(rèn)為本病病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，中后期常呈本虛標(biāo)實(shí)之證，以心之氣營(yíng)受損為本，以痰濁、瘀血和水飲為標(biāo)，病程中病機(jī)演化復(fù)雜，累及臟腑較多，單一治法常無明顯效果。根據(jù)《素問·標(biāo)本病傳論》“間者并行，甚者獨(dú)行”理論，王教授認(rèn)為該病的治療原則應(yīng)為“間者并行”[9]。所謂“間者并行”，是指治療時(shí)應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)本兼治的方法。具體到本病而言，即治療過程中需虛實(shí)、寒熱、多臟并調(diào)，尤重心肝并治，同時(shí)需明確痰濁、瘀血和水飲的有無和輕重。其中，病情輕者可緩治其本，病情重者則需急治其標(biāo)。王教授診治該病，常補(bǔ)虛與瀉實(shí)同施，治標(biāo)與治本并行。對(duì)于輕癥患者，人參、麥冬等扶正之品常用量更重、味數(shù)更多;而對(duì)于急性起病、實(shí)邪為甚者，則重用或多用葶藶子、桃仁、丹參、桑白皮、豬苓、澤瀉等瀉實(shí)之品。

3.2 ?調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，心肝并治

針對(duì)該病中后期基本病機(jī)，王教授據(jù)《難經(jīng)·十四難》“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”的治心原則，制定了調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的治療大法[10]，同時(shí)結(jié)合該病病程中的本虛標(biāo)實(shí)特點(diǎn)，采用化痰通絡(luò)、溫陽(yáng)利水、寧心復(fù)脈等輔助治法。

但是，王教授在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單純使用上述方法，臨床療效依舊欠佳，遂根據(jù)個(gè)人“雜病治肝，微觀辨證，多臟調(diào)燮”的學(xué)術(shù)思想，于上述治法方藥中加入養(yǎng)肝、疏肝之品，驗(yàn)之臨床，療效明顯提升[11]。細(xì)究其因，誠(chéng)乃源于“肝藏血”之理，《素問·六節(jié)臟象論》曰：“肝者，罷極之本，以生血?dú)?。”因此，肝與氣血生成關(guān)系密切。且肝又主疏泄，《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》引《玉機(jī)微義》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”[12]。同時(shí)柯琴亦言“血道由肝”[13]，說明肝的疏泄功能與氣血運(yùn)行關(guān)系亦密不可分。肝為心之母，心病既久，必將子病及母，心病及肝。心氣虛則肝氣滯，肝氣滯則疏泄失司，血脈運(yùn)行失常，又加重心氣虛。因此，于心病方藥中加入養(yǎng)肝、疏肝之品以加強(qiáng)肝之藏血與疏泄功能，有助于發(fā)揮心病方藥的療效，王教授稱之為心肝并治之法[14]。臨床上其并非單獨(dú)多用或重用養(yǎng)肝疏肝之品，而是稍加柴胡、白芍等專入肝經(jīng)之品，同時(shí)可選擇兼入心經(jīng)與肝經(jīng)之品，如當(dāng)歸、桃仁、丹參等，臨床常獲佳效。綜上所述，王教授認(rèn)為風(fēng)心病的基本治法為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、化痰通絡(luò)、溫陽(yáng)利水、寧心復(fù)脈，并注重心肝并治。

4 方隨法出，專病專治

根據(jù)風(fēng)心病中后期的病因病機(jī)和治則治法，王教授創(chuàng)制心痹強(qiáng)心方。該方組成如下：人參10 g，麥冬15 g，五味子5 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，桃仁10 g，丹參10 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，柴胡10 g，苦杏仁10 g，遠(yuǎn)志10 g，柏子仁10 g，茯神15 g，炙甘草5 g。隨癥加減：喘促咳痰，或合并左心衰者，加炒葶藶子、旋覆花、桑白皮;水腫明顯者，合五皮飲（陳皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮），加豬苓、澤蘭。

心痹強(qiáng)心方由歸芍生脈散、丹參飲、苓桂術(shù)甘湯、春澤湯、茯苓杏仁甘草湯數(shù)方相合加減化裁而來。方中人參、麥冬、五味子為生脈散，補(bǔ)心肺之氣，保心肺之陰，守陰所以留陽(yáng)，寓調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效。當(dāng)歸、白芍滋陰和營(yíng)，補(bǔ)血養(yǎng)肝，具化瘀生新之用，合炙甘草酸甘化陰，更可加強(qiáng)滋陰養(yǎng)血之功。桃仁、丹參入心肝血分，祛瘀生新，桃仁兼可止咳平喘，入肺絡(luò)化膠結(jié)之痰瘀。桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘草合用，為苓桂術(shù)甘湯，取張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”及“短氣有微飲，當(dāng)從小便去之”之意，以茯苓利水，使水飲從小便而去;桂枝一味，更具奇功?！侗窘?jīng)疏證》云：“桂枝……色赤屬心，縱橫通脈絡(luò)，故能利關(guān)節(jié)、溫經(jīng)通脈，此其體也……辛以散結(jié)，甘可補(bǔ)虛，故能調(diào)和腠理，下氣散逆，止痛除煩，此其用也。蓋其用之之道有六：曰和營(yíng)，曰通陽(yáng)，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中?！盵15]桂枝用于本病證最是合拍，用于本方中有溫陽(yáng)通脈、和營(yíng)化氣、補(bǔ)中利水、布化津液，兼有平?jīng)_降逆之妙用。白術(shù)健脾燥濕，杜絕痰飲生成之源。炙甘草合桂枝辛甘化陽(yáng)，助化陽(yáng)氣。風(fēng)心病患者水飲較重，故加用澤瀉，以加強(qiáng)利水之效。上焦不通，則下焦難利，故于方中更加苦杏仁以宣降肺氣，開水之上源，有提壺揭蓋之妙，更兼有止咳平喘之功。柴胡疏肝行氣，升提清陽(yáng)，合當(dāng)歸、白芍能柔肝暢脈，通行氣血;合苦杏仁能辛開苦降，暢通氣機(jī)。遠(yuǎn)志、柏子仁、茯神寧心復(fù)脈，養(yǎng)心安神。炙甘草兼有調(diào)和諸藥之效。經(jīng)多年臨床實(shí)踐證明，該方對(duì)中后期風(fēng)心病患者療效顯著。

5 分型論治，病證結(jié)合

上述理法方藥為王教授近年來針對(duì)風(fēng)心病中后期患者的中醫(yī)辨證獨(dú)創(chuàng)理論，除此之外，風(fēng)心病若處于其他階段或有其他變證，王教授常參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·心衰》[16]進(jìn)行辨證論治，其常見證型如下：

（1）氣虛血瘀證：臨床表現(xiàn)為心悸，氣短，胸悶痛，肢腫時(shí)作，喘息不得臥，常因活動(dòng)誘發(fā)或于活動(dòng)后加重，常伴神疲乏力、面色白、自汗、口唇發(fā)紺等氣虛血瘀癥狀，舌質(zhì)淡或淡暗，邊有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)或澀、結(jié)、代。治法：補(bǔ)益心肺，活血化瘀。常用方劑：保元湯合血府逐瘀湯。

（2）氣陰兩虛證：臨床表現(xiàn)為心悸，氣短，胸悶痛，肢腫時(shí)作，喘息不得臥，常因活動(dòng)誘發(fā)或于活動(dòng)后加重，常伴神疲乏力、口干、五心煩熱、兩顴潮紅、腰膝酸軟、頭暈耳鳴等氣陰兩虛癥狀，舌質(zhì)暗紅，少苔或少津，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)、代。治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。常用方劑：生脈散合血府逐瘀湯。

（3）陽(yáng)虛水泛證：臨床表現(xiàn)為心悸，氣短，胸悶痛，肢腫時(shí)作，喘息不得臥，常因活動(dòng)誘發(fā)或于活動(dòng)后加重，常伴面浮肢腫少尿明顯、神疲乏力、畏寒肢冷、腹脹、便溏、口唇發(fā)紺、或脅下痞塊堅(jiān)硬等陽(yáng)虛水泛癥狀。舌淡胖有齒痕，或邊有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)或結(jié)、代、促。治法：益氣溫陽(yáng)，化瘀利水。常用方劑：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯。

（4）喘脫危證：臨床表現(xiàn)為心悸，喘息不休，面色蒼白或晦暗，四肢濕冷，大汗淋漓，尿少肢腫等陽(yáng)氣外脫癥狀。治法：回陽(yáng)固脫。常用方劑：參附龍骨牡蠣湯。

此外，風(fēng)心病辨治尚需病證結(jié)合，因該病患者常有風(fēng)寒濕（熱）等邪氣留伏，故于常用方藥基礎(chǔ)上，常需酌加威靈仙、豨薟草、桑枝、桑寄生、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等祛風(fēng)除濕方藥，可加強(qiáng)療效[17]。且因該病易伴發(fā)房顫，可酌情加用苦參[18]、甘松[19]、葶藶子[20]等現(xiàn)代藥理學(xué)證明具有定悸復(fù)律作用的藥物;因該病易于伴發(fā)血栓栓塞，可加用水蛭、土鱉蟲、九香蟲、僵蠶等蟲類藥物加強(qiáng)逐瘀通絡(luò)之效。

6 驗(yàn)案舉隅

姚某某，男，68歲。初診：2019年10月10日?；颊哳净硷L(fēng)心病數(shù)十年，曾于湖南某大型三甲醫(yī)院行主動(dòng)脈瓣及二尖瓣置換術(shù)，既往有房顫、2型糖尿病、慢性腎功能不全病史。術(shù)前心臟彩超示：LA 60 mm×76 mm、LV 38 mm、RA 87 mm×126 mm、RV 56 mm，心功能：FS 27%、EF 50%、肺動(dòng)脈壓約57 mmHg。影像診斷結(jié)果為風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病變：（1）二尖瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全;（2）主動(dòng)脈瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全;（3）左心房、右心室擴(kuò)大，左心室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)、運(yùn)動(dòng)稍減弱;（4）三尖瓣重度反流（相對(duì)性關(guān)閉不全），肺動(dòng)脈瓣輕度反流，肺動(dòng)脈增寬：估計(jì)肺動(dòng)脈高壓（輕度-中度）;（5）右室肌小梁增多;（6）主動(dòng)脈彈性稍減退;（7）左心室順應(yīng)性減退、收縮功能測(cè)值正常低值、右心功能減退;（8）房顫心律;（9）心包少量積液?？滔掳Y見：胸悶痛，心悸，氣短，雙下肢間歇性水腫，神疲乏力，胃脹，納差，口干，口苦，夜夢(mèng)多，夜尿1～2次，大便干結(jié);舌淡暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦，乍大乍小、乍數(shù)乍緩、參伍不調(diào)。診斷：心痹（風(fēng)心?。?。辨證：氣營(yíng)兩虛，瘀阻心絡(luò)，水氣凌心，心神不寧，搏動(dòng)失序。治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，化瘀通脈，溫陽(yáng)利水，寧心定悸，心肝并治。方用心痹強(qiáng)心方加減：人參10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，麥冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，苦杏仁10 g，茯苓20 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，炙甘草5 g，澤瀉10 g，遠(yuǎn)志5 g，丹參10 g，葶藶子10 g，柏子仁10 g，茯神15 g。14劑，水煎服，日1劑，分2～3次溫服。服藥后患者自覺胸悶、心悸、氣短等癥狀均明顯緩解，自行堅(jiān)持服用原方近3個(gè)月。二診：2020年1月3日。自訴初診癥狀除胃脹、納差、神疲乏力、夜寐較差緩解不明顯外，余癥均明顯減輕，舌脈同前無明顯變化。繼以原方加砂仁6 g，谷芽10 g，麥芽10 g，合歡皮15 g，以加強(qiáng)行氣、和胃、安神之功。服藥3個(gè)月后隨訪，患者訴諸癥緩解，日常生活已無明顯受限。

按：本案患者素體氣營(yíng)不足，青年時(shí)期即易感受風(fēng)寒濕（熱）之邪，初起邪氣侵襲體表五體，繼而從其合而內(nèi)舍于心，發(fā)為心痹。邪居日久，根深蒂固，雖行手術(shù)治療，開通心之門戶，但心之氣營(yíng)久傷，心之臟真已損，難以復(fù)原，故心衰、房顫等癥反復(fù)發(fā)作?；颊呔驮\時(shí)處于慢性心衰期，以本虛為重，瘀阻、水飲為輕，心神不寧、脈動(dòng)失序?yàn)橹匾姘Y，痰象不顯，與心痹強(qiáng)心方極為合拍，故以原方加減治之。方中藥用黃芪、人參補(bǔ)益心氣;麥冬、五味子養(yǎng)營(yíng)斂陰;當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血和營(yíng);丹參化瘀通脈;桂枝、白術(shù)溫陽(yáng)健脾，化氣利水;苦杏仁、葶藶子瀉肺平喘，開水之上源;茯苓、澤瀉利水消腫，開水之下源;柏子仁、茯神、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，寧心定悸;柴胡疏肝行氣;炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，使心之氣營(yíng)漸復(fù)，瘀血、水飲漸消，使心扃牗啟閉之職漸復(fù)如常，諸癥漸退。然患者久病，病邪深居臟腑，傷及后天之本，阻礙脾胃運(yùn)化之功，阻礙氣血生化，心之病邪雖漸消，然他臟之邪尚未安，故仍見胃脹、納差、神疲乏力、夜寐較差等癥。二診時(shí)在原方中加入砂仁、谷芽、麥芽、合歡皮，加強(qiáng)行氣、和胃、安神之功。因理法方藥，絲絲入扣，加之患者堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，故終能久久見功，隨訪病情控制理想。

7 討論

因我國(guó)風(fēng)心病的發(fā)病率逐年下降，故近年來關(guān)于該病的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道相對(duì)較少，但仍有不少醫(yī)家提出了自己的真知灼見，可與王行寬教授的經(jīng)驗(yàn)互參。如顧仁樾[21]認(rèn)為，風(fēng)心病初期多為風(fēng)寒濕熱毒侵入人體，留于關(guān)節(jié)，內(nèi)舍于心;中期可見心脈痹阻，血運(yùn)不暢，不通則痛;后期陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，痰瘀互結(jié)，水飲停滯，甚則出現(xiàn)虛陽(yáng)欲脫，危及生命。在整個(gè)病程中，都應(yīng)重視血瘀這一病機(jī)特點(diǎn)，并應(yīng)重視顧護(hù)脾胃。仝小林[22]根據(jù)“臟腑風(fēng)濕”理論，認(rèn)為風(fēng)寒濕邪是發(fā)病重要外因，治療上注重透邪外出，擬定祛風(fēng)散寒，化濕通絡(luò);清熱涼血，除濕透邪;益氣活血，利濕除痰;溫陽(yáng)散寒，利水活血等治法。由此可見，王行寬教授與眾多名家在對(duì)風(fēng)心病的認(rèn)識(shí)基本達(dá)成共識(shí)，如均認(rèn)風(fēng)寒濕熱之邪為發(fā)病之因，應(yīng)從氣血陰陽(yáng)的變化角度來予以施治，均認(rèn)為痰、瘀、水飲為重要病理產(chǎn)物，但在病機(jī)轉(zhuǎn)化、具體證型及治療側(cè)重方面仍各有偏重，值得我們認(rèn)真對(duì)比思考，不斷提高。

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