張杼惠 曹蛟 夏帥帥 劉建和 王行寬

〔摘要〕 介紹王行寬教授對于偏頭痛病因病機(jī)的認(rèn)識及診治特色。王教授認(rèn)為腎精不足，髓?？仗?，腦絡(luò)不榮是偏頭痛的發(fā)病之本，風(fēng)氣內(nèi)動、外風(fēng)侵襲、內(nèi)外合邪所致腦絡(luò)舒攣失利、腦絡(luò)絀急是偏頭痛的發(fā)病之標(biāo)，肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、腦絡(luò)不通是偏頭痛纏綿難愈的重要病理因素。治當(dāng)益腎填精以補(bǔ)絡(luò)、養(yǎng)肝祛風(fēng)以柔絡(luò)、理氣活血以通絡(luò)，針對病機(jī)創(chuàng)制頭痛寧方治療偏頭痛，配合心理疏導(dǎo)、生活調(diào)攝，取得了良好的臨床療效，對當(dāng)今臨床治療偏頭痛極具借鑒價(jià)值。

〔關(guān)鍵詞〕 偏頭痛;頭痛寧方;益腎填精補(bǔ)絡(luò);養(yǎng)肝祛風(fēng)柔絡(luò);理氣活血通絡(luò);王行寬;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

〔中圖分類號〕R259 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.004

〔Abstract〕 This paper introduces professor Wang Xingkuan's understanding of the etiology and pathogenesis and the characteristics of diagnosis and treatment of migraine. Professor Wang thinks that the deficiency of kidney essence， the emptiness of marrow sea and the failure of brain collaterals are the causes of migraine. The internal movement of wind， the invasion of external wind， the failure of brain collaterals due to the combination of internal and external pathogens and the shortness of brain collaterals are the symptoms of migraine. The stagnation of liver Qi， Qi stagnation and blood stasis， and the obstruction of brain collaterals are the important pathological factors of migraine. Treatment should be focus on tonifying kidney and filling essence to complement collaterals， nourishing liver and dispelling wind to soften collaterals， regulating Qi and promoting blood circulation to dredge collaterals. According to the pathogenesis， he has created Toutongning Prescription to treat migraine， combined with psychological counseling and life adjustment， which has achieved a good clinical effect and has great reference value for today's clinical treatment of migraine.

〔Keywords〕 migraine; Toutongning Prescription; tonifying kidney and filling essence to complement collaterals; nourishing liver and dispelling wind to soften collaterals; regulating Qi and promoting blood circulation to dredge collaterals; Wang Xingkuan; experience of famous doctor

偏頭痛是臨床最常見的原發(fā)性頭痛類型，其特征是反復(fù)發(fā)作、多為偏側(cè)、中重度搏動樣頭痛，一般持續(xù)4～72 h，可伴有惡心、嘔吐，聲、光刺激或日常活動均可加重頭痛[1]，精神緊張和情緒不穩(wěn)是偏頭痛的重要誘發(fā)因素之一[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2016 年，全球偏頭痛患病人數(shù)達(dá)到了10.4億[3]，我國患病率為9.3%，女性與男性之比約為3∶1[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于偏頭痛的治療主要采用麥角類制劑、曲普坦類等特異性治療藥，與非甾體類抗炎藥、阿片類藥物等非特異性止痛藥，然而長期服用西藥可能導(dǎo)致藥物過度使用性頭痛以及消化道不良反應(yīng)[5]，難以徹底治愈。偏頭痛歸屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”范疇，中醫(yī)藥在治療偏頭痛方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，具有較好的臨床療效[6]。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院王行寬教授是首屆全國名中醫(yī)，第二、三、四、五、六、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作六十余載，倡導(dǎo)“多臟調(diào)燮、綜合治理、雜病治肝”[7]，擅長診治心腦血管疾病。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將王教授治療偏頭痛經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)概要

1.1 ?以腎精不足、髓?？仗摗⒛X絡(luò)不榮為本

《醫(yī)學(xué)入門·天地人物氣候相應(yīng)圖》言：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之?！盵8]腦與腎的關(guān)系密切，腎為生髓之官，腦為聚髓之海，腦由精髓匯集而成，與脊髓相通，而髓由精化，精由腎藏，腎精充盈，則腦髓充滿，腦絡(luò)得以榮養(yǎng)，故腦能發(fā)揮其主宰生命活動、主司精神活動、主司感覺運(yùn)動等各種生理機(jī)能[9]?！端貑枴の迮K生成》言：“頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過在足少陰、巨陽，甚則入腎。”[10]21若腎精不足，髓?？仗摚瑒t腦絡(luò)不榮，不榮則痛，如《證治準(zhǔn)繩·雜病·頭痛》所言：“下虛者，腎虛也，故腎虛則頭痛”[11]。

1.2 ?以風(fēng)氣內(nèi)動、外風(fēng)侵襲、腦絡(luò)絀急為標(biāo)

肝為風(fēng)木之臟，其經(jīng)上循巔頂，肝腎同源互化，腎為肝之母，腎精充沛，則肝血充足，化生和涵養(yǎng)肝氣，使之沖和條達(dá)，發(fā)揮其正常的疏泄功能，防止疏泄太過而亢逆;葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中言：“腎液不營，肝風(fēng)乃張”[12]13，若腎精不足，水不涵木，風(fēng)氣內(nèi)動，上擾清竅，如《素問·方盛衰論》所言： “氣上不下，頭痛巔疾”[10]199?！秴问洗呵铩び惺加[·應(yīng)同》言：“類固相召，氣同則合”[13]，王教授認(rèn)為偏頭痛乃風(fēng)木之邪同類感召，內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)相互引動，內(nèi)外合邪所致，如明代張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·陰陽應(yīng)象大論》言：“風(fēng)生木，木生肝，外內(nèi)之氣相通也”[14]，內(nèi)風(fēng)之體，每因肝之疏泄不達(dá)，或陰血虧虛、腠理不密、衛(wèi)外不固等原因而易招致外風(fēng)侵襲[15];而感受外風(fēng)，亦易引動內(nèi)風(fēng)[16]。風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，易襲陽位，而頭處于至高之處，為諸陽之會，正如《素問·太陰陽明論》所言： “傷于風(fēng)者，上先受之”[10]60。此外，風(fēng)性主動，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“風(fēng)勝則動”[10]10，內(nèi)風(fēng)上擾，外風(fēng)侵襲，致使腦絡(luò)舒攣失利，氣血逆亂，腦絡(luò)絀急，發(fā)為頭痛，如《素問·舉痛論》所言：“絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”[10]77。

1.3 ?以肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、腦絡(luò)不通為要

研究顯示，偏頭痛可與多種諸如焦慮、抑郁的疾病共患[17]，偏頭痛患者具有不同程度的情感障礙、心理問題以及消極的應(yīng)對方式[18]。絡(luò)脈是氣血匯聚之處，易滯易瘀是絡(luò)病的病機(jī)特點(diǎn)[19]，情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，影響腦絡(luò)中氣血的運(yùn)行，正如《臨證指南醫(yī)案·脅痛》所言：“久病在絡(luò)，氣血皆窒”[12]387。氣滯可加重血瘀，血瘀可加重氣滯，形成惡性循環(huán)，二者既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，氣滯血瘀阻滯腦絡(luò)，腦絡(luò)不通，導(dǎo)致偏頭痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

2 治法方藥

2.1 ?益腎填精，補(bǔ)養(yǎng)腦絡(luò)

王教授認(rèn)為偏頭痛的治療當(dāng)以益腎填精為第一要義，如《石室秘錄·偏治法》所言：“若止治風(fēng)，則痛更甚。法當(dāng)大補(bǔ)腎水，而頭痛頭暈自除”[20]。補(bǔ)益腎精一方面可充養(yǎng)腦髓，榮養(yǎng)腦絡(luò)，另一方面，肝腎同居下焦，乙癸同源，肝體之柔和全賴腎精肝血滋養(yǎng)，腎水足則肝木榮，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“風(fēng)氣通于肝”[10]12，肝陽得潛，不易內(nèi)動化風(fēng)，上擾腦腑。

2.2 ?養(yǎng)肝祛風(fēng)，柔和腦絡(luò)

肝為剛臟，體陰而用陽。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·郁》言：“肝為剛臟，濟(jì)之以柔”[12]261，對于體陰不足所致風(fēng)氣內(nèi)動，王教授認(rèn)為治療上不可剛劑克伐，當(dāng)以柔制剛，以合木之曲直特性，采用陰柔之藥以柔和腦絡(luò)，緩急止痛。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·頭痛》中云：“頭痛自有多因，而古方每用風(fēng)藥何也？高巔之上，惟風(fēng)可到;味之薄者，陰中之陽，自地升天者也?！盵21]對于外風(fēng)侵襲，腦絡(luò)絀急而致頭痛，王教授認(rèn)為風(fēng)藥具有辛香升浮，走而不守，引藥上行，宣暢氣機(jī)，通經(jīng)透絡(luò)，條達(dá)血脈之功，當(dāng)用風(fēng)藥以祛風(fēng)散邪。

2.3 ?理氣活血，通利腦絡(luò)

對于絡(luò)病的治療，葉天士倡導(dǎo)“絡(luò)以通為用”[22] “止痛務(wù)在宣通”[12]148的治療法則，王教授認(rèn)為腦絡(luò)不通的治療，須通利氣血，常規(guī)理氣活血之藥難以通經(jīng)透達(dá)入絡(luò)，當(dāng)用辛香入絡(luò)與蟲藥通絡(luò)并進(jìn)，辛香入絡(luò)之品能理氣活血通絡(luò)，如《臨證指南醫(yī)案·癥瘕》言：“非辛香何以入絡(luò)”[12]467，靈動蟲類之藥善走竄搜風(fēng)通絡(luò)，如《臨證指南醫(yī)案·瘧》言：“追拔沉混氣血之邪”[12]296。

基于上述對于偏頭痛病機(jī)和治法的認(rèn)識，王教授創(chuàng)制頭痛寧方治療。藥物組成如下：熟地黃15 g，山萸肉10 g，枸杞子15 g，女貞子10 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，延胡索10 g，天麻10 g（蒸兌），白芷20 g，防風(fēng)10 g，蔓荊子10 g，全蝎4 g，炙甘草10 g。

鄒時(shí)乘在《臨證指南醫(yī)案·頭痛》按語中指出：“厥陽風(fēng)木上觸，兼內(nèi)風(fēng)而為頭痛者，用……生芍、杞子輩，熄肝風(fēng)，滋腎液為主。”[12]377方中熟地黃益精填髓，《本草從新》言其“滋腎水，封填骨髓……一切肝腎陰虧，虛損百病，為壯水之主藥”[23]，山萸肉、枸杞子、女貞子補(bǔ)益肝腎之精血，白芍、當(dāng)歸、川芎與熟地黃配伍為四物湯，善補(bǔ)血調(diào)血，養(yǎng)肝柔肝，白芍與炙甘草相伍為芍藥甘草湯，白芍味酸，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛;甘草味甘，補(bǔ)脾益氣，緩急止痛。酸甘化陰以養(yǎng)肝，肝得柔養(yǎng)，攣急則平，故能柔絡(luò)緩急止痛。川芎、延胡索辛香通絡(luò)，通達(dá)氣血而止痛，川芎為血中之氣藥，具有活血行氣，祛風(fēng)止痛之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“主中風(fēng)入腦，頭痛，寒痹，筋攣緩急”[24]，延胡索活血行氣止痛;天麻熄風(fēng)止痙，平肝，祛風(fēng)通絡(luò)，《本草綱目》贊其：“天麻乃定風(fēng)草，故為治風(fēng)之神藥”[25]。白芷、防風(fēng)、蔓荊子皆為風(fēng)藥，味薄質(zhì)輕，引藥上行，透達(dá)腦絡(luò);全蝎性味辛平，入肝經(jīng)，善搜風(fēng)解痙，通絡(luò)止痛。方中熟地黃、山萸肉、枸杞子、女貞子、白芍、炙甘草皆為陰柔之品，具有滋陰濡養(yǎng)之質(zhì)，善補(bǔ)益肝腎精血，川芎、延胡索、白芷、防風(fēng)、蔓荊子、全蝎皆為陽剛之藥，具有辛散流通之性，能活血祛風(fēng)通絡(luò)，陰柔之品配以陽剛之藥則補(bǔ)而不滯，陽剛之藥伍以陰柔之品則通而不燥。全方攻補(bǔ)兼施，陰陽并補(bǔ)，剛?cè)嵯酀?jì)，氣血并調(diào)，集補(bǔ)絡(luò)、柔絡(luò)、通絡(luò)于一體，共奏益腎填精、養(yǎng)肝祛風(fēng)、理氣活血之功。

2.4 ?因人而異，隨證加減

王教授在臨證中對于肝陽上亢者，加石決明20 g（另包，先煎）、磁石20 g（另包，先煎）、鉤藤15 g（另包，后下）;風(fēng)熱上犯者，加黃芩10 g，桑葉15 g，菊花15 g;氣虛乏力者，加黨參15 g，黃芪20 g;濕熱偏重者去白芍，加薏苡仁20 g，滑石粉15 g（另包）;風(fēng)痰偏重者，加法半夏10 g，竹茹10 g，陳皮10 g;大便秘結(jié)者，加大黃10 g;夜寐難安者加百合30 g，炒酸棗仁15 g，首烏藤30 g;若風(fēng)、痰、瘀等標(biāo)實(shí)癥狀突出而本虛不明顯者，可酌減熟地黃、山萸肉用量，加僵蠶10 g，羌活10 g，郁金15 g，丹參15 g，白蒺藜10 g等祛風(fēng)化痰通絡(luò)之品。

2.5 ?心理疏導(dǎo)，生活調(diào)攝

偏頭痛屬于心身疾病，研究表明，偏頭痛與抑郁障礙相互增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，偏頭痛病人的抑郁障礙患病風(fēng)險(xiǎn)是非偏頭痛病人的2～4倍，抑郁障礙病人的偏頭痛患病風(fēng)險(xiǎn)也為2～4倍，兩者存在雙向相關(guān)性[26]。王教授認(rèn)為除了藥物治療之外，及時(shí)的心理干預(yù)也是偏頭痛治療的關(guān)鍵因素之一。在診療過程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)耐心、和善、仔細(xì)傾聽患者的訴說，疏導(dǎo)解惑，使其樹立信心，鼓勵(lì)患者結(jié)交朋友，適當(dāng)進(jìn)行太極拳、易筋經(jīng)、八段錦等功法鍛煉以調(diào)息養(yǎng)心;在日常起居方面，囑咐患者應(yīng)當(dāng)戴帽以防風(fēng)邪外侵，居住在安靜、舒適的環(huán)境中，盡量減少嘈雜的環(huán)境對患者心情、睡眠的影響，同時(shí)可適當(dāng)聽舒適愉悅的音樂以消除不良情緒。

3 典型病案

患者，女，39歲。初診：2019年9月3日。主訴：反復(fù)左側(cè)頭痛8年，再發(fā)加重3 d。頭痛呈搏動樣疼痛，受風(fēng)及情緒不佳時(shí)加重，痛甚則欲嘔，頭痛多在月經(jīng)期間發(fā)作，無頭暈，時(shí)有耳鳴，心煩易躁，無口干口苦，納食欠佳，夜寐多夢，神疲乏力，腰膝酸痛，二便調(diào)，月經(jīng)經(jīng)期正常，月經(jīng)量多、色暗紅，經(jīng)期有較多血塊，偶有痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹。舌淡紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦細(xì)。輔助檢查：頭部CT未見明顯異常。西醫(yī)診斷：偏頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛，病機(jī)以腎精虧虛，髓海不足，腦絡(luò)不榮為本，內(nèi)外之風(fēng)，上擾腦絡(luò)，腦絡(luò)絀急為標(biāo)，氣滯血瘀，久痛入絡(luò)，腦絡(luò)不通為要。治法為益腎填精以補(bǔ)絡(luò)、養(yǎng)肝祛風(fēng)以柔絡(luò)、理氣活血以通絡(luò)。采用頭痛寧方加減，處方：熟地黃15 g，山萸肉10 g，枸杞子15 g，女貞子10 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，合歡皮20 g，川芎10 g，延胡索10 g，天麻10 g（蒸兌），刺蒺藜20 g，防風(fēng)10 g，蔓荊子10 g，全蝎4 g，炙甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。囑戴帽避風(fēng)，移情易性，調(diào)暢情志，多與朋友、家人、醫(yī)生溝通，減輕心理與工作壓力，適度運(yùn)動，避免勞累。

二診：2019年9月17日。頭痛程度較前緩解，心情較前轉(zhuǎn)佳，夜寐較前改善，仍感耳鳴，腰膝酸痛，神疲乏力，納食可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦細(xì)。處方：上方加桑寄生15 g，以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，通經(jīng)絡(luò)。20劑，服法同前，醫(yī)囑注意事項(xiàng)同前。

三診：2019年10月8日。此次月經(jīng)期間頭痛輕微，心情舒暢，偶有耳鳴，腰膝酸痛、神疲乏力較前減輕，納寐可，二便調(diào)，月經(jīng)量正常，色暗紅，經(jīng)期無血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前無乳脹。舌淡紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦。效不更方，上方續(xù)服，14劑。服法同前，醫(yī)囑注意事項(xiàng)同前。

2019年12月電話隨訪，訴服藥后頭痛未作，無耳鳴、腰膝酸痛等癥狀，神疲乏力明顯減輕，納寐可，二便調(diào)。月經(jīng)量正常，色暗紅，經(jīng)期無血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前無乳脹。

按：本案例為中年女性患者，多年頭痛，且與月經(jīng)周期密切相關(guān)，西醫(yī)診斷為偏頭痛，中醫(yī)診斷為頭痛?；颊吣I精虧虛，髓海不足，腦絡(luò)不榮，加之內(nèi)外之風(fēng)，上擾腦絡(luò)，虛實(shí)夾雜，發(fā)為頭痛，心神被擾，故見夜寐多夢;情緒欠佳，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，久痛入絡(luò)，導(dǎo)致頭痛日久不愈，反復(fù)發(fā)作。腎精虧虛，不能榮養(yǎng)耳竅，故見耳鳴;月經(jīng)量多，精血虧虛，筋骨失于濡養(yǎng)，故見腰膝酸痛，神疲乏力;情緒不佳，經(jīng)期有血塊，痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦細(xì)皆為氣滯血瘀之象。針對病機(jī)治以益腎填精以補(bǔ)絡(luò)、養(yǎng)肝祛風(fēng)以柔絡(luò)、理氣活血以通絡(luò)，方用頭痛寧方加減。方中熟地黃、山萸肉、枸杞子、女貞子益腎填精補(bǔ)絡(luò);白芍、當(dāng)歸、炙甘草養(yǎng)肝柔絡(luò);天麻、防風(fēng)、蔓荊子、全蝎祛風(fēng)暢絡(luò);川芎、延胡索理氣活血通絡(luò)。首診患者肝郁氣滯之象昭彰，故加用柴胡、枳殼與原方中白芍、炙甘草相伍，暗合四逆散之意，既疏肝理氣，又能緩急止痛;改原方中白芷為刺蒺藜，加強(qiáng)疏肝解郁，平肝祛風(fēng)之效;夜寐難安，加用合歡皮以解郁安神，理氣活血;在內(nèi)服中藥的同時(shí)，囑患者調(diào)暢情志，注意生活調(diào)攝。二診患者服藥后頭痛程度較前減輕，心情、睡眠等情況較前改善，仍有耳鳴、腰膝酸痛等癥狀，處方在首診用方的基礎(chǔ)上加用桑寄生以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，通經(jīng)絡(luò)。三診患者諸癥較前明顯改善，藥已對證，守方續(xù)進(jìn)。

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