邵澤華,韓 宇,劉 琳,宋書波,武海英,王睿麗,范太兵

1)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院兒童心臟中心 鄭州 450003 2)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病區(qū) 鄭州 450003 3)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院超聲科 鄭州 450003 4)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科 鄭州 450003

右心發(fā)育不良綜合征(hypoplastic right heart syndrome,HRHS)是一種罕見的以右心室發(fā)育不全為特征，常伴肺動脈瓣閉鎖、三尖瓣或肺動脈發(fā)育不全及房間隔缺損的青紺型先天性疾病，占先天性心臟病的1%～3%[1]。中晚孕期的危重肺動脈瓣狹窄及肺動脈瓣閉鎖胎兒，宮內(nèi)右心發(fā)育可進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致出生后無法實(shí)現(xiàn)雙心室矯治，且新生兒易出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，至今依然有較高的病死率[2]，故確診該病后多選擇終止妊娠。2002年Tulzer等[3]首次嘗試對室間隔完整型肺動脈閉鎖(pulmonary artery atresia with intact ventricular septum,PA/IVS)伴HRHS胎兒開展超聲引導(dǎo)下宮內(nèi)心臟介入治療，通過胎兒肺動脈瓣成形術(shù)(fetal pulmonary valvuloplasty，F(xiàn)PV)有效改善了胎兒遠(yuǎn)期預(yù)后，有利于最終的雙心室矯治。鄭州大學(xué)人民醫(yī)院于2018年對2例中晚孕期肺動脈瓣狹窄伴HRHS胎兒成功實(shí)施FPV，本研究通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，孕婦及家屬均簽署知情同意書?，F(xiàn)對其診療過程進(jìn)行總結(jié)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在探討胎兒宮內(nèi)介入手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)和手術(shù)效果，以及肺動脈瓣狹窄伴HRHS胎兒出生后實(shí)現(xiàn)雙心室矯治的方案。

1 臨床資料

1.1 病例1孕婦27歲，孕3產(chǎn)2，妊娠31周以“胎兒重度肺動脈瓣狹窄”診斷收入院。胎兒超聲心動圖示：肺動脈瓣重度狹窄，右心室發(fā)育不良，三尖瓣重度關(guān)閉不全。經(jīng)心外科、產(chǎn)科、超聲科、麻醉科等多學(xué)科會診及評估，與孕婦及家屬溝通病情及手術(shù)方案及風(fēng)險后，孕婦及家屬決定繼續(xù)妊娠并要求行宮內(nèi)FPV。

產(chǎn)前胎兒超聲心動圖示：肺動脈瓣增厚(瓣環(huán)直徑4.5 mm)，瓣葉開放受限(開放幅度1.5 mm)，關(guān)閉正常；右室流出道寬約5.2 mm，右心室發(fā)育不良(內(nèi)徑6.2 mm)；三尖瓣發(fā)育不良。彩色多普勒超聲示：動脈導(dǎo)管血流逆行進(jìn)入肺動脈內(nèi)；收縮期可探及三尖瓣大量反流信號，面積約0.7 cm2(圖1A)。綜上診斷為肺動脈瓣狹窄[4]。超聲測量右心室評估指標(biāo)：三尖瓣瓣環(huán)與二尖瓣瓣環(huán)直徑之比(TV/MV)0.55，右心室長徑與左心室長徑之比(RV/LV)0.41，肺動脈瓣瓣環(huán)與主動脈瓣瓣環(huán)直徑之比(PV/AV)0.86，三尖瓣流入時間與心動周期之比(TVD/CC)0.25，提示單心室結(jié)局。

孕32周時行宮內(nèi)FPV。術(shù)前囑孕婦走動以促進(jìn)胎兒進(jìn)入理想胎位，并反復(fù)行超聲觀察。當(dāng)胎兒處于胸壁朝上的理想胎位時，孕婦取平臥位，快速靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉后胎兒無自主運(yùn)動，助手在孕婦腹部一側(cè)給予適當(dāng)壓力固定胎位，術(shù)中實(shí)時監(jiān)護(hù)孕婦血壓、心率、血氧飽和度等，保證生命體征穩(wěn)定。經(jīng)胸部超聲引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)位于超聲探頭指示點(diǎn)旁開約2 cm處，常規(guī)消毒鋪巾，選用18G長15 cm的COOK穿刺針經(jīng)母體腹壁、羊膜腔、子宮壁、胎兒心尖、右心室游離壁，至胎兒病變瓣膜，回抽見血液流出，送入0.014BMW導(dǎo)絲及2 mm×12 mm非順應(yīng)性冠狀動脈球囊至肺動脈瓣處，壓力泵分別以8個和12個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓前后兩次快速擴(kuò)張球囊并抽空。術(shù)畢，將導(dǎo)絲、球囊及穿刺針一同拔出，超聲提示胎兒心臟搏動正常，無心包積液(圖1B)。術(shù)后定期隨訪，胎兒心臟超聲示右室流出道前向血流改善。

孕婦妊娠40周時自然分娩一女嬰，出生后定期復(fù)查，出生后一周超聲心動圖示右心室發(fā)育良好。出生5個月后因明顯肺動脈瓣再狹窄入院治療，心臟彩超示肺動脈瓣環(huán)直徑5.2 mm、瓣上流速4.70 m/s，于次日行經(jīng)皮肺動脈瓣成形術(shù)。術(shù)中右心室造影可見肺動脈瓣嚴(yán)重狹窄(圖2A)，根據(jù)瓣環(huán)直徑選用6 mm×20 mm外周球囊擴(kuò)張狹窄瓣環(huán)(圖2B)。次日撤呼吸機(jī)，血氧飽和度85%。術(shù)后第4天心臟彩超示肺動脈瓣環(huán)直徑7.1 mm、瓣上流速4.61 m/s，結(jié)合超聲影像學(xué)檢查考慮右室流出道梗阻不僅由單純肺動脈瓣狹窄引起，還伴有發(fā)育障礙導(dǎo)致的右室流出道漏斗型狹窄，囑定期復(fù)查。

患兒于出生后第7個月因肺動脈瓣狹窄再次入院，心臟彩超示肺動脈瓣環(huán)直徑7.5 mm、瓣上流速4.62 m/s，血氧飽和度85%，行右室流出道疏通術(shù)及肺動脈瓣成形術(shù)。右側(cè)腋下切口，第4肋間入胸，切開右心房，經(jīng)右室流出道跨瓣環(huán)至主肺動脈切口，切除肥厚的隔束及壁束；使用牛心包帶Gore心包膜肺動脈單瓣跨環(huán)加寬右室流出道和主肺動脈，加寬后主肺動脈可通過12 mm探子。研究[5-6]表明一個小的心房水平分流(如卵圓孔未閉或限制性房間隔缺損)有利于改善肺順行血流，促進(jìn)右心室生長。所以術(shù)中以6/0 prolene線直接縫合1針縮小房間隔缺損，保留其直徑約4 mm；最后縫閉右心房切口。術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖示：肺動脈瓣上流速2.2 m/s，房水平右向左為主雙向分流。術(shù)后定期復(fù)查心臟彩超,術(shù)后第10天心臟彩超示肺動脈瓣上流速1.30 m/s，房水平右向左為主雙向分流；術(shù)后2個月心臟彩超示肺動脈瓣上流速1.48 m/s，房水平右向左為主雙向分流(圖1C)。術(shù)后1 a血氧飽和度95%。

A：術(shù)前胎兒超聲心動圖四腔心切面示右心室發(fā)育不良，三尖瓣大量反流；B：胎兒宮內(nèi)介入治療術(shù)后即刻，肺動脈瓣上流速3.89 m/s；C：出生后第7個月行右室流出道疏通及肺動脈瓣成形術(shù)后，四腔心切面示右心室發(fā)育良好；LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室

A:術(shù)中右心室造影可見肺動脈瓣嚴(yán)重狹窄；B：根據(jù)瓣環(huán)直徑選用6 mm×20 mm外周球囊擴(kuò)張狹窄瓣環(huán)

1.2 病例2孕婦26歲，孕1產(chǎn)0，妊娠28周，以“胎兒肺動脈瓣重度狹窄并三尖瓣重度關(guān)閉不全”為診斷收入院。胎兒超聲心動圖示：肺動脈瓣狹窄合并三尖瓣大量反流，右心室發(fā)育不良。經(jīng)多學(xué)科會診及評估后，認(rèn)為符合FPV指征[7]。與患者及家屬溝通手術(shù)方案并充分告知手術(shù)風(fēng)險，患者及家屬要求繼續(xù)妊娠并行宮內(nèi)FPV。

產(chǎn)前胎兒超聲心動圖示：胎兒肺動脈瓣增厚，開放受限。彩色多普超聲示收縮期肺動脈瓣口見針尖樣血流通過，肺動脈瓣上流速4.75 m/s；考慮肺動脈瓣重度狹窄，三尖瓣重度關(guān)閉不全，動脈導(dǎo)管逆向血流，右心發(fā)育不良(圖3A)；據(jù)此診斷為肺動脈瓣狹窄[4]。測量右心室評估指標(biāo)：TV/MV 0.56，RV/LV 0.43，PV/AV 0.85，TVD/CC 0.28，提示單心室結(jié)局。

孕28周時行FPV。超聲觀察胎位理想后，孕婦取平臥位，靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)中監(jiān)測并維持孕婦生命體征平穩(wěn)。在超聲引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)位于超聲探頭指示點(diǎn)旁開約2 cm處。常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)區(qū)皮膚，鋪巾，選用18G長15 cm的COOK穿刺針經(jīng)腹壁、子宮、胎兒心尖至右心室，回抽見血液流出，送入0.014BMW導(dǎo)絲及3 mm×9 mm非順應(yīng)性冠狀動脈球囊至肺動脈瓣處，壓力泵以8個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓快速擴(kuò)張球囊并抽空，重復(fù)2次，一并將導(dǎo)絲、球囊及穿刺針拔出(圖3B)。胎兒曾于術(shù)中出現(xiàn)一過性心率減慢。胎兒宮內(nèi)介入治療術(shù)中若出現(xiàn)胎兒心率減慢，最低至50次/min，收縮乏力，需退出穿刺針及球囊導(dǎo)管，以硬膜外穿刺方式穿刺入胎兒心臟，心內(nèi)注射腎上腺素進(jìn)行搶救；緊急情況下可經(jīng)母體給予腎上腺素提高心率和血壓，逐漸恢復(fù)胎兒心率[8]。本例術(shù)中麻醉師給予孕婦0.25 mg腎上腺素靜脈推注，共2次，效果差；運(yùn)用20G穿刺針至胎兒心房注射腎上腺素0.1 mg，胎兒心率逐漸恢復(fù)(180次/min)，收縮有力。術(shù)后動態(tài)超聲心動圖示未見明顯心包積液。

術(shù)后2周復(fù)查胎兒心臟彩超示：肺動脈瓣前向流速快，右心室偏小，右心室內(nèi)壓力較術(shù)前降低，三尖瓣中重度反流，TV/MV、RV/LV、PV/AV、TVD/CC較術(shù)前改善。經(jīng)多學(xué)科會診后不排除出生后二次手術(shù)的可能。在充分告知后，孕婦及家屬從自身?xiàng)l件并人道主義角度慎重考慮后要求引產(chǎn)。

A：術(shù)前胎兒超聲心動圖四腔心切面示右心室發(fā)育不良，三尖瓣大量反流；B：FPV(箭頭所示處為穿刺針)。LA：左心房；LV：左心室；RV：右心室；TR：三尖瓣；HEART：心臟

2 討論

自1991年首次開展胎兒主動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)以來，胎兒心臟介入治療已取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)有文獻(xiàn)報道表明FPV在技術(shù)上是可行的，并可觀察到右心室結(jié)構(gòu)的持續(xù)增長[9]，目前已有較高的成功率，盡管一些研究結(jié)果[10-13]顯示術(shù)后有30%～40%的再干預(yù)率，但大多數(shù)患兒可實(shí)現(xiàn)雙心室循環(huán)。國際胎兒心臟干預(yù)登記中心報告了16例肺動脈瓣球囊成形術(shù)，其中11例手術(shù)成功，最終7例活產(chǎn)，其中有5例出院時實(shí)現(xiàn)了雙心室循環(huán)[10]。Tulzer等[11]對23例PA/IVS或危重肺動脈瓣狹窄胎兒進(jìn)行了35次胎兒宮內(nèi)介入治療，21例手術(shù)成功，其中雙心室矯治率可達(dá)71.4%；接受FPV治療的胎兒，肺動脈瓣前向血流改善，右心室后負(fù)荷減輕，取得促進(jìn)右心室再發(fā)育的效果，為出生后實(shí)現(xiàn)雙心室循環(huán)提供了良好條件。

FPV的基本原理是通過改善胎兒心臟血流動力學(xué)，避免宮內(nèi)死亡，將胎兒的生命延續(xù)到可接受后續(xù)治療，或促進(jìn)胎兒心臟發(fā)育至足以影響產(chǎn)后結(jié)局。對許多患有復(fù)雜先心病的胎兒來說，F(xiàn)PV只是復(fù)雜治療的第一步，后續(xù)仍需進(jìn)一步治療。在胎兒時期，嚴(yán)重的肺動脈瓣狹窄或瓣膜閉鎖可致右心室壓力過高和心室肥厚，從而影響心室生長，導(dǎo)致右心室發(fā)育不全，妨礙產(chǎn)后雙心室循環(huán)，即使產(chǎn)后患兒實(shí)現(xiàn)了雙心室循環(huán)，也可能出現(xiàn)非常有限的右心室追趕生長和持續(xù)的右心室功能障礙。因此肺動脈瓣相關(guān)的胎兒宮內(nèi)介入治療的主要目的是在嚴(yán)重肺動脈瓣狹窄引起的右心室發(fā)育不良情況下挽救胎兒生命，通過改善右心流量，促進(jìn)產(chǎn)前右心室生長，以優(yōu)化雙心室修復(fù)的機(jī)會[12]。盡管當(dāng)前對于FPV的手術(shù)指征尚不統(tǒng)一，但預(yù)測出生后單心室循環(huán)的指標(biāo)多基于右心室形態(tài)及三尖瓣瓣環(huán)大小，如三尖瓣瓣環(huán)Z評分、TV/MV、RV/LV、PV/AV、TVD/CC等。Roman等[13]提出：TV/MV<0.7，RV/LV<0.60，TVD/CC<0.3及右心室竇狀隙開放；同時滿足以上3項(xiàng)預(yù)測單心室不良結(jié)局的敏感度為100%，特異度為75%。隨后 Gómez-Montes等[14]的研究進(jìn)一步完善了右心室結(jié)局的評估系統(tǒng)，提出：TV/MV≤0.83，RV/LV≤0.64，PV/AV≤0.75，TVID/CCL≤0.37；同時滿足上述4項(xiàng)預(yù)測出生后單心室矯治的敏感度和特異度均達(dá)100%。本中心除計算Gómez-Montes等提出的預(yù)測指標(biāo)外，結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)[12]，同時將全心動周期三尖瓣大量反流(血流速度>3.50 m/s)、右心室心腔明顯縮小及右心室停止發(fā)育也納入預(yù)測單心室結(jié)局及手術(shù)指征的標(biāo)準(zhǔn)。

本組2例肺動脈瓣狹窄伴HRHS胎兒FPV術(shù)后右心室發(fā)育得到明顯改善，盡管病例2最終引產(chǎn)，但FPV技術(shù)上達(dá)到了成功。病例1出生后患兒肺動脈瓣再狹窄，但通過多學(xué)科合作及后續(xù)治療，避免了一個半心室矯治或單心室結(jié)局，并最終實(shí)現(xiàn)了雙心室矯治。

FPV介入時機(jī)多選擇于孕中晚期，其中除超聲心動圖評估預(yù)測胎兒單心室結(jié)局外，超聲心動圖持續(xù)隨訪至孕中晚期直至右心室發(fā)育停止也是重要的手術(shù)指征。隨著孕中晚期胎兒心臟得到一定的發(fā)育，胎兒更大的心腔更便于手術(shù)操作，相比孕中早期有著更高的手術(shù)成功率及手術(shù)效果[15]。孕中晚期FPV術(shù)后右心室壓力雖然較干預(yù)前降低，但在大多數(shù)情況下仍高于正常水平或肺動脈瓣上流速仍高于正常[15]。但我們認(rèn)為即使干預(yù)僅部分成功，也可在短期內(nèi)觀察到胎兒心臟血流動力學(xué)的改善，表明即使輕微降低右心室內(nèi)壓力，對于出生后實(shí)現(xiàn)雙心室矯治也有積極意義。

研究[1]顯示要使肺動脈瓣成形術(shù)效果足夠理想，球囊直徑與胎兒肺動脈瓣瓣環(huán)比例需達(dá)到1.0∶(1.3～1.5)。宮內(nèi)介入手術(shù)使用的穿刺針內(nèi)徑有限，國內(nèi)手術(shù)多選擇16G、18G及19G穿刺針，應(yīng)用直徑為3.5 mm與4.0 mm的球囊，球囊直徑與胎兒肺動脈瓣瓣環(huán)比例為1.0∶(0.8～1.2)[15]。胎兒結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療專家指導(dǎo)意見(2019年)[16]建議，F(xiàn)PV可選用2.5～3.5 mm冠狀動脈球囊。本中心通過計算球囊直徑與胎兒肺動脈瓣瓣環(huán)比例發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前FPV球囊直徑的選擇比較保守，可出現(xiàn)擴(kuò)張不充分導(dǎo)致術(shù)后瓣膜粘連再狹窄[17]，這也是影響本中心2例手術(shù)效果并需行二次手術(shù)的主要原因。故未來我們將嘗試選用更大直徑的球囊施行FPV。

綜上，盡管目前胎兒宮內(nèi)介入治療的適應(yīng)證仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)效果方面也存有爭議，但FPV對改善危重肺動脈瓣狹窄或PA/IVS胎兒右心室發(fā)育和三尖瓣功能具有積極意義，對胎兒出生后實(shí)現(xiàn)雙心室循環(huán)有積極作用。