劉云訪 喻姣花 李素云 米元元 趙詩(shī)雨 晏蓉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 1.胸外科 2.護(hù)理部 3.骨科 4.ICU 5.手術(shù)室，湖北 武漢 430000)

氣管插管作為能通暢呼吸道、保障有效通氣及改善氧合的人工氣道，是重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)內(nèi)搶救、治療和穩(wěn)定危重癥患者的必要手段[1]。而非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是ICU內(nèi)氣管插管患者反復(fù)發(fā)生的不良事件之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ICU內(nèi)成人患者氣管插管非計(jì)劃性拔管在國(guó)內(nèi)外發(fā)生率分別為0.2%～14.6%[2-3]和0.5%～14.2%[4]。預(yù)防氣管插管UEX可降低ICU內(nèi)患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[5-6]。近年來(lái)，我國(guó)對(duì)ICU氣管插管UEX的研究積極性、深入性和研究廣度在不斷增加，但關(guān)于該研究的研究進(jìn)程、研究熱點(diǎn)和前沿的報(bào)道尚有不足?？梢暬治隹蓪?fù)雜龐大的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)信息以圖形或譜系的形式表現(xiàn)，以清晰體現(xiàn)科學(xué)知識(shí)的結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)和演進(jìn)進(jìn)程[7]。CiteSpace作為一款計(jì)量某一領(lǐng)域文獻(xiàn)的可視化分析軟件，可幫助分析知識(shí)領(lǐng)域中的新趨勢(shì)，迄今已在各學(xué)科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[8-9]。因此，本研究擬基于CiteSpace探究國(guó)內(nèi)與國(guó)外ICU氣管插管UEX領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)與研究熱點(diǎn)并進(jìn)行比較，為我國(guó)護(hù)理工作者開展相關(guān)研究及實(shí)踐提供參考和新思路。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來(lái)源與處理 本研究分別以中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)和Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫(kù)作為國(guó)內(nèi)與國(guó)外數(shù)據(jù)來(lái)源。CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)：以(“ICU” or “重癥監(jiān)護(hù)”)and“氣管插管”and(“非計(jì)劃性拔管”or“脫管”or“自拔管”or“故意拔管”or“意外拔管”)為主題詞進(jìn)行檢索，發(fā)表時(shí)間限定為建庫(kù)開始至2020-12-31。WOS核心合集數(shù)據(jù)庫(kù)：以(“ICU” or “Intensive care unit*”) and (“Endotracheal intubation*” or “Intratracheal intubation*” or “Endotracheal tube” or “Mechanical ventilation”) and (“Unplanned extubation” or “UEX” or “Accidental extubation” or “AE” or “Self extubation” or “Uninten* extubation” or “Unexpected extubation”)為主題詞進(jìn)行精確檢索，發(fā)表時(shí)間限定為建庫(kù)至2020年。將題錄導(dǎo)入文獻(xiàn)管理工具NoteExpress中進(jìn)行剔重，并通過閱讀文題和摘要排除報(bào)紙、信件、會(huì)議摘要、會(huì)議論文及會(huì)議記錄文件等類型的題錄。

1.2分析工具與方法 本研究使用CiteSpace 5.3.R4版本，在數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換界面將CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為Web of science數(shù)據(jù)格式后，分別將CNKI和Web of science數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace中，對(duì)其國(guó)家、機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)期刊和關(guān)鍵詞4個(gè)知識(shí)單元進(jìn)行科學(xué)計(jì)量及共現(xiàn)分析。

2 結(jié)果

2.1國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)出版年分布 共納入中文文獻(xiàn)481篇，外文文獻(xiàn)306篇。我國(guó)于1999年首次公開發(fā)表ICU氣管插管UEX相關(guān)文獻(xiàn)，1999-2009年，發(fā)文量處于增長(zhǎng)期，其中2006-2009年處于快速增長(zhǎng)期；2009-2020年刊文量呈鋸齒狀波動(dòng)，其中2017-2018年處于迅速下降期。國(guó)外最早于1992年公開發(fā)表該主題文獻(xiàn)，此后，文獻(xiàn)數(shù)量處于小范圍上下波動(dòng)狀態(tài)，整體呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)。2006年，我國(guó)刊文量超過國(guó)外后一直處于領(lǐng)先地位，直至2019年國(guó)外刊文量超過國(guó)內(nèi)。國(guó)內(nèi)外ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)文量趨勢(shì)，見圖1。

圖1 國(guó)內(nèi)外ICU氣管插管UEX發(fā)文量趨勢(shì)圖

2.2國(guó)內(nèi)外發(fā)文期刊分布 WOS數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的306篇外文文獻(xiàn)分布于140種外文期刊，按各期刊刊載文獻(xiàn)數(shù)目由多至少排序，排名前10的期刊多屬危重癥領(lǐng)域期刊，其中Intensive Care Medicine、Critical Care Medicine、Critical Care、Chest、Cochrane Database of Systematic Reviews 5種期刊影響因子處較高水平，分別為18.97、6.97、6.96、9.67、7.76。CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的481篇中文文獻(xiàn)分布于184種中文期刊，排名前10的期刊中含核心期刊2種，均為護(hù)理學(xué)學(xué)術(shù)期刊——《解放軍護(hù)理雜志》和《護(hù)理學(xué)雜志》。見表1。

表1 國(guó)內(nèi)外ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管文獻(xiàn)期刊分布

續(xù)表1 國(guó)內(nèi)外ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管文獻(xiàn)期刊分布

2.3國(guó)內(nèi)外發(fā)文機(jī)構(gòu)分布

2.3.1國(guó)外發(fā)文機(jī)構(gòu)分布 對(duì)國(guó)外發(fā)表機(jī)構(gòu)進(jìn)行可視化分析，生成383個(gè)網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)、649條連線，網(wǎng)絡(luò)密度0.008 9，見圖2。提示共有383個(gè)機(jī)構(gòu)開展ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管相關(guān)研究，產(chǎn)生649次合作，發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量居于前5的機(jī)構(gòu)依次為University of Toronto(多倫多大學(xué)，加拿大)，Deakin University(迪肯大學(xué)，澳大利亞)，Mayo clinic(梅奧醫(yī)學(xué)中心，美國(guó))，Tufts University(塔夫茨大學(xué)，美國(guó))， Hospital do Servidor Publico Municipal de Sao Paulo(圣保羅市公立醫(yī)院，巴西)。由各機(jī)構(gòu)發(fā)文量可知，ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管研究多集中于美洲國(guó)家。

2.3.2國(guó)內(nèi)發(fā)文機(jī)構(gòu)分布 對(duì)我國(guó)發(fā)表機(jī)構(gòu)進(jìn)行可視化分析，生成331個(gè)網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)、34條連線，網(wǎng)絡(luò)密度0.000 6，見圖2。提示共有331個(gè)機(jī)構(gòu)開展ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管相關(guān)研究，產(chǎn)生34次合作，其中發(fā)文量排名前5的依次為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院ICU，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科。由各機(jī)構(gòu)發(fā)文量可知，我國(guó)ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管研究多集中于華東地區(qū)與華南地區(qū)。

圖2 國(guó)內(nèi)外不同機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)知識(shí)圖譜二維碼

2.4國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)分析

2.4.1國(guó)外研究熱點(diǎn)分析 對(duì)國(guó)外ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管的關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，得到477個(gè)節(jié)點(diǎn)，2 664條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.023 5，見圖3。居于前7位的研究熱點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(noninvasive ventilation，NIV)，鎮(zhèn)痛藥(analgesics)，急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，兒童(children)，鎮(zhèn)靜(sedation)，意識(shí)模糊評(píng)估表(confusion assessment method，CAM)，麻醉(anaesthesia)。

2.4.2國(guó)內(nèi)研究熱點(diǎn)分析 對(duì)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，得到381個(gè)節(jié)點(diǎn)，617條連線，網(wǎng)絡(luò)密度0.008 5，見圖3。除去“ICU”“氣管插管”“非計(jì)劃拔管”外，居于前7位的研究熱點(diǎn)為防范措施，護(hù)理對(duì)策，插管法，呼吸機(jī)管路，經(jīng)皮氣管切開術(shù)，神經(jīng)外科，氣道濕化。

圖3 國(guó)內(nèi)外ICU氣管插管UEX文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類分析圖二維碼

3 討論

3.1國(guó)內(nèi)研究趨勢(shì)良好，研究質(zhì)量有待提升 國(guó)內(nèi)外ICU氣管插管UEX研究的發(fā)文量整體呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。國(guó)外與國(guó)內(nèi)分別于1992年和1999年首次公開發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)，表明我國(guó)研究者開始關(guān)注該領(lǐng)域的時(shí)間略晚。相較于國(guó)外，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)數(shù)量多，且文獻(xiàn)增長(zhǎng)存在迅速增長(zhǎng)期，表明我國(guó)研究者對(duì)該領(lǐng)域的關(guān)注不輸國(guó)際甚至處于領(lǐng)先地位。但國(guó)內(nèi)外刊載相關(guān)文獻(xiàn)排名前10的期刊中，國(guó)外期刊影響因子整體水平高，而國(guó)內(nèi)核心期刊所占比例小，提示與國(guó)外文獻(xiàn)相比，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)質(zhì)量仍有提升的空間。可通過增加科研資金投入、改進(jìn)研究方法、增加樣本量的方式提升研究質(zhì)量，如開展基于循證的研究或進(jìn)行多中心試驗(yàn)。

3.2國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)合作不足，合作模式有待探討 我國(guó)研究ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管的機(jī)構(gòu)主要存在于華東、華南地區(qū)，表明該領(lǐng)域尚未引起全國(guó)各機(jī)構(gòu)的廣泛重視。在合作關(guān)系方面，國(guó)際范圍內(nèi)383個(gè)機(jī)構(gòu)共形成649次合作關(guān)系，我國(guó)331個(gè)機(jī)構(gòu)僅存在34次合作關(guān)系，提示國(guó)內(nèi)各機(jī)構(gòu)間合作不足。這與殷環(huán)等[11]的研究結(jié)果一致，即我國(guó)臨床試驗(yàn)多機(jī)構(gòu)合作與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，這可能與我國(guó)企業(yè)作為研究主體參與臨床研究較少有關(guān)。企業(yè)是促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究轉(zhuǎn)化的重要?jiǎng)恿?，?guó)家應(yīng)加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的引導(dǎo)與資助，加速對(duì)臨床研究合作模式的探討，以推動(dòng)跨機(jī)構(gòu)、多機(jī)構(gòu)合作，提高我國(guó)臨床研究質(zhì)量。

3.3研究熱點(diǎn)

3.3.1國(guó)外研究熱點(diǎn)

3.3.1.1NIV 氣管插管UEX與患者死亡率并不直接相關(guān)，UEX后患者是否死亡主要取決于是否需要再次插管[12]。Bajaj等[13]的研究表明，預(yù)防性NIV有助于降低高危人群計(jì)劃性拔管后呼吸衰竭發(fā)生率和再插管率，從而降低死亡率。歐洲呼吸學(xué)會(huì)也建議使用NIV預(yù)防高?；颊甙喂芎蠛粑ソ遊14]。因此，有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，對(duì)UEX患者進(jìn)行NIV似乎存在可行性。然而，Kudela等[15]開展研究顯示，UEX后開展預(yù)防性NIV與降低再插管率無(wú)關(guān)，但該研究存在單中心、樣本量有限、回顧性研究等不足。目前，鮮有非計(jì)劃拔管后使用NIV的研究報(bào)道，盡管NIV可能是一種可行的選擇，但還需進(jìn)一步的數(shù)據(jù)來(lái)測(cè)試其安全性、有效性和非計(jì)劃拔管后使用NIV的明確指征。

3.3.1.2鎮(zhèn)痛藥 ICU患者在休息和常規(guī)護(hù)理過程中均會(huì)經(jīng)歷疼痛，若鎮(zhèn)痛作用不足可增加患者UEX的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)[16]建議將靜脈阿片類藥物作為治療危重患者非神經(jīng)病理性疼痛的首選一線藥物，加巴噴丁或卡馬西平可用于神經(jīng)性疼痛的治療，同時(shí)使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥來(lái)減少阿片類藥物的用量或完全消除靜脈阿片類藥物的需要，以減少阿片類藥物相關(guān)的副作用。然而德國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)[18]則認(rèn)為非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的風(fēng)險(xiǎn)效益仍是一個(gè)需進(jìn)行科學(xué)討論的問題(低鎮(zhèn)痛潛力，但有相當(dāng)大的副作用)。目前，直接比較阿片類藥物和非阿片類藥物的研究仍較少，因而阻礙了關(guān)于ICU內(nèi)非阿片類鎮(zhèn)痛藥物效果的結(jié)論。

3.3.1.3ARDS和兒童 ARDS是由肺部和(或)非肺部原因引起的，以頑固性低氧血癥為特征的臨床綜合征。ARDS占ICU住院患者的10%，而氣管插管是ARDS患者搶救的主要手段[19]。因此，ARDS患者是氣管插管UEX的重要預(yù)防對(duì)象之一。此外，氣管插管主要包括意外拔管和自拔管兩類，由于兒童UEX的固有特性，對(duì)兒科的研究不考慮自拔管，因此與成人相比，兒童氣管插管UEX在發(fā)病率、危險(xiǎn)因素和對(duì)患者預(yù)后的影響方面可能存在顯著差異[4]，需獨(dú)立開展研究。

3.3.1.4CAM 譫妄是ICU內(nèi)氣管插管UEX的危險(xiǎn)因素之一,通過評(píng)估患者的譫妄情況對(duì)其UEX風(fēng)險(xiǎn)做出預(yù)判對(duì)預(yù)防該不良事件意義重大[20]。而指南[18]指出，CAM是ICU成人患者有效且可靠的譫妄篩查工具。我國(guó)也有研究[21]表明，CAM能提高譫妄的早期篩出率，從而降低ICU患者譫妄及意外拔管的發(fā)生率,可在臨床實(shí)際工作中推廣使用該量表并為該量表的有效性提供更多的研究依據(jù)。

3.3.1.5鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜水平較低是UEX的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，過度鎮(zhèn)靜則與死亡率增加相關(guān)[22]。研究表明，加強(qiáng)對(duì)患者的初始和持續(xù)性評(píng)估是優(yōu)化鎮(zhèn)靜方案的關(guān)鍵[23]。Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(richmond agitation-sedation scale, RASS)和鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)量表(sedation-agitation scale, SAS)已被證實(shí)是評(píng)估ICU成人患者鎮(zhèn)靜深度和質(zhì)量最有效的量表[16]。然而以上量表為主觀評(píng)估工具，基于腦電圖信號(hào)處理的雙譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)儀可以克服鎮(zhèn)靜量表的局限性，為鎮(zhèn)靜深度的測(cè)定提供更可靠、一致的指導(dǎo)[24-25]。但目前BIS檢測(cè)儀對(duì)ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的研究數(shù)量不足且質(zhì)量有限，導(dǎo)致尚缺乏足夠的證據(jù)證明BIS檢測(cè)儀對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果[26]。

3.3.1.6麻醉 ICU內(nèi)常用芬太尼、咪達(dá)唑侖及右美托咪定等藥物對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，但對(duì)選擇哪種藥物仍存在爭(zhēng)議。有研究表明，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者，右美托咪定可有效增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，減少譫妄發(fā)生和縮短拔管時(shí)間，但同時(shí)，右美托咪定也與更多的不良反應(yīng)相關(guān)[27-28]。目前，指南[16]推薦基于靜脈通道給予鎮(zhèn)靜藥物，然而，由于藥物蓄積、耐受性不足、譫妄和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等不良反應(yīng)的發(fā)生，靜脈用藥鎮(zhèn)靜方法存在一定的問題[29-30]。而揮發(fā)性麻醉劑可通過肺呼氣快速消除，肝代謝較快，無(wú)藥物蓄積，且對(duì)心臟具有保護(hù)作用[31-32]。Kim等[33]的研究表明，與靜脈鎮(zhèn)靜相比，在ICU中通過麻醉劑保存器進(jìn)行揮發(fā)性鎮(zhèn)靜可縮短蘇醒和拔管時(shí)間。但由于納入研究的樣本量小，異質(zhì)性高，需要進(jìn)一步用大范圍的、高質(zhì)量的前瞻性臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)該結(jié)果。

3.3.2國(guó)內(nèi)研究熱點(diǎn)

3.3.2.1插管法 文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)口氣管插管比經(jīng)鼻氣管插管的UEX發(fā)生率要高。由于ICU患者多在急癥情況下建立人工氣道，若置入手法粗暴則會(huì)造成局部損傷，導(dǎo)致患者不能耐受。且氣管插管置管位置越淺，管腔外漏越多，越容易發(fā)生脫管[34]。

3.3.2.2呼吸機(jī)管路 張宏偉等[35]研究表明，保持呼吸機(jī)管路低位可避免呼吸機(jī)管路冷凝液積存于延長(zhǎng)管內(nèi)并倒流入氣道，可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，但對(duì)UEX風(fēng)險(xiǎn)概率改變無(wú)影響。管路固定位置不當(dāng)和牽拉是脫管的危險(xiǎn)因素之一，尤其在變換體位、搬動(dòng)患者時(shí)需格外注意[34]。

3.3.2.3經(jīng)皮氣管切開術(shù) ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者最初常使用氣管內(nèi)插管，接受長(zhǎng)期通氣的患者則需要行氣管切開，經(jīng)皮氣管切開術(shù)是ICU最常見的外科手術(shù)之一。 然而經(jīng)皮氣管切開術(shù)通常伴有意外拔管、球囊破裂、球囊漏氣、通氣不足等危急并發(fā)癥，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，研究者試圖改進(jìn)經(jīng)皮氣管切開術(shù)。Sangwan等[35]改進(jìn)的間歇性支氣管鏡和超聲下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)以及Lin等[36]設(shè)計(jì)的在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)中使用鹽水填充的氣管導(dǎo)管氣囊作為超聲穿刺目標(biāo)的研究均顯示，與傳統(tǒng)技術(shù)相比，改進(jìn)的經(jīng)皮氣管切開術(shù)效果更優(yōu)且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究尚不多見。

3.2.2.4氣道濕化 氣道濕化可避免痰液干結(jié)難以吸出、氣管插管堵塞，進(jìn)而避免不得已拔管。常用的人工加濕系統(tǒng)有熱和濕氣交換器及加熱加濕器，國(guó)外有研究表明熱和濕氣交換器比加熱加濕器更易導(dǎo)致患者發(fā)生氣管堵塞，而兩種加濕系統(tǒng)同時(shí)使用也會(huì)增加氣管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床使用時(shí)需避免[37-38]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)加濕系統(tǒng)效用的研究較少。

4 小結(jié)

本研究通過使用NoteExpress軟件和閱讀文題、摘要的方法對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行剔重、篩選，利用科學(xué)計(jì)量法、共現(xiàn)分析及可視化研究展現(xiàn)近年來(lái)ICU氣管插管領(lǐng)域的整體圖景，研究過程規(guī)范、合理。然而，由于軟件能夠處理的數(shù)據(jù)源及其功能的限制，本研究?jī)H對(duì)國(guó)家、機(jī)構(gòu)、期刊及關(guān)鍵詞進(jìn)行了分析，今后可增加知識(shí)單元，以展現(xiàn)更全面的科學(xué)知識(shí)圖譜。