王婧婷 岳朋 袁長(zhǎng)蓉

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系，上海 200433)

患者報(bào)告結(jié)局(Patient-reported outcomes，PROs)是指沒有經(jīng)過醫(yī)生或其他人的解釋，直接來自患者的有關(guān)患者健康狀態(tài)的信息[1]。PROs強(qiáng)調(diào)患者的主觀感受，是來自患者本人的聲音，與醫(yī)護(hù)聲音、家屬聲音共同構(gòu)成了醫(yī)療決策不可或缺的3種聲音，成為近年來國(guó)際研究的熱點(diǎn)和趨勢(shì)。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院(national health institute,NIH)將PROs作為21世紀(jì)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容，聯(lián)合包括斯坦福大學(xué)、杜克大學(xué)在內(nèi)的多所世界頂尖大學(xué)，于2004年斥巨資牽頭研制了患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)(patient-reported outcomes measure information system，PROMIS)[2]，建立了美國(guó)國(guó)家資源庫(kù)和PROMIS國(guó)際聯(lián)盟，旨在徹底改變患者報(bào)告結(jié)局工具在臨床研究和實(shí)踐評(píng)估中的選擇和應(yīng)用方式，以準(zhǔn)確和高效地測(cè)量臨床實(shí)踐中患者報(bào)告的癥狀和其他健康結(jié)果。隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)和移動(dòng)醫(yī)療的不斷發(fā)展，PROMIS的電子化應(yīng)用成為大勢(shì)所趨。鑒此，本文就國(guó)內(nèi)外PROMIS電子化應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為相關(guān)研究者提供借鑒和參考。

1 PROMIS介紹

PROMIS是當(dāng)前國(guó)際公認(rèn)的收集患者自我報(bào)告的生理、心理和社會(huì)健康結(jié)局最精確可信的信息化測(cè)量工具系統(tǒng)，且具有可比性、良好信度和效度、靈活性、包容性四大特征[3-4]。PROMIS包括簡(jiǎn)表(short forms)、核心簡(jiǎn)表集(Profiles)和基于條目池的計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測(cè)驗(yàn)(computer adaptive tests，CATs)3種測(cè)評(píng)形式，簡(jiǎn)表一般每個(gè)領(lǐng)域包括固定的4～10個(gè)條目，簡(jiǎn)表合集是多個(gè)領(lǐng)域簡(jiǎn)表的固定組合，CATs則是根據(jù)應(yīng)答者前面的答案系統(tǒng)自動(dòng)從條目池中選擇條目，一般需要4～12個(gè)測(cè)量精確度比較高的條目[3]。PROMIS簡(jiǎn)表和簡(jiǎn)表合集可以用紙筆、計(jì)算機(jī)和應(yīng)用程序3種方式進(jìn)行調(diào)查，而CATs則只能依托于計(jì)算機(jī)和應(yīng)用程序進(jìn)行調(diào)查。

截止2020年4月9日，成人PROMIS共包括1 903個(gè)條目、123個(gè)簡(jiǎn)表、8個(gè)核心簡(jiǎn)表集，涵蓋102個(gè)領(lǐng)域[5]。兒童PROMIS包括兒童報(bào)告和父母報(bào)告兩個(gè)版本，兒童報(bào)告版用于8～17歲兒童和青少年自我報(bào)告的健康結(jié)局指標(biāo)測(cè)評(píng)，父母報(bào)告版本用于5～17歲兒童和青少年的父母代為報(bào)告的健康相關(guān)信息。截止2020年4月9日，兒童報(bào)告版PROMIS包括602個(gè)條目、34個(gè)簡(jiǎn)表、3個(gè)核心簡(jiǎn)表集，涵蓋25個(gè)自我報(bào)告健康領(lǐng)域；父母報(bào)告版PROMIS包含520個(gè)條目，31個(gè)簡(jiǎn)表，3個(gè)核心簡(jiǎn)表集，涵蓋22個(gè)自我報(bào)告健康領(lǐng)域(截止2020年4月9日)[6]。目前，0～5歲父母報(bào)告版兒童PROMIS也在構(gòu)建中。

2 國(guó)外PROMIS電子化應(yīng)用現(xiàn)狀

PROMIS是依靠患者自我報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具，在互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)和移動(dòng)醫(yī)療不斷發(fā)展的時(shí)代背景下，采用移動(dòng)電子化方式收集患者健康結(jié)局信息，構(gòu)建患者報(bào)告結(jié)局大數(shù)據(jù)，有助于提高患者健康狀況的評(píng)估和管理。

2.1PROMIS iPad APP PROMIS iPad APP[7]于2016年被PROMIS國(guó)際健康組織推出，是一款適用于科學(xué)研究、臨床應(yīng)用和教育情境的APP，管理員可從APP中按需選擇PROMIS量表給患者填寫，報(bào)告結(jié)果可以以多種形式呈現(xiàn)。PROMIS iPad APP包括四大模塊：“患者”模塊可新增患者、查看和編輯現(xiàn)有患者、選擇和向患者分配評(píng)估量表、收集患者的一般人口學(xué)資料、疾病信息和自我報(bào)告數(shù)據(jù)；“評(píng)估問卷”模塊可供研究者或醫(yī)護(hù)人員根據(jù)研究目的選取并整合幾個(gè)PROMIS量表為一套新的調(diào)查問卷，或查看、編輯現(xiàn)存調(diào)查問卷；“輸出數(shù)據(jù)”模塊可生成和導(dǎo)出注冊(cè)數(shù)據(jù)、評(píng)估數(shù)據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)分，并將數(shù)據(jù)通過Email發(fā)送、上傳至云端或?qū)腚娔X端；“設(shè)置”模塊則用于修改密碼、訂閱信息、問答求助等輔助功能。PROMIS iPad APP內(nèi)有PROMIS簡(jiǎn)表、簡(jiǎn)表合集和CATs 3種方式可供選用，但目前都為英文版。Broderick JE等[8]使用PROMIS iPad APP對(duì)65例癌癥患者的身體功能、疲乏、睡眠障礙、社交孤立和食欲進(jìn)行了為期60d的縱向追蹤。

2.2嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)的PROMIS 除PROMIS國(guó)際健康組織推出的PROMIS iPad APP外，國(guó)外大部分PROMIS系統(tǒng)的電子化應(yīng)用方式為嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)。如Stehlik J等[9]將PROMIS嵌入到心衰門診的電子病歷系統(tǒng)中，前端以iPad APP呈現(xiàn)，心衰患者在門診候診時(shí)使用APP 進(jìn)行癥狀評(píng)估。Grossman LV等[10-11]則進(jìn)一步構(gòu)建了ProVis應(yīng)用程序，ProVis應(yīng)用程序與醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)銜接，心衰患者填寫PROMIS量表后，評(píng)估結(jié)果可同時(shí)可視化地呈現(xiàn)給患者和醫(yī)生，通過長(zhǎng)期縱向評(píng)估，幫助心衰患者更好地進(jìn)行癥狀管理，并預(yù)防再入院的發(fā)生。Henn RF等[12]將PROMIS嵌入馬里蘭骨科注冊(cè)系統(tǒng)，用于監(jiān)測(cè)骨科術(shù)后患者整體健康水平的變化。Khullar OV等[13]將PROMIS納入電子健康系統(tǒng)，對(duì)肺癌術(shù)后患者的癥狀和功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

2.3嵌入健康相關(guān)APP的PROMIS PROMIS作為頗受歡迎的自我報(bào)告評(píng)估工具，也被一些研究者納入自己開發(fā)的健康相關(guān)APP中，作為評(píng)估患者健康狀況的重要工具，此類研究中納入的常是PROMIS簡(jiǎn)表或簡(jiǎn)表合集。如Ponder M等[14]在其開發(fā)的針對(duì)擇期脊柱手術(shù)患者的健康管理應(yīng)用程序ManageMySurgery-Spine(MMS-Spine)中納入了PROMIS的29個(gè)條目對(duì)患者健康狀況進(jìn)行為期1年的縱向追蹤，但適用性檢驗(yàn)結(jié)果顯示患者報(bào)告的依從性有待提升。Newland P等[15]開發(fā)了適用于多發(fā)性硬化癥患者疲乏癥狀管理的APP，其中應(yīng)用PROMIS疲乏量表來收集患者自我報(bào)告的疲乏癥狀。Sandal LF等[16]為背痛患者開發(fā)了決策支持系統(tǒng)(selfBACK)用于患者背部疼痛自我管理，其中納入了4個(gè)條目的PROMIS身體功能量表。

3 我國(guó)PROMIS電子化應(yīng)用現(xiàn)狀

在我國(guó)，本研究團(tuán)隊(duì)率先引進(jìn)PROs理念，與美國(guó)喬治·華盛頓大學(xué)Pamela S.Hinds教授的PROMIS研究團(tuán)隊(duì)合作，率先引進(jìn)兒童PROMIS，形成了適宜我國(guó)慢病患兒使用的兒童PROMIS，并基于此進(jìn)行了兒童PROMIS的電子化應(yīng)用探索。

3.1兒童PROMIS簡(jiǎn)表移動(dòng)測(cè)量系統(tǒng)手機(jī)應(yīng)用程序 以中文版兒童報(bào)告版和父母報(bào)告版PROMIS八大簡(jiǎn)表(抑郁、憤怒、焦慮、疲勞、疼痛影響、同伴關(guān)系、身體功能-移動(dòng)性、身體功能-上肢功能)為主要測(cè)評(píng)工具，本研究團(tuán)隊(duì)開發(fā)了國(guó)內(nèi)首款兒童PROMIS簡(jiǎn)表移動(dòng)測(cè)量系統(tǒng)手機(jī)應(yīng)用程序，用于電子化數(shù)據(jù)收集，為兒童慢病全程數(shù)據(jù)收集奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[17]。此款手機(jī)應(yīng)用程序的開發(fā)充分考慮了慢病兒童的特征和喜好，界面配以卡通形象和量表?xiàng)l目語音播放功能，實(shí)現(xiàn)了兒童慢病癥狀相關(guān)數(shù)據(jù)的跨時(shí)間、跨地域報(bào)告和管理，強(qiáng)大的后臺(tái)更可進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計(jì)分析和挖掘[17]。應(yīng)用程序在上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)學(xué)中心、蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院等醫(yī)院已進(jìn)行過臨床試用。

3.25～7歲兒童癥狀及功能動(dòng)畫版自我報(bào)告軟件 5～7歲兒童癥狀及功能動(dòng)畫版自我報(bào)告軟件納入中文版兒童 PROMIS 簡(jiǎn)表，是本團(tuán)隊(duì)構(gòu)建的一款兒童癥狀和功能測(cè)評(píng)工具系統(tǒng)，可測(cè)評(píng)5～17歲兒童和青少年的感受和體驗(yàn)，旨在聽取兒童自己的聲音，輔助兒童及家長(zhǎng)進(jìn)行癥狀和功能的自我監(jiān)測(cè)和管理[18]。APP分為基本資料和癥狀監(jiān)測(cè)兩部分，經(jīng)授權(quán)登錄后，用戶進(jìn)入基本資料模塊填寫相關(guān)人口學(xué)基本資料，根據(jù)基本資料中兒童的年齡進(jìn)行分類，5～7歲兒童進(jìn)入動(dòng)畫版癥狀測(cè)量界面，8～17歲兒童進(jìn)入文字版測(cè)量界面，測(cè)量結(jié)果自動(dòng)按照標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行轉(zhuǎn)換，并根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果針對(duì)性推薦相應(yīng)的健康宣教。5～7歲兒童癥狀及功能動(dòng)畫版自我報(bào)告軟件已在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院和交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院試用。

3.3PROMIS評(píng)估微信小程序 PROMIS評(píng)估微信小程序是本團(tuán)隊(duì)基于中文版兒童PROMIS簡(jiǎn)表構(gòu)建的針對(duì)兒童的健康數(shù)據(jù)收集平臺(tái)，旨在幫助患兒和家長(zhǎng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)學(xué)診療過程中生理、心理及社會(huì)各方面的癥狀。PROMIS評(píng)估微信小程序的設(shè)計(jì)充分考慮兒童特性，采用卡通界面并配有語音助手，包括“問卷”“我的”和“莊園”3大模塊，實(shí)現(xiàn)了包括癥狀自我報(bào)告、結(jié)果可視化、莊園激勵(lì)系統(tǒng)等功能，小程序中創(chuàng)新性增加了莊園激勵(lì)系統(tǒng)，以提高患兒和家長(zhǎng)自我報(bào)告癥狀的積極性和用戶黏度。PROMIS評(píng)估微信小程序目前正在上海、廣州、杭州、重慶等多家兒童醫(yī)院試用中。

3.4嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)的PROMIS 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)新引入任務(wù)清單概念，在慢病自我管理理念指導(dǎo)下，納入中文版兒童PROMIS簡(jiǎn)表，開發(fā)了兒童慢病管理數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，包括PC端和微信小程序端，通過精準(zhǔn)癥狀評(píng)估、癥狀管理、疾病預(yù)警、健康咨詢推送、數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的臨床決策支持以及個(gè)性化互動(dòng)健康教育，促進(jìn)慢病兒童全程自我管理。為保障兒童慢病精準(zhǔn)管理切實(shí)落地臨床，特設(shè)1名腫瘤個(gè)案管理?？谱o(hù)士，負(fù)責(zé)相關(guān)數(shù)據(jù)收集，使數(shù)據(jù)高效用于相關(guān)研究，指導(dǎo)疾病的預(yù)防、治療和照護(hù)，促進(jìn)兒童慢病的診療結(jié)局。目前，平臺(tái)正在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行臨床應(yīng)用。

4 PROMIS電子化應(yīng)用的展望

4.1PROMIS CATs的電子化應(yīng)用有待推廣 目前，除了PROMIS國(guó)際官方組織推出的PROMIS iPad APP可以實(shí)現(xiàn)CATs的電子化外，PROMIS電子化應(yīng)用多集中在簡(jiǎn)表和簡(jiǎn)表合集。PROMIS CATs的優(yōu)勢(shì)在于降低患者的報(bào)告和評(píng)估負(fù)擔(dān)，可通過最少的條目評(píng)估患者的健康狀況，將大大降低患者的測(cè)量負(fù)擔(dān)，值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。在我國(guó)，PROMIS中國(guó)中心(PNC-China)負(fù)責(zé)人袁長(zhǎng)蓉教授的團(tuán)隊(duì)正在積極開展中文版PROMIS在中國(guó)人群的測(cè)量學(xué)檢驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上研發(fā)適用于中國(guó)患者人群的PROMIS CATs系統(tǒng)，最終將把PROMIS CATs以APP、微信小程序的前端形式呈現(xiàn)，以供患者高效、便捷地進(jìn)行健康狀況自我報(bào)告，讓標(biāo)準(zhǔn)化的PROMIS評(píng)估數(shù)據(jù)成為醫(yī)療和護(hù)理決策的重要參考數(shù)據(jù)。

4.2PROMIS的臨床落地需融入醫(yī)院電子信息系統(tǒng) PROMIS適用于多種疾病癥狀和功能的長(zhǎng)、短期監(jiān)測(cè)，國(guó)外的PROMIS臨床應(yīng)用多融入醫(yī)院電子信息系統(tǒng)，這使得醫(yī)護(hù)人員可以聽到來自患者的真實(shí)聲音，進(jìn)而根據(jù)患者的真實(shí)感受為患者提供更為精準(zhǔn)的疾病救治方案和臨床照護(hù)，使得PROMIS數(shù)據(jù)來源于患者，也回饋于患者。就國(guó)內(nèi)而言，中文版PROMIS條目池尚處在測(cè)量學(xué)檢驗(yàn)階段，PROMIS CATs也尚在研發(fā)中，少量臨床應(yīng)用案例均使用的是PROMIS簡(jiǎn)表，且國(guó)內(nèi)PROMIS的電子化還是主要依托本研究團(tuán)隊(duì)構(gòu)建的APP，僅上海市兒童醫(yī)學(xué)中心將PROMIS簡(jiǎn)表融入醫(yī)院電子信息系統(tǒng)。因此，本團(tuán)隊(duì)未來工作重點(diǎn)將促進(jìn)PROMIS以一種安全、高效的方式融入醫(yī)院電子信息系統(tǒng)，并進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的采集、共享和挖掘，讓PROMIS真正落地臨床，服務(wù)于臨床問題的解決。

4.3PROMIS電子化將助力慢病患者精準(zhǔn)全程健康管理 構(gòu)建囊括PROMIS的電子化慢病數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，可有效解決病程評(píng)估數(shù)據(jù)片段式采集、分散式保存的問題。前端通過手機(jī)APP或微信小程序?qū)崿F(xiàn)遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)收集，將收集到的PROMIS數(shù)據(jù)與臨床實(shí)驗(yàn)診斷數(shù)據(jù)、醫(yī)生專業(yè)判斷等數(shù)據(jù)相結(jié)合，打破門診、住院、居家的空間壁壘，降低患者從家中往返醫(yī)院的時(shí)間成本，為患者全病程動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)收集和大數(shù)據(jù)挖掘奠定基礎(chǔ)，將成為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、全程健康管理的重要基礎(chǔ)。PROMIS電子化應(yīng)用的臨床落地將促進(jìn)患者健康相關(guān)數(shù)據(jù)即時(shí)在醫(yī)護(hù)人員、患者和照顧者之間流動(dòng)，這極有助于醫(yī)護(hù)人員更好地了解患者的癥狀、功能變化和整體健康狀況，為患者提供更為及時(shí)且有針對(duì)性的臨床決策和照護(hù)支持，對(duì)于長(zhǎng)期居家的慢病患者疾病進(jìn)行自我健康管理尤為有益。同時(shí)，患者癥狀、功能和健康狀況的長(zhǎng)期追蹤也有助于醫(yī)護(hù)人員掌握癥狀的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，探索癥狀相關(guān)的患者人群特征，進(jìn)行高危人群篩查和識(shí)別、癥狀風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和管理，以早期介入干預(yù)，控制或減少相關(guān)并發(fā)癥，最終促進(jìn)疾病診療結(jié)局，提升患者疾病全程體驗(yàn)。

5 小結(jié)

關(guān)注患者聲音，不失為促進(jìn)患者參與、改善患者診療體驗(yàn)、促進(jìn)醫(yī)患溝通的一種可行舉措。PROMIS可準(zhǔn)確、高效地測(cè)量臨床實(shí)踐中患者報(bào)告的癥狀和其他健康結(jié)果，其電子化應(yīng)用可高效利用患者候診時(shí)間，連通院內(nèi)院外，讓患者的癥狀體驗(yàn)和功能改變相關(guān)聲音隨時(shí)被醫(yī)護(hù)人員所聽見，將促進(jìn)精準(zhǔn)全程健康管理的實(shí)現(xiàn)。在PNC-China的組織和帶領(lǐng)下，PROMIS在中國(guó)的電子化應(yīng)用將逐漸展開，并依托規(guī)范化數(shù)據(jù)平臺(tái)開展電子化的數(shù)據(jù)收集、安全的數(shù)據(jù)管理、高效數(shù)據(jù)應(yīng)用和全程的健康管理，實(shí)現(xiàn)患者報(bào)告數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)服務(wù)臨床，最終提升患者整體診療體驗(yàn)的目標(biāo)。