蘇英 劉清

(常州市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 常州 213000)

機械通氣是利用機械裝置、代替或改變自主呼吸運動、救治危重患者的一種通氣方法，拔管后獲得性吞咽功能障礙(post-extubation dysphagia，PSD)是其常見并發(fā)癥，發(fā)病率為3%～84%[1-2]，易導(dǎo)致吸入性肺炎、增加重復(fù)插管率、延長住院時間等不良結(jié)局[3]。分析氣管插管PSD發(fā)生危險因素，對于早期風(fēng)險評估、預(yù)防控制、護理干預(yù)至關(guān)重要[4]。有關(guān)氣管插管PSD發(fā)生危險因素文獻(xiàn)報道很多，各家觀點不盡相同，并不利于PSD的早期預(yù)防[5]。本研究通過分析79例氣管插管行機械通氣患者拔管后獲得性吞咽功能障礙發(fā)生情況及影響因素，旨在為制定針對性干預(yù)對策提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年2月-2020年6月我院氣管插管行機械通氣患者79例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣管插管持續(xù)時間≥48 h。(2)神志清醒、能配合完成各項指令者。(3)插管行機械治療前檢查無吞咽功能障礙者。(4)病情允許且遵醫(yī)拔除氣管插管。(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。(2)行機械通氣治療禁忌者。(3)拔管4 h后生命體征不穩(wěn)定者。(4)合并口咽惡性腫瘤、聲帶功能異常等可能影響吞咽功能疾病者。

1.2方法

1.2.1吞咽功能評估 拔管后4～6 h，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(SSA)[6]進(jìn)行評估。包括初步臨床檢查、5 mL飲水實驗、60 mL飲水實驗，量表總分18～46分，分值越高，吞咽功能越差。張月利等[7]以電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，報道SSA有較高的靈敏度(82.9%)、特異度(81.0%)，有較好的預(yù)測吞咽功能能力。

1.2.1.1初步臨床檢查 共8條目，總分8～23分。(1)是否意識清楚，對呼吸、疼痛刺激有反應(yīng)。(2)能否直立坐位，維持頭部位置。(3)呼吸模式是否正常。(4)有無流口水。(5)舌頭活動是否對稱。(6)有無構(gòu)音障礙、聲音強度減弱、濕性發(fā)音。(7)咽反應(yīng)是否存在。(8)自主咳嗽能力。其中任一項出現(xiàn)異常，終止試驗，判讀為吞咽功能障礙。如均無異常，進(jìn)入5 mL飲水試驗。

1.2.1.25 mL飲水試驗 共6條目，總分5～11分。共完成3次。(1)口角流水。(2)無有效喉運動。(3)重復(fù)吞咽。(4)吞咽時喘鳴。(5)嗆咳、哽咽。(6)吞咽發(fā)音異常。出現(xiàn)任一項終止試驗，判讀為吞咽功能障礙。如均無異常，進(jìn)入60 mL飲水試驗。

1.2.1.360 mL飲水試驗 共6條目，12分。如未喝完、飲水過程中有咳嗽、喘鳴、誤咽、聲音異常，立即終止試驗，判讀為吞咽功能異常。如所有條目均無異常，則判讀為吞咽功能正常。

1.2.2資料收集 出院時指定責(zé)任護士收集相關(guān)資料。(1)一般資料包括姓名、性別、年齡、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。(2)疾病相關(guān)資料包括疾病診斷、合并疾病、急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)、住院時間等。(3)插管相關(guān)資料包括插管型號、插管材質(zhì)、帶管時間、機械通氣時間等。

1.3質(zhì)量控制 建立研究團隊，包括護士長(1名)、臨床醫(yī)師(2名)、專科護士(6名)，組織學(xué)習(xí)氣管插管機械通氣、SSA量表評估培訓(xùn)。評估由研究者、專科護士負(fù)責(zé)，當(dāng)班醫(yī)師協(xié)助。

2 結(jié)果

2.1一般資料 79例氣管插管機械通氣患者中，男58例，女21例；年齡52～93歲，平均(75.04±9.37)歲；APACHEⅡ(12.54±2.45)分；BMI(22.62±4.12)kg/m2；HR(103.21±7.12)次/min；SBP(136.89±12.64)mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)、DBP(93.54±6.59)mmHg；機械通氣時間(86.12±14.36)h；帶管時間(96.36±15.45)h；住院時間(17.56±12.59)d。發(fā)生吞咽功能障礙43例，發(fā)生率54.43%。

2.2獲得性吞咽功能障礙單因素分析 吞咽功能障礙組與吞咽功能正常組性別、BMI、HR、SBP、DBP、插管型號、合并疾病等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；吞咽功能障礙組年齡>65歲、APACHEⅡ≥15分、氣管切開、帶管時間≥72 h、普遍型導(dǎo)管材質(zhì)等發(fā)生率高于吞咽功能正常組(P<0.05)。見表1。

表1 拔管后獲得性吞咽功能障礙的單因素分析

2.3獲得性吞咽功能障礙多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量賦值，年齡：≤65歲=1，>65歲=2；APACHEⅡ：<15分=1，≥15分=2；氣管切開：無=1，有=2；帶管時間：<72 h=1，≥72 h=2；導(dǎo)管材質(zhì)：普遍型=2，加強型=1。進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，年齡>65歲、APACHEⅡ≥15分、氣管切開、帶管時間≥72 h是氣管插管機械通氣患者拔管后發(fā)生獲得性吞咽功能障礙的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 獲得性吞咽功能障礙多因素Logistic回歸分析

3 討論

吞咽功能障礙是指食物入口到進(jìn)入胃內(nèi)出現(xiàn)的任何吞咽行為障礙，拔管后獲得性吞咽功能障礙特指拔管后出現(xiàn)的吞咽行為障礙[8]。吞咽功能障礙包括吞咽困難、胃食管反流、誤吸3個病理過程，是導(dǎo)致吸入性肺炎的獨立危險因素，同時也會造成預(yù)防不良(如持續(xù)存在的吞咽功能障礙、死亡率增加)，加重家庭和社會負(fù)擔(dān)[9-10]。令人遺憾的是，有關(guān)氣管插管機械通氣患者拔管后獲得性吞咽功能障礙研究并未引起足夠的重視，不同學(xué)者使用吞咽功能障礙評估方法、評估時間不同，得出結(jié)論也存在差異，難以準(zhǔn)確提示拔管后獲得性吞咽功能障礙的危險因素及相關(guān)性[11]。

3.1氣管插管機械通氣患者拔管后，獲得性吞咽功能障礙發(fā)生率較高 電視X線透視吞咽功能檢查是診斷吞咽功能障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]，但檢查有輻射暴露的風(fēng)險。SSA是臨床常用吞咽功能床旁評估工具，其評估吞咽功能信效度已得到驗證[7]。同時在評估時間的選擇上，更多文獻(xiàn)支持拔管后4～6 h為評估吞咽功能障礙的“黃金”時間段[3，13]。本研究于拔管后4～6 h采用SSA進(jìn)行評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，79例氣管插管機械通氣患者中，拔管后吞咽功能障礙發(fā)生率54.43%(43/79)，低于童迪敏等[14]報道的62.19%，高于Yang等[15]報道的35.70%，可能與選擇樣本對象有關(guān)，但均說明氣管插管機械通氣患者拔管后獲得性吞咽功能障礙高發(fā)的現(xiàn)狀。

3.2獲得性吞咽功能障礙的影響因素分析

3.2.1年齡和APACHEⅡ評分 隨著年齡的增長，老齡人口咽部感覺與運動反射能力均降低，《歐盟老年醫(yī)學(xué)會白皮書》指出老年人吞咽功能障礙發(fā)生30%～60%[16]。同時氣管插管屬于一個有創(chuàng)操作，影響機體正常代償調(diào)節(jié)能力，也會加劇吞咽功能障礙發(fā)生風(fēng)險[17]。本研究中，吞咽功能障礙組年齡>65歲者占比95.35%高于吞咽功能正常組的69.44%，與葉蘭等[18]文獻(xiàn)報道(以實際年齡比較)基本相似。APACHEⅡ是反映急危重癥患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，分值越高，病情越嚴(yán)重，耐受氣管插管能力越差[19]。萬娜等[3]研究報道，APACHEⅡ每增加1分，拔管后獲得性吞咽功能障礙發(fā)生率將增加0.324倍。本研究中，吞咽功能障礙組APACHEⅡ≥15分者占比51.16%高于吞咽功能正常組的22.22%，與其文獻(xiàn)報道基本相似。

3.2.2氣管切開和帶管時間 氣管切開會破壞咽喉部生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致咽喉部失用性萎縮，抑制正常反射能力，而且插管時間與氣管切開存在交互作用，會誘發(fā)拔管后獲得得吞咽功能障礙的風(fēng)險[20]。帶管時間≥72 h是拔管后獲得性吞咽功能障礙的危險因素，這可能是因為帶管時間越長，上呼吸道黏膜損傷程度越嚴(yán)重，會導(dǎo)致咽喉部肌肉廢用性萎縮，誘發(fā)吞咽功能障礙。郭凡等[21]研究報道，帶管時間≥72 h發(fā)生獲得性吞咽功能障礙是帶管時間<72 h的7.538倍。本文通過比較氣管有無切開、不同帶管時間，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點。導(dǎo)管材質(zhì)的影響是一個爭議較多的因素，加強型導(dǎo)管材質(zhì)質(zhì)地更為柔軟，能減輕黏膜損傷程度，或可有利于保護患者的吞咽功能。

影響氣管插管機械通氣患者拔管后獲得性吞咽功能障礙因素很多，不同因素既獨立影響又相互作用，僅用單因素分析難以揭示不同因素之間的內(nèi)在聯(lián)系，需要多因素分析其交互作用。本研究中，多因素Logistic回歸分析表明，氣管插管機械通氣患者拔管后發(fā)生獲得性吞咽功能障礙與年齡>65歲、APACHEⅡ≥15分、氣管切開、帶管時間≥72 h等明顯相關(guān)。提示我們應(yīng)重點關(guān)注高齡、疾病嚴(yán)重程度、有氣管切除、帶管時間長的機械通氣患者，加強早期吞咽功能評估及恢復(fù)訓(xùn)練，做好飲食護理預(yù)防，以減少拔管后吞咽功能障礙的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，氣管插管機械通氣患者拔管后獲得性吞咽功能障礙發(fā)生率較高，年齡>65歲、APACHEⅡ≥15分、氣管切開、帶管時間≥72 h是其發(fā)生的獨立危險因素。應(yīng)加強氣管插管機械通氣患者吞咽功能評估及護理干預(yù)，以防范拔管后獲得性吞咽功能障礙的發(fā)生風(fēng)險。需要指出的是，拔管后獲得性吞咽功能障礙影響因素很多，本文樣本對象僅來自同一家醫(yī)院，樣本數(shù)量及采集指標(biāo)相對較少，可能會造成所得結(jié)論的偏倚，需要后續(xù)擴大樣本、開展多中心前瞻性研究，以進(jìn)一步佐證完善結(jié)論。