袁麗 儲(chǔ)霞飛

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院膽胰外科，安徽 合肥 230001)

胰腺癌是惡性程度較高的消化道惡性腫瘤，根據(jù)最新全球癌癥負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，胰腺癌位居全球癌癥相關(guān)死亡率第7位，位居中國(guó)癌癥新發(fā)病例數(shù)第8位[1]。而71%的胰腺癌患者在診斷時(shí)出現(xiàn)惡病質(zhì)[2]。此外，僅有20%的患者能夠行手術(shù)治療。即使在成功的胰腺切除后，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)57%。因此，胰腺癌患者常常伴隨不同程度的癥狀負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量?；颊邎?bào)告結(jié)局(patient-reported outcomes，PROs)是指未經(jīng)過(guò)醫(yī)生或其他人的解釋，直接來(lái)源于患者的主觀報(bào)告，內(nèi)容包括自身健康狀況與治療效果評(píng)價(jià)、對(duì)醫(yī)療措施的依從性和對(duì)醫(yī)療保健的滿意度等，可通過(guò)報(bào)告結(jié)果指導(dǎo)臨床決策，做好疾病管理，進(jìn)一步改善患者生存質(zhì)量及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[3]。國(guó)外建議癌癥患者常規(guī)使用患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量系統(tǒng)[4]，且在胰腺癌患者中應(yīng)用廣泛。本文對(duì)胰腺癌患者報(bào)告結(jié)局的研究工具、現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為胰腺癌患者的臨床決策和疾病管理提供依據(jù)。

1 PROs研究工具

PROs通常使用標(biāo)準(zhǔn)化工具進(jìn)行測(cè)量，這些工具旨在評(píng)估單個(gè)或多個(gè)領(lǐng)域，目前尚沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的測(cè)量工具，常用工具如下。

1.1歐洲癌癥研究和治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC QLQ-C30) 該量表是最常使用測(cè)量PROs的工具。由歐洲癌癥研究和治療組織(the European organization for research and treatment of cancer，EORTC)于1993年發(fā)布跨文化、跨國(guó)家的QOL-C30(quality of life questionnare-core 30)[5]，廣泛應(yīng)用多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的癌癥患者報(bào)告結(jié)局。萬(wàn)崇華等[6]于2005年進(jìn)行量表的漢化，量表共15個(gè)維度30個(gè)條目，其中有5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能)、3個(gè)癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1個(gè)總體健康狀況/生命質(zhì)量領(lǐng)域和6個(gè)單一條目。

1.2胰腺癌生存質(zhì)量特異性量表(EORTC QLQ-PAN26) 是EORTC發(fā)布針對(duì)胰腺癌患者特異性的量表，包括26個(gè)項(xiàng)目，量表涉及疼痛(4個(gè)條目)、飲食相關(guān)條目(2個(gè)條目)、消化不良、胃腸脹氣、惡液質(zhì)(2個(gè)條目)、肝損害(2個(gè)條目)、腹水、軀體印象(2個(gè)條目)、不良反應(yīng)(3個(gè)條目)、擔(dān)憂未來(lái)健康狀況、計(jì)劃未來(lái)的能力、健康護(hù)理滿意度(2個(gè)條目)，大便習(xí)慣改變(2個(gè)條目)、性欲(2個(gè)條目)等l4個(gè)方面，用來(lái)評(píng)估疾病癥狀、治療副作用和情緒問(wèn)題[7]。每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分(“沒(méi)有”“有一點(diǎn)”“有較多”和“非常多”，分別評(píng)為1至4分)，癥狀(如疼痛)的程度越嚴(yán)重，得分越高，提示胰腺癌患者的生存質(zhì)量越差；健康護(hù)理滿意度得分越高，提示患者生存質(zhì)量越高[8]。目前已完成第3階段的開發(fā)[9]。多與EORTC QLQ-C30聯(lián)合使用。

1.3埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表(edmonton symptom assessment scale，ESAS) ESAS是由加拿大學(xué)者Bruera等[10]于1991年編制，主要用于評(píng)估晚期癌癥患者或進(jìn)行姑息治療的癌癥患者的常見軀體及心理癥狀，包括對(duì)9個(gè)既定癥狀和一個(gè)可選癥狀10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。中國(guó)的學(xué)者Dong等[11]漢化了該量表，并增加對(duì)瘙癢癥狀的評(píng)估，量表采用數(shù)字評(píng)分法，每個(gè)癥狀的評(píng)分范圍為0(無(wú)癥狀)到10分(最嚴(yán)重的程度)。漢化版ESAS的內(nèi)部一致性信度為0.71。該量表的突出優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)單易行，并能較全面地評(píng)估癌癥患者的身心癥狀。但是沒(méi)有對(duì)評(píng)估的時(shí)間框架做出明確規(guī)定，且缺乏疾病的特異性模塊。

1.4癌癥治療功能評(píng)價(jià)量表 癌癥治療功能評(píng)價(jià)量表肝膽疾病特異量表(functional assessment of cancer therapy-hepatobiliary questionnaire,FACT-Hep)由一般模塊(FACT-G)和肝膽疾病特異模塊組成，前者包括軀體狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況和功能狀況4 個(gè)部分。肝膽疾病特異模塊由與肝膽腫瘤患者軀體健康問(wèn)題密切相關(guān)的19個(gè)條目構(gòu)成。同時(shí)，F(xiàn)ACT-Pa也是美國(guó)FACT研制的癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)中的胰腺癌量表，胰腺癌特異模塊包括疼痛(2個(gè))、體質(zhì)量、大便情況(2個(gè))、消化功能、腹瀉、食欲、身體外貌等9個(gè)條目[12]，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分。

1.5中國(guó)版胰腺癌生命質(zhì)量測(cè)定量表(the quality of life instrument for patients with pancreatic cancer，QLICP-PA) 由周燕梅[13]于2018年研制，量表由32個(gè)條目的共性模塊和10個(gè)條目的胰腺癌特異模塊組成，包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、共性癥狀和不良反應(yīng)，以及特異模塊5個(gè)維度，共42個(gè)條目，但目前尚未見大數(shù)據(jù)的應(yīng)用報(bào)道。

1.6健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey，SF-36) 為美國(guó)醫(yī)學(xué)局研究組(MOS)開發(fā)的普適性量表，它包括8個(gè)領(lǐng)域：身體功能、社會(huì)功能、身體角色、身體疼痛、心理健康、情感角色、活力和一般健康[14]。被廣泛用來(lái)測(cè)量和評(píng)價(jià)不同人群、不同狀況和臨床個(gè)體患者的生存質(zhì)量。

1.7歐洲五維健康量表(Euro qol five dimensions questionnaire，EQ-5D) 該量表是目前國(guó)際上最廣泛應(yīng)用的健康相關(guān)生命質(zhì)量通用測(cè)評(píng)工具之一[15]，由健康描述系統(tǒng)及可視化評(píng)分(visual analogue scale，VAS)構(gòu)成。健康描述系統(tǒng)包括行動(dòng)能力、自我照顧、日常活動(dòng)、疼痛/不舒服、焦慮/抑郁5個(gè)維度，每個(gè)維度分為沒(méi)有任何困難、有些困難(中度)、有極度困難(重度)三個(gè)水平。釆用一組數(shù)字來(lái)記錄其健康狀態(tài)，可描述243種健康狀態(tài)。EQ-5D-5L在我國(guó)人群的應(yīng)用效果也得到驗(yàn)證，Cronbach′s α系數(shù)為0.624[16]。本研究采用Liu等[17]及徐瓊瓊等[18]開發(fā)的適用中國(guó)人群的效用值換算表獲得健康效用指數(shù)，換算分值為-0.149～1.000之間，指數(shù)越高，提示生命質(zhì)量越好。VAS由調(diào)查者進(jìn)行自我打分，其中，低端(0)代表心目中最差的健康狀況，頂端(100)代表心目中最好的健康狀況。

1.8其他 患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量系統(tǒng)除生命質(zhì)量相關(guān)測(cè)評(píng)工具的使用，還包括健康狀況(總生存期、體質(zhì)量、自我報(bào)告的不良反應(yīng)、疼痛等)、治療滿意度的評(píng)價(jià)[19-21]。

此外，研究同時(shí)用QLQ-C30和EQ-5D測(cè)評(píng)胰管腺癌和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤患者PROs時(shí)，發(fā)現(xiàn)QLQ-C30報(bào)告兩組水平存在差異，但EQ-5D水平相似[22-23]，而一篇系統(tǒng)綜述綜合多種工具匯報(bào)PROs，發(fā)現(xiàn)不同PROs研究工具測(cè)評(píng)結(jié)果亦有差異，建議在未來(lái)的試驗(yàn)中統(tǒng)一測(cè)量PROs研究工具，為做好臨床決策和疾病管理提供同質(zhì)化數(shù)據(jù)[24]。

2 不同治療方法的胰腺癌患者PROs現(xiàn)狀

國(guó)外建議PROs應(yīng)成為胰腺癌患者標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)踐的一部分，特別對(duì)于術(shù)后隨訪的患者[25]。因此，明確胰腺癌患者的PROs研究現(xiàn)狀有助于規(guī)范隨訪，發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒓皶r(shí)給予臨床決策。研究[26-27]發(fā)現(xiàn)，胰腺癌患者的生存質(zhì)量低于一般正常人群，且低于其他癌癥的水平，這提示我們需進(jìn)一步關(guān)注胰腺癌患者的生存質(zhì)量，應(yīng)用PROs。此外，研究[28]發(fā)現(xiàn)不同治療方法的胰腺癌患者其PROs亦不同。而不同測(cè)量工具的PROs也具有不同特點(diǎn)。其具體應(yīng)用如下。

2.1手術(shù)治療 根治性胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenectomy，PD)是目前臨床上治療壺腹周圍癌以及部分良性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。目前較多研究已證實(shí)手術(shù)治療有一定的益處，PROs在術(shù)后逐漸好轉(zhuǎn)，但是對(duì)于其長(zhǎng)期結(jié)局缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。而術(shù)后早期疲勞、惡心等的癥狀負(fù)擔(dān)較重，在術(shù)后3～9月會(huì)逐漸緩解[29-30]。Rees等[31]研究顯示，術(shù)后9個(gè)月生存質(zhì)量恢復(fù)至極限值。但一篇Meta分析[32]顯示，PD術(shù)后的頭3個(gè)月，疼痛、疲勞和腹瀉癥狀不斷加重，身體和社會(huì)功能領(lǐng)域的生存質(zhì)量明顯降低。術(shù)后3～6個(gè)月后，身體和社會(huì)功能恢復(fù)到基線值。此外，Tung等[33]對(duì)615例PD患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年普遍存在明顯的癥狀負(fù)擔(dān)，生存質(zhì)量明顯受損。由于缺少對(duì)胰腺癌術(shù)后長(zhǎng)期PROs的研究，未來(lái)需加強(qiáng)隨訪。

不同術(shù)式的PROs也有其特點(diǎn)。隨機(jī)對(duì)照研究[27-28]發(fā)現(xiàn)，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)患者比PD患者短期有優(yōu)勢(shì)，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)工作的患者明顯更多，但是2組患者長(zhǎng)期PROs差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Pezzilli等[26]隨訪胰頭切除術(shù)患者的PROs，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者生存質(zhì)量水平在術(shù)前遠(yuǎn)低于正常人群，但術(shù)后1年明顯改善。Scholten等[34]比較全胰切除術(shù)后<3年、3～5年、>5年的生存質(zhì)量水平，未發(fā)現(xiàn)明顯差異。但是對(duì)于不同術(shù)式的患者，其癥狀、生存質(zhì)量的差異缺少進(jìn)一步的數(shù)據(jù)支持。

2.2新輔助化療 現(xiàn)有的證據(jù)尚未明確新輔助化療對(duì)胰腺癌PROs的影響。Sato等[35]發(fā)現(xiàn)，新輔助化療可改善患者身體機(jī)能、活力、疼痛和心理健康等方面質(zhì)量，但是Breen等[36]發(fā)現(xiàn)，新輔助化療的患者從術(shù)前至術(shù)后，生存質(zhì)量水平不斷降低。而一篇系統(tǒng)綜述顯示新輔助化療期間或之后的總體生存質(zhì)量水平與基線相比沒(méi)有顯著變化[37]。因此，需進(jìn)一步明確新輔助化療對(duì)胰腺癌患者的影響。

2.3其他 Mavros等[38]調(diào)查了2168例非切除胰腺癌的PROs，發(fā)現(xiàn)疲勞、厭食、整體健康受損和嗜睡是最常見的嚴(yán)重癥狀。患者在確診后1個(gè)月癥狀較重，2-4個(gè)月逐漸好轉(zhuǎn)，于4個(gè)月趨于平穩(wěn)。Moningi等[39]調(diào)查77例胰腺癌患者顯示，晚期胰腺癌患者癥狀負(fù)擔(dān)及生存質(zhì)量較差。這與Batra[40]研究結(jié)果一致。并發(fā)癥發(fā)生是影響患者PROs的重要因素。Baekelandt等[41]評(píng)估并發(fā)癥對(duì)其生存率及PROs的影響，結(jié)果提示術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致術(shù)后3個(gè)月焦慮增加，降低患者的長(zhǎng)期生存率。負(fù)面情緒反應(yīng)也是影響患者PROs的一項(xiàng)因素，李理[42]分析胰腺癌患者抑郁伴發(fā)特征及與生存質(zhì)量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)胰腺癌患者的總體健康狀況、疲倦、疼痛等癥狀負(fù)擔(dān)與抑郁狀況存在明顯相關(guān)性。因此，我們有必要對(duì)不同治療方法、不同階段的胰腺癌患者進(jìn)行全面的評(píng)估，明確其PROs，并加以干預(yù)，改善患者臨床結(jié)局。

3 小結(jié)

PROs可通過(guò)多種評(píng)價(jià)工具進(jìn)行報(bào)告，不同治療方式的胰腺癌患者其PROs不同。由于沒(méi)有統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)工具，且同一評(píng)價(jià)工具在測(cè)量時(shí)具有較高的變異性，影響對(duì)胰腺癌患者PROs運(yùn)行軌跡的分析。未來(lái)需要引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的PROs，規(guī)范PROs報(bào)告格式，明確胰腺癌PROs的運(yùn)行軌跡，針對(duì)性進(jìn)行護(hù)理決策，以改善患者臨床結(jié)局。