楊世禮 孫曉星 楚海亮 王其凱 李古郡 葛洪峰

成年人中，急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是最為常見的一種急性白血病類型，約占80%～90%[1]。AML發(fā)病機制為造血干/祖細胞變異，骨髓中髓系原始細胞明顯增生而分化受阻，抑制正常造血功能，外周血白細胞數(shù)量及質量均存在異常，患者伴有貧血及血小板減少[2]。若不及時診斷治療，患者可在短時間內發(fā)生骨髓造血功能衰竭而死亡。阿克拉霉素+阿糖胞苷+粒細胞集落刺激因子（cytarabine aclacinomycin granulocyte colonystimulating factor，CAG）方案雖然是目前治療AML的主要方案，但由于AML多發(fā)于中老年人、患者生理機能下降，臟器功能減退并且常合并慢性疾病，因此臨床治療效果并不理想[3]。阿扎胞苷通過摻入DNA或RNA的細胞毒性導致誘發(fā)DNA損傷應答反應，并且通過抑制甲基轉移酶使DNA低甲基化[4]。維奈托克是美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）在2016年批準的白血病治療藥物，其作為首個B細胞淋巴瘤因子-2（B cell lymphoma factor-2，BCL-2）小分子抑制劑類藥物，可用于治療復發(fā)難治的染色體17p缺失型慢性淋巴細胞白血病，具有良好療效[5]。本研究通過對比維奈托克+阿扎胞苷、CAG+阿扎胞苷兩種方案對復發(fā)難治性AML患者療效及預后的影響，探究臨床應用效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2019年7月～2020年12月我院收治的65例復發(fā)難治性AML患者的臨床資料，按治療方案不同分為維奈托克組（n=30）和CAG組（n=35）。納入標準：①符合《血液病診斷及療效評價標準》（第三版）[6]中復發(fā)難治性AML診斷標準，均為治療后初次復發(fā)患者；②經(jīng)過免疫學、骨髓細胞形態(tài)學、分子生物學及細胞遺傳學等明確分型診斷者；③預計生存期＞6個月；④臨床資料完整者。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎功能障礙者；②HCV、HIV、HBV病毒感染者；③同時伴有其他惡性腫瘤需化療者；④急性早幼粒細胞白血?。∕3）者；⑤對本研究藥物過敏者；⑥合并精神疾病、認知障礙或無法正常溝通者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審核（倫理批號：2021第20號）。

表1 兩組一般資料比較 [（ ），%]

表1 兩組一般資料比較 [（ ），%]

續(xù)表1

2 方法

2.1 治療方法：兩組患者均皮下注射阿扎胞苷（生產(chǎn)企業(yè)：正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，規(guī)格：100 mg，國藥準字：H20193278）75 mg/（m2?次），1～7 d，28 d為1個周期。維奈托克組同時給予口服維奈托克（生產(chǎn)企業(yè)：AbbVie Ireland NL B.V.，規(guī)格：100 mg），100 mg d1，200 mg d2，400 mg d3-28，根據(jù)患者耐受情況及骨髓抑制情況進行劑量調整。CAG組同時皮下注射重組人粒細胞刺激因子注射液（生產(chǎn)企業(yè)：科興生物制藥股份有限公司，規(guī)格：300 μg，國藥準字：S20103004）300 μg/次，1次/d，共治療14 d；皮下注射鹽酸阿糖胞苷（生產(chǎn)企業(yè)：海正輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：100 mg，國藥準字：H20054695）10 mg/（m2?次），2次/d，共治療14 d；第1～4 d，各靜脈滴注1次注射用鹽酸阿柔比星（生產(chǎn)企業(yè)：深圳萬樂藥業(yè)有限公司，規(guī)格：20 mg，國藥準字：H10910092）20 mg/次，28 d為1個周期。若患者白細胞計數(shù)＞20×109/L則停用重組人粒細胞刺激因子注射液。兩組患者因年紀偏大、經(jīng)濟條件及家屬意愿等原因未進行異基因造血干細胞移植。

治療4周后，維奈托克組患者治療方案：11例CR患者其中9例（KPS≥90分）4～8周采用維奈托克+阿扎胞苷，9～24周采用維奈托克+中/大劑量阿糖胞苷（再復發(fā)者姑息治療）；其他2例（KPS＜90分）4～8周采用維奈托克+阿扎胞苷，9～24周采用維奈托克+HA/AA/中劑量阿糖胞苷，（再復發(fā)者姑息治療）；9例PR患者（KPS≥90分）4～8周采用維奈托克+阿扎胞苷+HA/HAA，9～24周采用維奈托克+HA/AA/（再次達CR用中劑量阿糖胞苷鞏固），再復發(fā)者姑息治療；10例NR患者采用姑息治療。CAG組患者治療方案：5例CR患者（KPS≥90分）4～8周采用阿扎胞苷+CAG，9～24周采用阿扎胞苷+中/大劑量阿糖胞苷（再復發(fā)者姑息治療）；9例PR患者，其中 6例（KPS≥90分）4～8周采用阿扎胞苷+HAG/HAA，9～24周采用阿扎胞苷+HAG/HAA/（再次達CR用中劑量阿糖胞苷鞏固）（再復發(fā)者姑息治療）；其他3例（KPS＜90分）4～8周采用阿扎胞苷+HAG/HA，9～24周采用阿扎胞苷+HAG/HA/姑息治療；21例未緩解緩解采用姑息治療。

2.2 指標檢測方法：

（1）療效及預后指標：①檢測樣本W(wǎng)T1mRNA表達：提取RNA，逆轉錄合成cDNA，實時定量聚合酶鏈反應（Real-time Quantitative Polymerase Chain Reaction，RQ-PCR）及標準曲線的制作，WT1mRNA表達的計算方法，WT1mRNA水平（%）=（WT1拷貝數(shù)/ABL拷貝數(shù)）×100%。②治療前及治療4、12、24周后抽取患者清晨空腹外周血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme-linked Lmmunosorbent Assay，ELISA）檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和干擾素γ（IFN-γ）水平。

（2）不良反應：按照WHO化療藥物不良反應分級標準判定[7]，包括骨髓抑制、惡心嘔吐、腹瀉、肝腎功能異常、肌肉骨骼疼痛。

3 評估標準

3.1 療效及預后指標：療效根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、外周血常規(guī)及骨髓象和相應實驗室檢查，分為完全緩解（completely relaxed，CR）、部分緩解（partial relief，PR）、未緩解（not relieved，NR），CR：計數(shù)200個骨髓有核細胞，原始細胞＜5%，無Auer小體的原始細胞存在，無髓外白血病的存在，外周血中性粒細胞絕對值（ANC）計數(shù)≥1.0×109/L，血小板≥100×109/L，脫離紅細胞輸注；PR：除骨髓穿刺原始細胞百分比下降50%，在5%～25%之間外，其他需滿足CR的所有血液學指標，如果治療前骨髓原始細胞百分比在50%～100%，原始細胞百分比必須下降至5%～25%，如果治療前原始細胞百分比在20%至小于49%，必須降低一半并大于5%，如果有Auer小體，原始細胞≤5%也應認為是PR；NR：各項指標均未達到臨床緩解標準或治療過程中出現(xiàn)早期死亡[8]。總緩解率（overall response rate，ORR）=CR+PR。

3.2 生存質量：采用卡式功能狀態(tài)評分量表（Karnofsky Performance Status，KPS）[9]進行評價，該量表分為11項等級，共計100分，100分為機體正常，無癥狀或體征，90分為能進行正?；顒樱休p微癥狀或體征，80分為勉強進行正?；顒?，有一定癥狀或體征，70分為生活能自理，但不能維持正常生活和工作，60分為生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，50分為常需要人照料，40分為生活不能自理，需要特別照顧和幫助，30分為生活嚴重不能自理，20分為病重，需要住院和積極地支持治療，10分為重危，臨近死亡，0分為死亡，分數(shù)越高表示生存質量越好。

4 觀察指標 比較兩組治療4周后療效及治療4、12、24周后預后指標（WT1）、生存質量（KPS）、TNF-α和IFN-γ水平及不良反應累計發(fā)生情況。

5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS23.0軟件，計數(shù)資料以n（%）表示，組間對比進行χ2檢驗，正態(tài)分布的計量資料使用（）表示，采用t檢驗或重復測量方差分析，采用Kaplan-Meier生存曲線比較兩組患者生存情況，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組療效及預后指標比較 治療4周后，維奈托克組ORR高于CAG組，兩組WT1表達水平的組間、時間點及交互差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療4、12、24周后，兩組WT1表達水平下降，維奈托克組表達水平低于CAG組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效及WT1比較 [（ ），%]

表2 兩組療效及WT1比較 [（ ），%]

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

2 兩組生存質量比較 兩組KPS評分的組間、時間點及交互差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療前及治療4、12周后，兩組KPS評分水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療4、12、24周后，兩組KPS評分水平上升，治療24周后維奈托克組高于CAG組（P＜0.05），見表3。3 兩組TNF-α、IFN-γ水平比較 兩組TNF-α、IFN-γ水平的組間、時間點及交互差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療前，兩組TNF-α、IFN-γ水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療4、12、24周后，兩組TNF-α、IFN-γ水平上升，維奈托克組高于CAG組（P＜0.05），見表4。

表3 兩組KPS評分水平比較[（ ），分]

表3 兩組KPS評分水平比較[（ ），分]

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

表4 兩組TNF-α、IFN-γ水平比較（ ）

表4 兩組TNF-α、IFN-γ水平比較（ ）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 治療4、12、24周后，維奈托克組骨髓抑制Ⅲ～Ⅳ度、惡心嘔吐、肝腎功能異常累計發(fā)生率低于CAG組，腹瀉、肌肉骨骼疼痛累計發(fā)生率高于CAG組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生情況比較（%）

5 兩組隨訪結果比較 末次隨訪時間為2021年7月，中位隨訪時間7個月（1個月～15個月），截至隨訪終點，維奈托克組中16例存活，14例死亡，無失訪，CAG組中15例存活，20例死亡，無失訪。維奈托克組總生存（OS）率為53.33%（16/30），CAG組OS率為42.86%（15/35），Kaplan-meier生存曲線結果表明，兩組OS率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.712，P=0.399），維奈托克組無白血病生存（LFS）率為33.33%（10/30），高于CAG組LFS率11.43%（4/35），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.586，P=0.032），見圖1。

圖2 生存曲線比較

討 論

AML是起源于造血干/祖細胞的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率約為（2～3）/10萬，并且呈現(xiàn)逐年上升趨勢[10]。AML具有復雜多樣的遺傳背景，預后極度不佳，60歲以上老年AML患者5年生存率低于10%[11]。多數(shù)患者無法從強化誘導化療中獲益，中位生存期僅為4～6個月，且易復發(fā)，形成復發(fā)難治性AML[12]。目前臨床給予的化療方案主要為單純化療方案，如DA、HA、HA等，還有聯(lián)合化療方案，單純治療極易發(fā)生獲得性耐藥，因此聯(lián)合治療是重要的解決策略，也是今后研究的重點，探究與新藥（去甲基化、Bcl-2抑制劑等）聯(lián)合化療方案療效及對患者預后的影響，能夠為臨床方案選擇提供依據(jù)，也對AML患者具有重要意義。

CAG化療方案目前主要應用于AML和骨髓增生異常綜合征，其包含阿克拉霉素、阿糖胞苷、粒細胞集落刺激因子。其中阿克拉霉素是蒽環(huán)類化療藥，主要機制是阻斷白血病細胞周期的G1晚期、S晚期，抑制核酸DNA、RNA合成，進而起到抑制腫瘤作用。阿糖胞苷是嘧啶類抗代謝化療藥物，其通過作用于白血病細胞周期的S期來抑制腫瘤細胞增殖分裂，起到抑制腫瘤作用。粒細胞集落刺激因子能夠使G0期白血病細胞動員至S期，增加其對細胞周期依賴性化療藥物的敏感性，縮短化療后粒缺持續(xù)時間，并且粒細胞集落刺激因子能夠增強阿克拉霉素和阿糖胞苷對AML細胞的誘導凋亡分化作用。阿扎胞苷是胞嘧啶類藥物，作為DNA甲基轉移酶（DNMT）抑制劑，其低劑量時能夠使細胞的DNMTs缺乏誘導低甲基化，導致腫瘤抑制基因表達的再度活化，起到殺傷腫瘤細胞的作用[13]。高劑量時，其與RNA結合，影響蛋白合成，發(fā)揮細胞毒作用。阿扎胞苷不適合作為強化療AML患者的一線藥物，其單藥應用具有明顯局限性，如反應率低、緩解持續(xù)時間短等，因此臨床聯(lián)合應用阿扎胞苷和CAG方案，可獲得良好療效。維奈托克是一種強效口服Bcl-2選擇性抑制劑，Bcl-2家族在細胞凋亡調控中具有重要作用，其分為抑制凋亡和促進凋亡兩類，Bcl-2和BAX是Bcl-2家族中主要的抑制凋亡和促進凋亡蛋白，多數(shù)腫瘤中Bcl-2表達均升高，BAX表達下降。也有研究顯示，白血病干細胞中Bcl-2經(jīng)常被檢測到過度表達，因此靶向Bcl-2小分子抑制劑是治療AML極具前景的藥物之一[14]。為進一步提高AML患者療效，本研究將維奈托克與阿扎胞苷聯(lián)合使用，結果顯示治療4周后ORR高于應用CAG+阿扎胞苷的患者，提示維奈托克+阿扎胞苷治療復發(fā)難治性AML具有良好療效。分析其原因，維奈托克作為蛋白-蛋白相互作用領域重要的小分子物質，能夠直接結合Bcl-2，取代促凋亡蛋白BH3-only家族，進而改變線粒體外膜通透性，活化半胱天冬酶，修復腫瘤細胞凋亡途徑，并調控相關基因釋放炎癥因子，發(fā)揮抗腫瘤作用[15]。并且維奈托克與阿扎胞苷聯(lián)合應用具有協(xié)同作用，其主要機制可能有，Mcl是導致維奈托克內源性耐藥的主要因素，而阿扎胞苷可下調細胞內Mcl-1水平，并且維奈托克也可通過誘導AML細胞凋亡提高AML細胞對阿扎胞苷的敏感性，提高對阿扎胞苷的反應。治療AML過程中會產(chǎn)生活性氧，阿扎胞苷在內的多種化療藥物在誘導活性氧產(chǎn)生的同時也會激活NF-E2相關因子2抗氧化反應通路，誘導抗氧化酶產(chǎn)生，中和活性氧，防止腫瘤細胞氧化損傷，而維奈托克和阿扎胞苷聯(lián)用可抑制NF-E2相關因子2產(chǎn)生，相較單藥治療具有更明顯的抗AML細胞作用。ZHANG等[16]研究結果中，維奈托克與去甲基化藥物聯(lián)合在初治老年AML患者中有良好臨床療效，且耐受性較好，相較單獨應用去甲基化藥物具有優(yōu)勢。

WT1基因位于染色體11p13，編碼4個鋅指結構域的DNA結合蛋白，現(xiàn)被視為AML患者MRD監(jiān)測指標之一[17]。絕大多數(shù)AML患者骨髓和外周血中WT1基因表達升高，而正常人體內表達水平很低。檢測患者WT1能夠有效反應患者預后情況。本研究結果中，治療4、12、24周后，維奈托克組WT1表達水平均低于CAG組，表明應用維奈托克與阿扎胞苷的患者預后較好。治療4、12、24周后，維奈托克組TNF-α、IFN-γ水平高于CAG組，提示維奈托克在降低機體炎癥水平方面效果更好。并且治療24周后維奈托克組患者KPS評分也高于CAG組，表明患者的生存質量通過維奈托克與阿扎胞苷的聯(lián)合用藥方案得到有效提升。另外，維奈托克組骨髓抑制Ⅲ～Ⅳ度、惡心嘔吐、肝腎功能異常發(fā)生率低于CAG組，腹瀉、肌肉骨骼疼痛發(fā)生率高于CAG組，提示維奈托克在部分不良反應發(fā)生情況方面低于CAG聯(lián)用阿扎胞苷。WINTERS等[18]的研究結果顯示，雖然維奈托克聯(lián)合去甲基化藥物的治療效果不高于常規(guī)誘導化療，但其毒性更小，與本研究不良反應發(fā)生情況反映的結果一致。另外，隨訪結果顯示維奈托克組LFS率高于CAG組，但兩組OS率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能是因為樣本量少，且未對患者長期預后進行對比分析，鑒于本研究的這些不足之處，今后還需擴大病例樣本，增加臨床觀察指標，進一步驗證本研究結論，為臨床應用提供更全面深入的借鑒意義。

綜上所述，維奈托克+阿扎胞苷、CAG+阿扎胞苷這兩種方案治療復發(fā)難治性AML均具有良好療效，其中維奈托克+阿扎胞苷的療效更優(yōu)，能夠顯著改善患者預后及生存質量，降低機體炎癥水平，并且降低骨髓抑制、惡心嘔吐、肝腎功能異常發(fā)生率，但CAG+阿扎胞苷在腹瀉、肌肉骨骼疼痛的不良反應方面優(yōu)于維奈托克+阿扎胞苷。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突