唐雀美 王夢雅 陳學(xué)軍 尹明偉 沈月芳 徐軍 金小波

黃疸是新生兒常見的一種臨床癥狀，也是出生后第一周入院的主要原因。近年來我國新生兒黃疸的發(fā)病率呈上升趨勢[1]，其發(fā)病率居于新生兒住院病例的首位。通常情況下，臨床大約有60%的足月新生兒和80%的早產(chǎn)兒在出生后三天內(nèi)會出現(xiàn)黃疸[2]。由高膽紅素血癥引起的新生兒黃疸，主要是以間接膽紅素升高為主，可引起不同類型的并發(fā)癥如異常精神障礙、神經(jīng)后遺癥和死亡[3]。

光療是目前治療高膽紅素血癥的首選方法，而換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞，一般用于光療失敗、嚴(yán)重溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅素腦病臨床表現(xiàn)者[4]。換血治療屬于大量輸血的一種，存在輸血治療所有的風(fēng)險(xiǎn)[5]，換血過程中新生兒的內(nèi)環(huán)境處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，血液學(xué)內(nèi)環(huán)境檢驗(yàn)指標(biāo)顯著變化是常見的不良反應(yīng)，亦有研究報(bào)道換血會發(fā)生心動過緩、呼吸衰竭、新生兒壞死性小腸炎、休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)[6]。本研究選取本院94例進(jìn)行換血治療的新生兒作為研究對象，回顧分析其一般資料、換血前后檢驗(yàn)指標(biāo)的變化以及不良反應(yīng)的發(fā)生，探討換血治療對患兒內(nèi)環(huán)境的影響和安全性。

材料與方法

1 對象 連續(xù)選取本院2018年1月～2020年9月進(jìn)行換血治療的94例符合新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)、新生兒高膽紅素血癥換血指征[4]，有監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，換血前后血液檢驗(yàn)監(jiān)測指標(biāo)完整的新生兒為研究對象。

2 研究方法 采用回顧性分析方法，收集患兒臨床資料，內(nèi)容主要包括：（1）一般情況：性別、出生方式、胎齡、出生體重、住院時(shí)長；（2）換血情況：換血病因、換血日齡、換血量、換血次數(shù)、換血耗時(shí)；（3）換血前后檢驗(yàn)指標(biāo)：患兒換血前、中、后過程中常規(guī)監(jiān)測其生化、血?dú)?、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血等檢驗(yàn)指標(biāo)；（4）換血治療后短期不良反應(yīng)：換血前不存在的、換血過程及之后7 d內(nèi)發(fā)生或出現(xiàn)的任何一種并發(fā)癥、并發(fā)疾病、不良結(jié)局等，包括低鈣血癥、高血糖、血小板減少、代謝性酸中毒、低血壓、紫紺、高鉀血癥及心搏呼吸驟停等[7]。低鈣血癥標(biāo)準(zhǔn)：血清游離鈣＜0.9 mmol/L；高血糖癥標(biāo)準(zhǔn)：血糖＞7.2 mmol/L；高鉀血癥標(biāo)準(zhǔn)：血清鉀＞5.5 mmol/L；血小板減少癥標(biāo)準(zhǔn)：血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；代謝性酸中毒標(biāo)準(zhǔn)：血HCO3-＜18 mmol/L[7]。

3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 25軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和描述，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)四分等位距M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料以比率（n，%）表示。計(jì)量資料數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS軟件正態(tài)性檢驗(yàn)，配對樣本差值正態(tài)分布者組間比較采用t檢驗(yàn)，配對樣本差值不符合正態(tài)分布者組間比較采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患兒的一般情況 本研究共有94例患兒接受了換血治療，男性56例，女性38例；順產(chǎn)65例，剖宮產(chǎn)29例；足月兒78例，早產(chǎn)兒16例；胎齡38.14（33，39.57）周；出生體重（3.25±0.50）kg；住院時(shí)長8（7，11）d。多數(shù)患兒僅接受了一次換血治療，有5例患兒接受了2次換血治療，換血方法均采用外周動靜脈同步換血療法，紅細(xì)胞與血漿2∶1混合[1]。換血耗時(shí)95（84，105）min；換血日齡5（3，8）d；換血量（503.93±92.58）mL。94例換血患兒中，均存在間接膽紅素顯著升高，其中ABO溶血病28例（29.8%），顱內(nèi)出血和頭皮血腫14例（14.9%），新生兒敗血癥等感染13例（13.8%），葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏癥7例（7.4%），Rh溶血病4例（4.3%），紅細(xì)胞增多癥3例（3.2%），其他綜合因素高膽紅素血癥25例（26.6%）。表1總結(jié)了納入研究的新生兒的一般情況。

表1 94例高膽紅素血癥接受換血治療的患兒的一般情況

2 換血前后血液檢驗(yàn)指標(biāo)變化 94例患兒換血后TBIL、IBIL、DBIL水平與換血前比較，均有顯著降低（P＜0.05）。血清總膽紅素?fù)Q出率=（換血前血清總膽紅素-換血后血清總膽紅素）/換血前血清總膽紅素×100%，本研究換血治療中血清總膽紅素?fù)Q出率平均為55.31%。與換血前相比，換血后TP和ALB水平也有明顯下降（P＜0.05）；心、肝、腎功能檢驗(yàn)指標(biāo)與換血前相比，換血后ALT、AST、GGT、ALP、CREA、UREA、CysC、LDH、CK、CK-MB水平均有明顯下降（P＜0.05）；URIC水平換血前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 94例患兒換血前后生化檢驗(yàn)指標(biāo)比較

換血后血?dú)夂碗娊赓|(zhì)指標(biāo)中，pH、HCO3-、BE、Na+、Cl-、Ca2+水平較換血前有明顯降低（P＜0.05），pO2、K+、Glu、Lac水平較換血前有明顯上升（P＜0.05），而pCO2水平換血前后無顯著性差異（P＞0.05），見表3。

表3 94例患兒換血前后血?dú)饧半娊赓|(zhì)檢驗(yàn)指標(biāo)比較

換血后血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)WBC、Hct、Hb、Plt較換血前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的下降（P＜0.05），換血后PT、INR較換血前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的升高（P＜0.05），RBC計(jì)數(shù)、APTT換血前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。3 換血后患兒不良反應(yīng)情況 觀察94例患兒換血治療不良反應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)低鈣血癥33例（35.1%）、血小板減少癥55例（58.5%）、高血糖83例（88.3%）、代謝性酸中毒41例（43.6%）、高鉀血癥5例（5.3%）。

表4 94例患兒換血前后血常規(guī)及凝血檢驗(yàn)指標(biāo)比較

討 論

新生兒高膽紅素血癥主要以間接膽紅素升高為主，過高的間接膽紅素易沉積在多個(gè)臟器內(nèi)造成多系統(tǒng)的損傷，易透過發(fā)育不成熟的新生兒血腦屏障，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期治療對于新生兒高膽紅素血癥尤為重要。

有研究認(rèn)為新生兒膽紅素的水平與母親年齡、懷孕次數(shù)、產(chǎn)程等母體因素密切相關(guān)[8]。有不少研究[2-3，5，9-10]對新生兒高膽紅素癥患兒進(jìn)行病因分析，發(fā)現(xiàn)常見病因?yàn)樾律鷥喝苎?、G-6-PD缺乏癥、感染和紅細(xì)胞增多癥等，也有多因素或不明原因的病例。何敏等調(diào)查了106例新生兒換血原因：ABO溶血53例，Rh溶血6例，綜合因素25例，感染14例，G-6-PD缺乏7例，先天性非溶血性高膽紅素血癥1例[10]。我們的研究顯示：94例換血患兒中，均是間接膽紅素顯著升高，其中ABO溶血病28例（29.8%），顱內(nèi)出血和頭皮血腫14例（14.9%），新生兒敗血癥等感染13例（13.8%），G-6-PD缺乏癥7例（7.4%），Rh溶血病4例（4.3%），紅細(xì)胞增多癥3例（3.2%），其他綜合因素高膽紅素血癥25例（26.6%）。在這些換血治療的高膽紅素血癥新生兒中，ABO新生兒溶血病占較大構(gòu)成比，與何敏的研究發(fā)現(xiàn)基本一致[10]。這可能與本單位系所在省份的綜合性兒童醫(yī)院，嚴(yán)重的ABOHDN患兒相對集中有關(guān)。

換血療法一般用于光療失敗、危重溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅素腦病臨床表現(xiàn)者[4]，可以在短時(shí)間內(nèi)有效去除體內(nèi)過多膽紅素，一般2 h就可以使膽紅素降低50%左右[11]。在本研究中，對比發(fā)現(xiàn)換血治療可以顯著降低血液膽紅素水平，血清總膽紅素?fù)Q出率平均為55.31%，與國內(nèi)何敏等[10]報(bào)道的平均57.73%和國外KAKKAR等[11]報(bào)道的46%相近，換血治療去除膽紅素有效且迅速。比較換血前后血清總蛋白、白蛋白水平發(fā)現(xiàn)二者顯著下降，這可能與輸入的血液成分為懸浮紅細(xì)胞（含保養(yǎng)液）與新鮮冰凍血漿2∶1的混合血液，相當(dāng)于輸入的血漿蛋白濃度有一定程度的稀釋，且機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)又難以去除輸入的多余水分，故總蛋白、白蛋白在換血后出現(xiàn)下降。

結(jié)果顯示換血后ALT、AST、GGT、ALP、CREA、UREA、CysC、LDH、CK、CK-MB水平均明顯下降，可有效改善患兒的心、肝、腎功能指標(biāo)。換血可在短時(shí)間內(nèi)有效地置換出大量膽紅素和致敏紅細(xì)胞等，減少膽紅素在各器官系統(tǒng)的沉積，減輕對器官造成的損傷。

換血后Na+、Cl-、Ca2+水平較換血前降低但K+較換血前上升，可能與血液的保存方式和時(shí)間有關(guān)。其中Ca2+水平的下降最為顯著，可能是血液中的Ca2+被抗凝劑所螯合。傳統(tǒng)方法認(rèn)為換血中應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鈣以防低鈣血癥的發(fā)生，但有研究顯示補(bǔ)鈣組與未補(bǔ)鈣組換血前后血清鈣比較無差異，因此不建議常規(guī)補(bǔ)鈣但需在術(shù)中對血鈣進(jìn)行監(jiān)測[10]。pH、HCO3-水平下降而乳酸上升，可能是輸入的紅細(xì)胞發(fā)生無氧酵解產(chǎn)生較多乳酸，出現(xiàn)血液中pH值下降的情況，換血過程中機(jī)體的血液循環(huán)處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，易發(fā)生代謝性酸中毒。本研究中換血后血糖值顯著升高，可能與機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)對胰島素的拮抗作用和血液保存液中含糖量高有關(guān)；也有文獻(xiàn)認(rèn)為血糖升高刺激胰島素分泌可能會導(dǎo)致繼發(fā)性低血糖的發(fā)生[12]，但本研究中未發(fā)現(xiàn)低血糖發(fā)生。

本研究中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)較換血前明顯下降，可能與換血使用的為紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿2∶1的混合血液有關(guān)，獻(xiàn)血者（成人）血液與新生兒的相比，紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積均較低，紅細(xì)胞含保養(yǎng)液，換血后患兒血紅蛋白平均水平較換血前有所下降，其中94例換血患兒中有52例換血后需要繼續(xù)輸紅細(xì)胞。換血后是否需要再輸紅細(xì)胞，一般由主管醫(yī)生依據(jù)換血后患兒Hb和Hct水平、患兒是否需要呼吸支持等情況綜合評估，一般新生兒紅細(xì)胞輸注的Hb閾值上限是120 g/L，下限是75 g/L[13]。有文獻(xiàn)推薦紅細(xì)胞與血漿2.5∶1組合較 2∶1、1∶1 比例組合換血更適合新生兒高膽紅素?fù)Q血的臨床需要，2.5∶1 組換血后貧血發(fā)生率更低[14]。我們的研究也表明可適當(dāng)提高換血用混合血液球漿比例以減少換血后貧血。換入的混合血液中基本無白細(xì)胞和血小板成分，機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)不能及時(shí)補(bǔ)充白細(xì)胞和血小板，導(dǎo)致外周血中白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)暫時(shí)性減少。換血導(dǎo)致的血小板的減少一般不會導(dǎo)致皮膚或黏膜的出血，通?？勺孕谢謴?fù)[15]，不必常規(guī)補(bǔ)充輸注血小板。

盡管換血治療已是一種相對成熟和有效治療新生兒高膽紅素血癥的技術(shù)，但仍有一定的不良反應(yīng)出現(xiàn)。KIM M S[16]等的研究中23例新生兒換血后不良反應(yīng)的發(fā)生率為47.8%，但作者沒有對高血糖進(jìn)行監(jiān)測，也沒有將換血后血小板減少歸為不良反應(yīng)。朱淑貞[7]等的研究發(fā)現(xiàn)新生兒換血不良反應(yīng)的發(fā)生率達(dá)到了72.5%。本研究中換血后各類不良反應(yīng)的發(fā)生率較高（5.3%～88.3%），大于10%的患兒有低鈣血癥、血小板減少癥、高血糖、代謝性酸中毒。這些不良反應(yīng)在大多數(shù)情況下是暫時(shí)和可控的，但在換血過程仍應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測和對癥處理，從而進(jìn)一步提高臨床換血治療的效果和安全性。

本研究也存在一些局限性：系單中心研究，回顧性分析樣本量有限，觀察指標(biāo)只涉及常規(guī)監(jiān)測檢驗(yàn)指標(biāo)，只對換血前后短期不良反應(yīng)進(jìn)行了觀察等。換血治療對新生兒更多檢測指標(biāo)的影響及其遠(yuǎn)期臨床結(jié)局觀察還需要我們積累資料進(jìn)一步探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突