黑炫鼎，王振濤

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002

病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)是心血管常見病之一，以中、青年患者多見，是感染各種病毒所引起的急性或慢性心肌炎癥病變，嚴重者可導(dǎo)致心力衰竭、惡性心律失常甚至猝死的發(fā)生[1]。中醫(yī)重視整體觀念、辨證論治，在改善病毒性心肌炎患者癥狀、延緩疾病進展、提高生存質(zhì)量等方面均取得良好療效[2-4]。

王振濤，教授，國務(wù)院特殊津貼專家，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，博士研究生導(dǎo)師。王教授從醫(yī)40余載，尤善中醫(yī)藥防治心血管疾病，對于病毒性心肌炎的治療亦有獨特見解，認為大氣下陷是本病的關(guān)鍵病機，重視益氣升陷法的應(yīng)用，同時兼顧養(yǎng)陰、活血、化痰、健脾、溫腎等法。

1 胸中大氣統(tǒng)領(lǐng)全身氣血運行

“大氣”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其含義可概括為4類：一為太虛之元氣，太虛中之大地，需依靠“大氣舉之”；二為宗氣，聚于胸中，貫心脈而行呼吸；三為經(jīng)脈之氣，又可稱真氣；四為大邪之氣，有致病嚴重、傳變迅速的特征[5]。張仲景提出“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”[6]，重視運轉(zhuǎn)胸中大氣以調(diào)和陰陽治療水氣病，開啟了大氣從理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)變，后世醫(yī)家多在此基礎(chǔ)上進行發(fā)揮補充。喻嘉言首次提出“胸中大氣”一詞，認為其實質(zhì)為胸中陽氣，統(tǒng)領(lǐng)一身之氣，斡旋全身氣機升降出入，以維持機體臟腑經(jīng)絡(luò)組織功能正常。張錫純法宗前賢，結(jié)合臨床，創(chuàng)立“大氣下陷”理論，標(biāo)志著大氣學(xué)說形成相對完善的理論體系。張錫純認為大氣以元氣為根本，由自然界吸入清氣與水谷之氣充養(yǎng)，藏居于胸中，為全身氣血之綱領(lǐng)。主要功能包括：①主氣，包舉肺外，司呼吸，調(diào)節(jié)氣機升降出入，與語言、聲音高低強弱相關(guān)；②貫心脈而行氣血，主宰生命活動，振作精神、思維、意識等；③統(tǒng)攝三焦，大氣稟受于先天元氣，同時又以三焦為通道滋養(yǎng)先天元氣[7]；④上行灌注于腦，滋養(yǎng)延髓，為延髓司肺呼吸功能的原動力[8]。

2 大氣下陷是病毒性心肌炎的發(fā)病關(guān)鍵

張錫純在書中也闡述了導(dǎo)致大氣下陷的因素“不必皆內(nèi)傷也，外感證亦有之”[9]。認為不僅久病、過勞、情志、飲食等可以導(dǎo)致大氣下陷，外邪侵犯也是其重要病機。而這與目前中醫(yī)對病毒性心肌炎正氣虛弱為本、邪毒侵犯為標(biāo)的認識不謀而合[10]。因虛致陷，有輕、重、危之差異。若氣虛下陷，宗氣貫心脈行氣血功能減弱，出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短不足、健忘等表現(xiàn)[11]。若下陷太過，則努力呼吸作喘、呼吸停頓、嗜睡昏迷、大汗淋漓等，脈象沉遲微弱，寸脈尤甚，或見六脈不全或參伍不調(diào)。創(chuàng)制升陷湯專治大氣下陷之證。

而病毒性心肌炎患者的臨床表現(xiàn)主要為氣短、胸悶乏力、頭暈惡心，同時伴有不同程度和類型的心律失常。王振濤教授認為大氣下陷是病毒性心肌炎的主要病機。正氣虛弱，邪毒侵犯心脈，隨著疾病發(fā)展，正邪交爭，心體受損，邪毒之氣進一步侵損人體正氣，氣虛下陷，無以行血。因此，大氣下陷作為重要病機貫穿了病毒性心肌炎的發(fā)生發(fā)展過程。

3 益氣升陷法辨治病毒性心肌炎

“氣虛宜掣引之”。王振濤教授認為，大氣下陷包含了“虛”和“陷”兩個層次的病理變化，虛則補之、陷則升之，認為補益和升提是治療病毒性心肌炎大氣下陷證的關(guān)鍵。當(dāng)以升補胸中大氣為主，使陷者復(fù)升才能發(fā)揮大氣主氣司呼吸、貫心脈、統(tǒng)攝三焦氣化的功能，宜用升陷湯加減。但由于個人體質(zhì)差異與兼癥的不同，益氣升陷的應(yīng)用可分為以下幾個方面。

3.1 益氣升陷養(yǎng)陰《傷寒論》云：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸?！北砻麝幪撘彩切募滦纬傻闹匾蛩?。病毒性心肌炎患者多以外感風(fēng)熱邪毒起病。因熱毒侵襲人體，耗氣傷陰是必然趨勢。此外大氣耗損，氣不布津也是陰傷的一個主要原因。臨床可兼見心煩、盜汗、口干、脈細數(shù)等。王振濤教授在益氣升陷的基礎(chǔ)上多加用生地黃、天冬等甘寒滋潤之品，以益氣升陷養(yǎng)陰[12-13]。

3.2 益氣升陷活血《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》記載：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中[14]?！眲?chuàng)立血府逐瘀湯專治瘀血心悸。大氣虛陷，無以助心行血，營陰澀滯，瘀血內(nèi)停，不通則痛，患者可表現(xiàn)為胸悶胸痛、舌質(zhì)紫黯，脈遲澀或結(jié)代。王振濤教授在益氣升陷的基礎(chǔ)上合用丹參、桃仁、赤芍、川芎等活血化瘀之品，使瘀去氣復(fù)[15]。

3.3 益氣升陷健脾此型患者以少年兒童多見，萬密齋在《幼科發(fā)揮》中指出：“云肝常有余，脾常不足者，此卻是本臟之氣也[16]。”說明兒童脾胃嬌嫩，功能尚未健全。脾胃為后天之本，外感邪毒乘虛而入，脾胃運化失司，不能化生水谷精微以充養(yǎng)后天宗氣，導(dǎo)致大氣下陷，可見神疲乏力、脘腹脹滿、納差等癥。王振濤教授認為應(yīng)益氣升陷與補益脾氣并用，開脾胃化源樞機，加用茯苓、白術(shù)以資大氣之源而使陷者復(fù)升[17]。

3.4 益氣升陷化痰《丹溪心法·驚悸怔忡》有云：“時作時止者，痰因火動[18]。”指出了心悸可由痰擾所致。痰濕內(nèi)生主要有以下幾種原因：①熱邪灼津，煉液成痰；②氣虛失運，聚濕成痰；③陰虧火旺，煎液成痰；④脾腎陽虛，水泛為痰。病毒性心肌炎中后期，多見肺脾腎功能失調(diào)，大氣下陷三焦氣化無力則水液不化，聚而成痰成飲，王振濤教授臨床多佐以茯苓、白術(shù)、二陳湯健脾化痰濕；若痰濁痹阻胸陽則佐以半夏、瓜蔞、薤白以豁痰通陽[19]。

3.5 益氣升陷溫腎張錫純認為宗氣由少火發(fā)生，徐徐上達，受先天水谷之氣滋養(yǎng)而成磅礴之勢。腎為先天之本，內(nèi)孕真陰真陽，心病日久，窮及與腎，心腎虧虛，陰陽俱損，癥見心悸頭暈、神疲乏力、五心煩熱、腰酸耳鳴、脈結(jié)代。王振濤教授認為溫補腎陽，滋養(yǎng)元氣，臟腑機體功能得以溫煦，氣血津液正常輸布，全身氣機通暢，腎中元氣又可充養(yǎng)后天宗氣，令下陷之氣自升。故于益氣升陷同時加用附子、桂枝以溫補腎陽，滋養(yǎng)先天[20]。

4 病案舉例

孫某，男，6歲，2019年2月15日初診。主訴：胸悶、氣短7個月余。2018年8月患兒感冒后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，診斷為“病毒性心肌炎”，經(jīng)治后好轉(zhuǎn)，但每于感冒后上述癥狀加重?，F(xiàn)癥見：間斷心悸、胸悶、氣短，善太息以吸入為快，動則尤甚，口干，納差，睡眠欠佳，二便可。舌質(zhì)紅有瘀點，苔薄黃，脈沉細數(shù)。查體：心跳：108次·min-1，心律齊。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎；中醫(yī)診斷：心悸(宗氣下陷，氣陰虧虛，瘀熱互結(jié))；治法：益氣升陷，養(yǎng)陰活血；方藥：生黃芪8 g，太子參10 g，生百合12 g，麥冬 15 g，苦參4 g，知母6 g，金蓮花6 g，丹參6 g，回心草 6 g，柴胡6 g，枳殼6 g，升麻4 g，桔梗9 g，焦三仙各 10 g，雞內(nèi)金10 g，谷芽10 g，甘草6 g。4劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次口服。

2019年2月19日二診：患兒心悸、氣短、胸悶癥狀較前減輕，飲食也有所改善，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細數(shù)。原方升麻改為6 g，生黃芪改為10 g，7劑繼服。

2019年2月26日三診：患兒心悸、氣短、胸悶等癥明顯減輕，仍時有善太息以吸入為快，并伴有汗出。舌質(zhì)黯，苔薄白，脈沉細數(shù)。原方去回心草、枳殼、金蓮花，加浮小麥15 g，麻黃根6 g。續(xù)服7劑。

2019年3月4日四診：患兒除仍偶有善太息癥狀外，余癥狀未再出現(xiàn)。原方去麻黃根、浮小麥，7劑繼服。

2019年3月11日五診：患兒善太息以吸入為快癥狀較前減輕，囑其原方繼服。后服20余劑湯藥，癥狀完全消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語：本例患者年幼，臟腑嬌嫩、形氣未充，久病未愈，勢必耗傷氣陰，損及臟腑[21]。大氣虧虛，胸中之氣匱乏，心肺功能下降，故出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、善太息以吸入為快。邪氣傷及脾胃，影響其健運轉(zhuǎn)輸，脾胃受損，必導(dǎo)致氣血無以化生。血不養(yǎng)心，氣虛而陷，可使諸癥加劇。觀其舌脈，均是宗氣虧虛，運轉(zhuǎn)無力，血脈失養(yǎng)的體現(xiàn)。方用升陷湯為基礎(chǔ)進行治療。方中黃芪、太子參為君藥，補脾益氣[22]；柴胡、升麻為臣，既可升氣，又能助太子參、黃芪補氣；麥冬、知母、生百合以滋陰；柴胡、枳殼以開胸理氣；回心草寧心安神，苦參、金蓮花有清熱解毒之功，丹參活血，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，回心草、苦參、丹參均有抗心律失常作用[23-25]；加焦三仙、雞內(nèi)金、谷芽以健脾養(yǎng)胃，甘草調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、清熱活血、升陽舉陷之功。二診患者原癥狀減輕，加大黃芪、升麻用量，以益氣升陽，改善癥狀。三診加浮小麥、麻黃根以止汗。四診患者汗出癥狀消失，遂去上兩藥。五診患者情況良好，鞏固治療。

5 結(jié)語

病毒性心肌炎患者常由于素體心肺氣虛，復(fù)感外邪，正氣更傷，宗氣虧虛，至虛極而陷形成本證。表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短、乏力，咽中拘急，胸中墜脹等，舌質(zhì)暗紅、苔白或黃、脈滑或參伍不調(diào)等。臨床實踐中患者多以心悸、氣短不足以息、以吸入為快、乏力為主癥；兼癥則多見咽中拘急、胸中墜脹等；脈象以參伍不調(diào)為主要表現(xiàn)。因此臨床辨證以心悸胸悶、氣短不足以息、以吸入為快、脈象參伍不調(diào)為要點。本病證候復(fù)雜，其病機并非單純心肺氣陷，陰傷、血瘀、痰濕、陽虛都是不可忽視的病理因素。故臨床治療時多以益氣升陷為主，佐以養(yǎng)陰、活血、化濕、健脾、溫腎等法，以升陷湯為基礎(chǔ)，辨證加減，方可提高療效。若兼血瘀者多加桃仁、紅花、川芎、赤芍等以活血通滯、調(diào)暢氣機；兼痰濕者，可選茯苓、白術(shù)等以健脾化痰、理氣和中；兼?zhèn)幷?，宜以麥冬、生百合等滋潤之品以滋陰降火；兼脾虛者，加用黨參、白術(shù)等益氣健脾、補氣生血。病毒性心肌炎患者臨床癥狀變化多端，但只要謹守病機，察舌驗脈，靈活用藥，必定能收到良好效果。