王茸，許軍峰，俞曉旸

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380； 2.廈門思明南普陀中醫(yī)院，福建 廈門 361000

中風(fēng)后吞咽障礙即卒中后吞咽障礙(dysphagia after stroke，DAS)，是中風(fēng)病常見的并發(fā)癥狀，其發(fā)病率占中風(fēng)患者的51%～73%[1]，根據(jù)病發(fā)部位與疑核的位置關(guān)系，分為真性、假性延髓性麻痹，但臨床表現(xiàn)相似，以吞咽困難、飲食水嗆咳、咀嚼不能、語言不利等為主。目前，臨床報道及文獻查閱結(jié)果顯示，針灸治療該病的臨床療效顯著，可較快地改善患者的臨床癥狀，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，且安全性高[2-5]。其中石學(xué)敏院士首創(chuàng)的“通關(guān)利竅”針刺法治療中風(fēng)后吞咽障礙收效甚佳，此法將“治神”思想貫穿始終，將辨證與辨病相結(jié)合，在治神的基礎(chǔ)上，通關(guān)利竅，并將針刺穴位、針刺深度、行針手法、行針時間等一系列針刺操作進行量效標準化，在達到明顯療效的同時，更加便于其在臨床中的應(yīng)用。本文總結(jié)了石學(xué)敏院士對中風(fēng)后吞咽障礙的認識，及其創(chuàng)立“通關(guān)利竅”針刺法的思路辨析，并附醫(yī)案加以佐證。

1 中風(fēng)后吞咽障礙的認識及治療

中風(fēng)后吞咽障礙根據(jù)病變部位不同可分為真性延髓性麻痹、假性延髓性麻痹。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，真性延髓性麻痹是由于延髓疑核部位或核以下部位發(fā)生病變所致的，以吞咽障礙和構(gòu)音障礙為主要臨床癥狀的疾??；假性延髓性麻痹是由于延髓疑核以上部位即雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損所致的以對應(yīng)吞咽相關(guān)肌肉功能不全甚至喪失為主要表現(xiàn)的疾病。因真性、假性延髓性麻痹的部位不同，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為二者屬于兩種疾病，故治療方法也不同，但僅限于藥物治療、物理治療及替代療法等，收效欠佳，甚至?xí)饑乐氐牟l(fā)癥[6]。中醫(yī)學(xué)治病的基本觀念是整體觀念和辨證論治，遵循同病異治、異病同治的原則，對于真性、假性延髓性麻痹的患者，中醫(yī)學(xué)認為只要兩者基本病機相同，即可采用相同治療方法。針刺作為中醫(yī)學(xué)的一部分，在中風(fēng)后吞咽障礙的治療上發(fā)揮著重要的作用，其中石學(xué)敏院士創(chuàng)立的“通關(guān)利竅”針刺法以其不良反應(yīng)小、操作方法規(guī)范及療效顯著在臨床上被廣泛應(yīng)用。石學(xué)敏院士通過大量的臨床觀察，認為中風(fēng)病由不同的病因誘發(fā)，臨床表現(xiàn)卻基本一致，故必定存在一個總的基本病機，通過大量文獻及古籍的研讀，石院士將中風(fēng)病的基本病機歸為“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”，將中風(fēng)后吞咽障礙的病機歸為“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，關(guān)竅閉阻”，并提出以醒腦、調(diào)神、滋陰、利竅為原則的“通關(guān)利竅”針刺法。

2 “通關(guān)利竅”針刺法的機制分析

2.1 “通關(guān)利竅”針刺法的確立“通關(guān)利竅”針刺法在“醒腦開竅”針刺法的基礎(chǔ)上創(chuàng)立而成，專用于中風(fēng)后吞咽障礙的治療。其主穴為雙側(cè)內(nèi)關(guān)、人中、患側(cè)三陰交、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)完骨、雙側(cè)翳風(fēng)，咽后壁點刺。石院士認為中風(fēng)后吞咽障礙表現(xiàn)為“神損”和“關(guān)竅閉阻”兩方面異常。根據(jù)《本草綱目·辛夷》“腦為元神之府……九竅為之不利”的記載，石院士認識到“神損”既會使患者精神意識異常，也會引起患者器官、肌肉、肢體的功能不利。明代有“腦為神之府”“心主藏神”，故石院士認為心腦同源，且遵循《素問·寶命全形論》中“凡刺之真，必先治神”的針刺理念，提出了中風(fēng)病的治本之法“醒腦、調(diào)神”。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，中風(fēng)的病變部位即腦府，而調(diào)神即改善高級中樞的受損，兩者不謀而合，殊途同歸。石院士認為“關(guān)竅閉阻”即由腦竅閉阻，腦神失用，神不能導(dǎo)氣于口、舌、咽等關(guān)竅，致關(guān)竅功能失常，故提出了中風(fēng)后吞咽障礙的治標之法“通關(guān)利竅”?！巴P(guān)利竅”針刺法的創(chuàng)立體現(xiàn)了石院士整體與局部相結(jié)合、辨病與辨證相結(jié)合及標本同治的治療思路。同時，在穴位確立的基礎(chǔ)上，石院士強調(diào)針刺無“量”即無“效”，將針刺量效標準化。

2.2 “通關(guān)利竅”針刺法選穴的確立

2.2.1 內(nèi)關(guān)、人中、三陰交以治“神”通過參閱古籍及大量臨床研究，在選穴方面，石院士謹守“調(diào)神”之要，選“內(nèi)關(guān)、人中、三陰交”以醒腦調(diào)神。根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)理論，內(nèi)關(guān)穴屬心包經(jīng)之絡(luò)穴，據(jù)《針灸大成》載：“君火以名……手厥陰代君火行事?！笨梢娦陌?jīng)與心經(jīng)關(guān)系密切，相應(yīng)的心包與心也密切相關(guān)，心主神明，神能導(dǎo)氣，心腦同源，故針刺內(nèi)關(guān)穴可調(diào)理心神，疏通氣血，治療心腦疾患?！夺樉拇蟪伞分幸嘤袃?nèi)關(guān)穴可治療“失志”的記載。現(xiàn)代研究證實，針刺內(nèi)關(guān)穴可增加心排血量，降低心臟前負荷，增加冠狀動脈流量，使心功能改善，同時也可增加腦灌注量，改善腦組織缺血，恢復(fù)相應(yīng)神經(jīng)的功能[7-8]。人中穴屬督脈與手足陽明經(jīng)的交會穴，且督脈素有“陽脈之海”之稱。《難經(jīng)·二十八難》載：“督脈者……上至風(fēng)府，入屬于腦。”故針刺水溝穴可醒腦開竅，啟閉元神。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，針刺水溝穴，可抑制腦缺血引起的多種炎性細胞因子的表達，保護和調(diào)節(jié)血腦屏障，抑制腦損傷后激活的神經(jīng)細胞凋亡程序，促進腦損傷部位的血管新生，增加缺血區(qū)的氧供和營養(yǎng)支持，并可調(diào)節(jié)相關(guān)細胞因子表達，促進神經(jīng)干細胞的激活與增殖，促進神經(jīng)功能的重塑等，通過多方面的調(diào)節(jié)，減輕腦缺血造成的病理損傷，縮小梗死體積[9-11]。三陰交穴系足三陰經(jīng)之交會穴，可治三經(jīng)所生之病，腦為髓之海，腎作為先天之本，主骨生髓，脾為后天之本，氣血化生之源，肝作為儲血之臟，隨時補給，故針刺三陰交穴可補腦生髓，益氣生血?，F(xiàn)代研究證實，針刺三陰交穴可激活顱腦多部位的功能，使這些部位的fMRI信號增強，并整合相應(yīng)的傳入、傳出信息，調(diào)節(jié)睡眠，調(diào)暢情緒，改善部分腦區(qū)的代謝功能，促進腦功能的恢復(fù)。故三穴合用，起到治腦調(diào)神的作用[12-13]。

2.2.2 風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、咽后壁點刺以治“竅”石院士針對中風(fēng)后出現(xiàn)的吞咽障礙一癥，謹守“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的治療原則，取少陽經(jīng)“風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)”三穴。風(fēng)池穴，祛風(fēng)要穴，足少陽膽經(jīng)與陽維脈之交會穴，而膽經(jīng)與“循喉嚨之后”的肝經(jīng)互為表里，故針刺風(fēng)池穴可祛風(fēng)、醒腦、利咽?，F(xiàn)代研究證實，針刺風(fēng)池穴可抑制交感神經(jīng)的興奮性，修復(fù)受損血管內(nèi)皮，調(diào)節(jié)腦底動脈系統(tǒng)腎上腺素能神經(jīng)與膽堿能神經(jīng)，使血管舒張或收縮，改變椎-基底動脈血流，促進椎動脈及周圍組織的炎癥吸收，減輕椎動脈壓迫，改善椎-基底動脈供血[14-15]。完骨穴，足太陽、足少陽之交會穴，可調(diào)陽氣、祛風(fēng)熱、寧神志?，F(xiàn)代研究表明，針刺完骨穴可刺激吞咽中樞和腦內(nèi)運動神經(jīng)細胞，改善大腦神經(jīng)細胞的傳導(dǎo)功能，促進吞咽功能及大腦后循環(huán)血供的恢復(fù)[16]。翳風(fēng)穴，手足少陽經(jīng)之交會穴，位于耳垂后，乳突下前凹陷處，善于治療口面、耳及咽喉部疾患?，F(xiàn)代研究顯示，針刺翳風(fēng)穴可刺激迷走神經(jīng)，調(diào)動皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用，從而促進吞咽功能恢復(fù)。三穴合用，既能改善椎-基底動脈的血供，也促進了吞咽相關(guān)神經(jīng)功能的修復(fù)。咽后壁點刺，可活血化瘀、通絡(luò)利咽，同時咽后壁局部點刺可直接刺激吞咽反射的感受器，促進吞咽反射弧的重建。以上諸穴合用，達到“通關(guān)利竅”之效。

3 “通關(guān)利竅”針刺法臨床應(yīng)用

石院士深諳針刺效果在臨床操作上受到多種因素的影響，如針刺取穴、穴位針刺深度、穴位針刺角度、穴位補瀉手法、行針時間等。因此，石院士及其團隊經(jīng)過大量的臨床研究及臨床實踐創(chuàng)立了符合針刺手法量學(xué)規(guī)范的“通關(guān)利竅”針刺法，以便于臨床的廣泛應(yīng)用。蔣戈利等[17]觀察了“通關(guān)利竅”針刺法對300例假性延髓性麻痹患者的治療效果，得出189例患者痊愈，71例顯效，32例有效，最后治愈率63%，有效率97.33%。杜翠云等[18]進行了“通關(guān)利竅”針刺法治療卒中后假性延髓性麻痹90例的臨床療效觀察，將“通關(guān)利竅”針刺法與傳統(tǒng)針刺法進行對比研究，結(jié)果得出“通關(guān)利竅”針刺組有效率為97.8%，傳統(tǒng)針刺組有效率為84.4%，可見“通關(guān)利竅”針刺法對假性延髓性麻痹的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的針刺方法。孟麗娜等[19]觀察了“通關(guān)利竅”針刺法治療腦卒中后真性延髓性麻痹的效果，治療 28 d 后對22例患者的情況進行了評估，7例治愈，5例顯效，9例有效，1例無效，有效率達95.4%，故“通關(guān)利竅”針刺法對真性延髓性麻痹效果顯著。

4 驗案舉隅

張某，男，65歲，退休職工，初診時間：2014年4月11日。主訴：右側(cè)肢體不遂伴吞咽困難21 d。病史：2014年3月21日上午6時許，無明顯誘因，患者突然出現(xiàn)右側(cè)肢體不遂伴語言不利、吞咽困難，時神情、精神可，無頭暈頭痛、胸悶憋氣、惡心嘔吐、二便失禁等癥，就診于天津市環(huán)湖醫(yī)院，查顱腦MRT示延髓、左小腦半球梗死灶，予脫水、降顱壓、改善腦循環(huán)、促進腦代謝等對癥治療，經(jīng)治病情平穩(wěn)，仍遺留右側(cè)肢體不遂伴吞咽困難、語言不利，為求進一步系統(tǒng)診治，2014年4月11日于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科住院治療。入院時患者神情、精神可，語言表達欠流利，吞咽困難，飲食水嗆咳，胃管置入，右側(cè)肢體不遂，右下肢肌力1級，右上肢肌力0級，精細動作不能。舌紅，苔少，脈弦細數(shù)。既往高血壓病史3年余，平素規(guī)律口服硝苯地平緩釋片，血壓控制在130～140/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。查體：右側(cè)巴賓斯基征(+)；洼田飲水試驗陽性，5級。西醫(yī)診斷：延髓梗死；中醫(yī)診斷：中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))。治療原則：醒腦開竅，滋補三陰，通關(guān)利竅，通經(jīng)活絡(luò)。治療嚴格采用“通關(guān)利竅”針刺法并隨證加減。主穴取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、人中、右側(cè)三陰交、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)完骨、雙側(cè)翳風(fēng)，咽后壁點刺放血等。針刺每天1次，每周6 d，兩周為1個療程。治療2周后，患者可從口腔少量進食黏稠度較高的食物，語言較前流利；治療3周后，患者可進食稀粥、稀米糊，且可少量慢慢飲水；治療4周后，患者可正常飲水，納食，每日食入量達250 mL，故拔除胃管。同時，予肢體針刺治療，治療70 d后，患者基本可以自理后出院。出院時患者神情、精神可，語言流利，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級+，納可，寐安，二便調(diào)。

按語：本例患者為腦梗死后并發(fā)吞咽障礙的真性延髓性麻痹，臨床表現(xiàn)以右側(cè)肢體不遂伴吞咽障礙、語言不利為主，證屬陰虛風(fēng)動。石院士認為，該患者屬中風(fēng)后吞咽障礙，應(yīng)用“通關(guān)利竅”針刺法以醒腦開竅，滋補三陰，通關(guān)利竅，在治療過程中，讓患者做吞咽動作，根據(jù)動作的完成度及數(shù)量，讓患者逐漸由口部進食，由稠到稀，由少到多，由簡單到復(fù)雜。同時，針對患者語言不利癥狀，石院士加上廉泉、金津、玉液點刺放血，且上廉泉向舌根部斜刺2寸，輔以提插瀉法，以舌根部麻脹為度，并囑咐患者家屬在空閑時間，多與患者交流溝通，讓患者減慢速度多講話；再輔以右側(cè)肩三針、極泉、曲池、手三里、合谷、上八邪、足三里、三陰交、陽陵泉、太沖等以疏經(jīng)通絡(luò)，改善右側(cè)上下肢的功能，同時囑咐患者在針刺后要多加鍛煉，囑患者家屬多給患者進行肢體的被動運動。以上諸穴聯(lián)合應(yīng)用，與患者積極配合及自身努力相輔相成，共奏醒腦調(diào)神，滋補三陰，通關(guān)利竅，疏通經(jīng)絡(luò)之效。

5 結(jié)語

中風(fēng)后吞咽障礙患者大多突然起病，面對突然出現(xiàn)的吞咽不能，語言障礙，讓患者的身心都受到極大的煎熬，不能進食足夠的營養(yǎng)水分，使患者的免疫力下降；稍不留神的飲食水，可能造成嚴重的肺感染甚至窒息，所以，石院士認為，對于中風(fēng)后吞咽障礙的患者，應(yīng)盡早接受針刺治療，以盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過大量的臨床與實踐證實，石院士創(chuàng)立的“通關(guān)利竅”針刺法可顯著改善患者椎-基底動脈及頸內(nèi)動脈的血液供應(yīng)，改善受損腦組織的血氧供應(yīng)，促進病灶區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立，促進吞咽相關(guān)神經(jīng)功能的修復(fù)，使吞咽障礙得到恢復(fù)[20]。