朱怡，李毅，東貴榮

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，上海 200437

針灸是數(shù)千年傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文化的重要組成部分，其療效已被大量臨床及基礎(chǔ)證據(jù)證實，而腧穴作為針灸學(xué)的核心內(nèi)容之一，許多科學(xué)問題尚未被闡明。針灸臨床實踐和基礎(chǔ)研究證實了針刺主要通過腧穴對相應(yīng)臟腑乃至整體進(jìn)行調(diào)節(jié)，腧穴是治療的關(guān)鍵，適宜的刺激能夠啟動腧穴從而治療相應(yīng)臟腑乃至全身疾病。但腧穴如何啟動，如何將針刺信息進(jìn)行整合傳導(dǎo)和級聯(lián)放大以作用于相關(guān)臟腑乃至整體仍是需要深入探索的內(nèi)容。生物體是一個復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，現(xiàn)代針灸學(xué)對于腧穴作用機(jī)制的研究更接近于生物學(xué)本質(zhì)，從腧穴刺激到機(jī)體效應(yīng)，二者不是直線聯(lián)系的，腧穴對臟腑的調(diào)節(jié)作用是通過神經(jīng)節(jié)段或神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫這個復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實現(xiàn)的[1-2]。針灸刺激是一種物理性刺激，直接作用于腧穴，腧穴將此物理信號轉(zhuǎn)化為生物學(xué)信號，從而通過神經(jīng)節(jié)段或神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮效應(yīng)。因此，腧穴如何將針刺刺激這一物理刺激轉(zhuǎn)化為生物學(xué)信號是腧穴作用啟動的關(guān)鍵。現(xiàn)代針灸學(xué)對腧穴啟動的研究相對較少，為此，筆者通過查閱文獻(xiàn)，對近10年來腧穴啟動效應(yīng)機(jī)制的研究進(jìn)行了系統(tǒng)性的回顧，以期進(jìn)一步為針刺腧穴啟動機(jī)制的研究提供借鑒和思路。

1 腧穴啟動的涵義

腧穴啟動是腧穴接受刺激，并將刺激轉(zhuǎn)化為生物學(xué)信號的過程，涉及腧穴局部微循環(huán)、神經(jīng)細(xì)胞、結(jié)締組織和肥大細(xì)胞等的相互作用。腧穴啟動是針灸發(fā)揮作用的關(guān)鍵，也是所有腧穴起效的共有過程之一。只有腧穴被啟動，刺激才能通過一系列級聯(lián)放大效應(yīng)，發(fā)揮調(diào)整相應(yīng)臟腑功能的效應(yīng)。但腧穴如何才能被啟動，什么樣的刺激能夠啟動腧穴，腧穴啟動是否與相應(yīng)生理病理狀態(tài)相關(guān)，都是需要深入探索的內(nèi)容。

2 腧穴“敏化特性”是腧穴啟動的基礎(chǔ)

從腧穴的起源發(fā)展可知，古人對腧穴“敏化特性”其實早有認(rèn)知。他們對腧穴的認(rèn)識從最初采用砭石等針具進(jìn)行割癰排膿，逐漸發(fā)展到以痛為腧的模式，如“阿是穴”。隨著對疾病及腧穴認(rèn)識的發(fā)展及不斷總結(jié)，進(jìn)而發(fā)展為具有治療特定疾病或相同治療作用的“經(jīng)穴”等?！鹅`樞·九針十二原》提出可通過觀察相關(guān)腧穴來診斷相應(yīng)臟腑疾?。骸拔迮K有疾也，應(yīng)出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之害矣?！闭f明臟腑疾病，在體外必有相應(yīng)的反應(yīng)點，這種變化的位置與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)反射性牽涉痛的位置幾乎相同，如《素問·藏氣法時論》所載：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。1895年，Mackenzie首次系統(tǒng)描繪了心源性牽涉痛出現(xiàn)在體表的部位，心肌缺血或心絞痛時，心前區(qū)、左肩和左上肢內(nèi)側(cè)與尺側(cè)體表出現(xiàn)牽涉痛，這與經(jīng)絡(luò)體系的心包經(jīng)和心經(jīng)的循行路線幾乎完全重疊，對心肌缺血等心臟疾病有明顯改善作用的“內(nèi)關(guān)”穴就是位于該反射區(qū)。現(xiàn)代研究也證實了心臟發(fā)生缺血性病變時，心臟感覺傳入神經(jīng)C8-T5節(jié)段支配的區(qū)域會發(fā)生牽涉性的“敏化”反應(yīng)[3-4]。當(dāng)靶器官出現(xiàn)病變，相應(yīng)體表部位出現(xiàn)牽涉性或其他特殊變化的特征，我們將其稱之為“穴位敏化”現(xiàn)象。因此，現(xiàn)代研究從另一個角度闡述了腧穴的特性——穴敏性，即腧穴不是靜態(tài)的，而是動態(tài)的，腧穴在生理狀態(tài)下不具備功能性，只有在相應(yīng)臟腑出現(xiàn)疾病的病理狀態(tài)下，腧穴才顯現(xiàn)出特有的功能性[5-6]。此時，適當(dāng)?shù)拇碳つ軌騿与蜓?，激活相關(guān)作用機(jī)制，從而治療相應(yīng)臟腑的疾病。因此，這種敏化特性是腧穴啟動的基礎(chǔ)，只有當(dāng)靶器官出現(xiàn)病變時，腧穴才會被感知和激活，這時的腧穴就像一個“觸發(fā)器”，針刺刺激就是激活“觸發(fā)器”的開關(guān)，從而啟動腧穴發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[7]。Fan等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在大鼠固定性誘導(dǎo)高血壓后1 min內(nèi)，腧穴局部出現(xiàn)神經(jīng)源性炎癥，在15 min內(nèi)達(dá)到頂峰，并在主動脈壁間血腫期間維持，提示腧穴的局部改變先于病理狀態(tài)的發(fā)生，并在病理狀態(tài)下維持。神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)為腧穴敏化狀態(tài)提供了科學(xué)根據(jù)[9-10]。

現(xiàn)代針灸學(xué)對穴位敏化的研究包括痛敏、電敏、光敏、熱敏和化學(xué)敏等。痛敏是指病變臟腑相應(yīng)腧穴部位對疼痛的敏感性增加[11-12]；電敏是指病變臟腑相應(yīng)腧穴局部皮膚電位或電傳導(dǎo)特性的改變[13]；光敏表現(xiàn)為病理狀態(tài)下腧穴發(fā)光強(qiáng)度的改變[14]；熱敏則是病理狀態(tài)下相應(yīng)腧穴局部皮膚溫度發(fā)生改變[15]；化學(xué)敏表現(xiàn)為病變臟腑相應(yīng)腧穴局部組織生化改變，主要是神經(jīng)元激活或生物化學(xué)改變等[16-17]，但不論哪種敏化方式，都需要通過適當(dāng)?shù)拇碳韱与蜓?，才能發(fā)揮腧穴治療效應(yīng)。其中，炎癥反應(yīng)作為敏化特性之一，在腧穴信息啟動中發(fā)揮著重要的作用[18]。

3 腧穴局部局限性的炎性反應(yīng)是腧穴啟動的關(guān)鍵因素之一

炎性反應(yīng)是由于微生物感染、組織損傷等，導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤為特征的反應(yīng)。早在40年前，研究者就認(rèn)為腧穴局部是一個自生性炎性反應(yīng)區(qū)[19]。針刺刺激作為一種輕微程度的損傷性刺激，可在局部形成小范圍的炎性反應(yīng)[20]。穴區(qū)局部組織損傷、變性，出現(xiàn)充血和水腫，腧穴局部免疫細(xì)胞募集，炎性信號通路激活，導(dǎo)致腧穴局部炎癥因子表達(dá)增高，但不會引發(fā)全身性的炎癥反應(yīng)，這種局限性的炎性反應(yīng)可能是腧穴啟動的關(guān)鍵因素之一。

3.1 針刺后腧穴局部免疫細(xì)胞募集針刺腧穴后，局部免疫細(xì)胞進(jìn)行募集，其中最主要的免疫細(xì)胞包括肥大細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等[21-22]。

肥大細(xì)胞是人體重要的免疫細(xì)胞之一，可以對細(xì)菌、病毒及機(jī)械刺激等多種理化刺激做出反應(yīng)，迅速釋放顆粒中的遞質(zhì)，同時釋放快速合成脂質(zhì)遞質(zhì)，最后釋放新合成的細(xì)胞因子和驅(qū)化因子[23]。當(dāng)機(jī)體受到機(jī)械性刺激時，這種刺激通過細(xì)胞外基質(zhì)傳遞，并經(jīng)黏附因子傳遞到細(xì)胞骨架，最終引起細(xì)胞效應(yīng)[24-25]。1977年，研究者首次提出肥大細(xì)胞與經(jīng)穴現(xiàn)象具有一定的相關(guān)性[26]。在病理狀態(tài)下，臟腑相應(yīng)腧穴發(fā)生敏化，肥大細(xì)胞聚集，通過適宜針刺刺激，可以激活肥大細(xì)胞，促使肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺等炎性遞質(zhì)，引起神經(jīng)、免疫細(xì)胞等的一系列反應(yīng)。肥大細(xì)胞是目前公認(rèn)的與針刺信息傳導(dǎo)密切相關(guān)的移動細(xì)胞，在針刺后局部的信息啟動和傳導(dǎo)中發(fā)揮了重要作用。例如，有學(xué)者利用計算機(jī)輔助方法對腧穴組織平均肥大細(xì)胞脫顆粒率進(jìn)行計算，發(fā)現(xiàn)針刺急性佐劑關(guān)節(jié)炎大鼠足三里穴后，腧穴局部肥大細(xì)胞脫顆粒率明顯升高[27]；針刺大鼠合谷穴后，穴區(qū)局部出現(xiàn)肥大細(xì)胞沿血管和神經(jīng)募集，并伴有脫顆粒現(xiàn)象[28]；針刺大鼠足三里穴后，腧穴局部5-羥色胺免疫陽性肥大細(xì)胞數(shù)量增多，皮下和真皮層中肥大細(xì)胞多于橫紋肌中，并且發(fā)生脫顆粒[29]。因此，肥大細(xì)胞被認(rèn)為是針刺腧穴啟動的關(guān)鍵因素之一。

巨噬細(xì)胞是參與人體免疫反應(yīng)重要的免疫細(xì)胞，是來源于造血干細(xì)胞的具有殺傷和修復(fù)雙重功能的高度可塑性分化細(xì)胞，能夠在幾乎所有的器官中表達(dá)，在不同因素的刺激下產(chǎn)生不同亞型，在組織損傷、修復(fù)和炎癥反應(yīng)的病理生理過程中發(fā)揮重要作用。目前，已有研究證實了針刺后腧穴局部皮下巨噬細(xì)胞增多[30-31]。Xu等[32]運用多時點、多位點、高通量檢測神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)共有信號分子的多維數(shù)據(jù)及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，計算分析出巨噬細(xì)胞是針刺效應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞。Zhang等[21]針刺佐劑關(guān)節(jié)炎大鼠足三里穴后發(fā)現(xiàn)，穴區(qū)局部大量免疫細(xì)胞募集，其中主要的免疫細(xì)胞是巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。

成纖維細(xì)胞也是參與局部免疫反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞[33-34]，針刺后腧穴局部成纖維細(xì)胞表達(dá)增高[35]。成纖維細(xì)胞與人體的筋膜系統(tǒng)密切相關(guān)，是筋膜的主要組成部分，筋膜結(jié)締組織受刺激時，會使成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化數(shù)量增加，增強(qiáng)對組織損傷修復(fù)的能力[36-37]。人體筋膜組織是自主神經(jīng)系統(tǒng)通過調(diào)控交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的平衡為人體功能系統(tǒng)的活動提供一個穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境[38]。人體筋膜系統(tǒng)與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴系統(tǒng)密切相關(guān)，腧穴的解剖結(jié)構(gòu)中也包含了筋膜組織，筋膜上含有大量的神經(jīng)感受器和細(xì)胞，當(dāng)受到針刺刺激時會牽動相應(yīng)范圍的筋膜結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生生物學(xué)信息[39]。研究表明，皮膚成纖維細(xì)胞細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶的激活是誘導(dǎo)針刺鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵因素，當(dāng)針刺腧穴時，提插捻轉(zhuǎn)，腧穴局部組織內(nèi)的膠原蛋白纖維會激活結(jié)締組織中的成纖維細(xì)胞，纖維細(xì)胞質(zhì)中三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)降解產(chǎn)生的腺苷是介導(dǎo)針刺鎮(zhèn)痛的主要因素之一[40]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在超聲等其他測量技術(shù)的支持下，可進(jìn)一步探討針刺激如何啟動激活成纖維細(xì)胞，如何將信號傳導(dǎo)，涉及哪些信號通路等，為探索針刺啟動的效應(yīng)機(jī)制提供新方向。

除此之外，CD4+T細(xì)胞和中性粒細(xì)胞也參與了針刺后穴區(qū)局部免疫反應(yīng)。這些免疫細(xì)胞可能相互作用或促進(jìn)，進(jìn)一步激活其他分子和細(xì)胞功能，將針刺信息放大，觸發(fā)針刺的特異性及整體調(diào)控作用。但值得注意的是，針刺腧穴后，雖然免疫細(xì)胞發(fā)生募集，激活局部免疫反應(yīng)，但這種免疫反應(yīng)不是無限擴(kuò)大的，在針刺后期，穴區(qū)局部免疫反應(yīng)逐漸減弱，發(fā)揮出保護(hù)穴位局部組織的作用[21]，這種表現(xiàn)符合腧穴的特性，也為今后的研究提供了方向。

3.2 針刺后腧穴局部炎性信號通路激活通過前期研究可知，針刺腧穴后，腧穴局部形成小范圍的炎癥反應(yīng)，炎性細(xì)胞聚集，但介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的相關(guān)信號通路是否被激活需要進(jìn)一步明確。由于針刺刺激，腧穴局部組織細(xì)胞輕微受損，損傷的細(xì)胞釋放出危險信號物質(zhì)，可稱之為損傷相關(guān)分子模式(damage associated molecular patterns，DAMPs)，DAMPs能與腧穴局部募集的巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等表面的模式識別受體(pattern recognition receptor，PRR)結(jié)合，其中PRR包括Toll樣受體(toll-like receptor，TLR)、核苷酸寡聚化結(jié)構(gòu)域NOD樣受體(nucleotide oligomerization domain-like receptor，NLR)等，從而激活相關(guān)信號通路，產(chǎn)生一系列炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-β(interleukin-β，IL-β)和 IL-18等，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生[41]。

本課題組前期通過對腦出血大鼠模型進(jìn)行針刺風(fēng)府穴預(yù)處理治療，應(yīng)用 RNA-seq 技術(shù)對穴區(qū)組織進(jìn)行基因檢測發(fā)現(xiàn)，針刺后穴區(qū)局部的差異表達(dá)基因有4 857個，其中上調(diào)2倍以上者2 088個，下調(diào)2倍以上者2 877個。通過基因集富集分析(gene set enrichment analysis，GSEA)與信號通路的關(guān)系，篩選出與針刺關(guān)系密切的通路主要有：IgE 高親和力受體(high-affinity IgE receptor Fc epsilon I type receptor，F(xiàn)cεRI)信號通路、TLR信號通路、破骨細(xì)胞的分化、細(xì)胞黏附分子、趨化因子信號通路等。趙雪等[42]對佐劑關(guān)節(jié)炎大鼠足三里穴進(jìn)行針刺，通過基因芯片技術(shù)分析了腧穴局部相關(guān)基因及信號通路，發(fā)現(xiàn)以免疫系統(tǒng)相關(guān)基因最多，信號通路以炎性反應(yīng)相關(guān)信號通路為主，包括TLR信號通路、NOD樣受體信號通路和絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)信號通路，同時通過對差異基因信號通路數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)相關(guān)信號通路下游均通過核轉(zhuǎn)錄因子-κB(nuclear factor-κB，NF-κB)介導(dǎo)炎性反應(yīng)，并且針刺后與NF-κB信號通路相關(guān)的髓樣分化因子-88(myeloid differentiation factor 88，MyD88)表達(dá)亦增加。這項研究與我們前期研究內(nèi)關(guān)穴對心肌缺血再灌注損傷大鼠內(nèi)關(guān)穴局部TLR4/MyD88/NF-κB表達(dá)的影響結(jié)果一致[43]。并且目前已有文獻(xiàn)顯示，針刺腧穴后，穴區(qū)局部產(chǎn)生的高遷移率族蛋白1(high mobility group box-1 protein，HMGB1)和TLR4結(jié)合，可通過激活TLR4介導(dǎo)的炎癥信號通路，使穴位局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，針刺可激活穴位局部HMGB1-TLR2/TLR4-NF-κB通路，腧穴局部注射NF-κB抑制劑后，針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)下降。以上研究均說明，針刺后穴區(qū)NF-κB通路可能是針刺信息啟動傳導(dǎo)的關(guān)鍵通路[44-45]。

目前，NOD樣受體中以NLRP3炎癥小體研究最為廣泛，NLRP3炎癥小體由 NLRP3、接頭蛋白-凋亡相關(guān)斑點樣蛋白(apoptosis-associated speck-like protein containing a CARD，ASC)和炎癥前體蛋白procaspase-1組成，能識別 DAMPs 中的 TLRs 和 NLRs，使 TLR4/NF-κB 信號通路表達(dá)上調(diào)，NF-κB信號活化能夠促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)相關(guān)信號分子的轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)細(xì)胞核內(nèi) NLRP3 轉(zhuǎn)錄增加，NLRP3 炎性小體激活后，活化 caspase-1 自動切割 pro-IL-1β和 pro-IL-18，形成活性 IL-1β和 IL-18 的釋放，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生[46-47]。NLRP3炎癥小體作為NOD樣受體之一，在炎癥反應(yīng)中起到了重要的作用，NLRP3參與多種疾病的發(fā)生與發(fā)展[48]，而針刺可以通過調(diào)控NLRP3的表達(dá)改善相關(guān)疾病，例如，針刺百會穴和印堂穴可以降低NLRP3炎癥小體的表達(dá)，改善患者抑郁狀態(tài)[49]；電針可以減弱NLRP3炎癥小體的激活和外泌體的釋放，從而減輕肺氣腫小鼠肺的炎癥反應(yīng)，緩解減輕肺氣腫等[50]。但針刺后腧穴局部NOD樣受體是否受到影響尚無明確的研究結(jié)果，這也為腧穴啟動效應(yīng)研究提供了一個新方向。

3.3 針刺后腧穴局部炎性因子表達(dá)增高炎性因子根據(jù)作用不同分為促炎因子和抗炎因子，促炎因子包括IL-1、IL-2、IL-6、IL-5、IL-8、IL-12、IL-18、TNF-α和INF-γ等；抗炎因子包括IL-4、IL-10及TGF-β1等，各種炎性因子之間相互作用，產(chǎn)生誘導(dǎo)炎癥表達(dá)或抗炎的作用。如INF-γ由免疫細(xì)胞產(chǎn)生，能夠促進(jìn)IL-6的表達(dá)，抑制IL-10的表達(dá)，具有早期炎癥誘導(dǎo)劑的作用。

針刺可以產(chǎn)生明顯的抗炎作用，以往研究證實，針刺可以降低促炎細(xì)胞因子的表達(dá)，提高抗炎細(xì)胞因子的表達(dá)[20，51-52]，但針對腧穴局部炎性因子的研究相對較少。病理狀態(tài)下，腧穴局部炎癥因子表達(dá)升高，尹鴻智等[53]對慢性萎縮性胃炎大鼠及正常大鼠的足三里穴局部進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)與正常大鼠相比，慢性萎縮性胃炎大鼠足三里穴區(qū)局部IL-6、IL-1β、TNF-α表達(dá)增高，這符合目前腧穴敏化特性的研究，針刺可以降低腧穴局部IL-6、IL-1β的表達(dá)，但TNF-α的表達(dá)升高，研究提示針刺可以對腧穴局部炎癥因子產(chǎn)生影響，但炎癥因子表達(dá)的高低與針刺時間是否有關(guān)系沒有進(jìn)行探究。因此，Zhang等[21]對佐劑誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎大鼠針刺后第1天、第7天和第15天“足三里”穴局部炎癥因子的表達(dá)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)針刺刺激在一定范圍內(nèi)可使腧穴局部炎癥因子表達(dá)發(fā)生改變或有一定的改變趨勢，針刺后腧穴局部促炎因子IL-6、IL-1β及TNF-α的表達(dá)升高，其中IL-6及IL-1β的變化與針刺密切相關(guān)，提示可能是與腧穴啟動效應(yīng)機(jī)制密切相關(guān)的炎性細(xì)胞因子。這項研究還發(fā)現(xiàn)，促炎相關(guān)因子IL-2、IL-12、INF-γ的表達(dá)從第1天至第15天有逐漸降低的趨勢；而抗炎因子IL-4和IL-10從針刺后第1天到第15天有逐漸升高的趨勢，雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但提示針刺后腧穴局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，隨著針刺時間的推移，腧穴局部抗炎因子表達(dá)是否逐漸升高，炎癥反應(yīng)是否逐漸降低，這對腧穴啟動機(jī)制的研究具有重要意義，值得進(jìn)一步探索。

4 皮膚神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)可能是腧穴啟動效應(yīng)的主要因素之一

雖然腧穴的解剖結(jié)構(gòu)在很大程度上是未知的，但是越來越多的研究表明，腧穴可以確定為皮膚神經(jīng)源性炎癥點[54]。皮膚神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)是指，皮膚在各種因素的刺激下，初級傳入纖維釋放相關(guān)肽類遞質(zhì)及P物質(zhì)，引起局部皮膚血管擴(kuò)張和充血，導(dǎo)致血漿蛋白滲出和白細(xì)胞聚集。Kim等[10]認(rèn)為內(nèi)臟疼痛能夠在皮膚上產(chǎn)生神經(jīng)源性斑點，這是由皮膚神經(jīng)源性炎癥引起，在皮膚上與內(nèi)臟傳入神經(jīng)支配重疊，提示腧穴是皮膚上神經(jīng)源性炎癥的一種形式，刺激腧穴產(chǎn)生由小傳入纖維的激活引起針刺感覺和對相關(guān)臟腑的治療作用，可能是由于內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放。并通過研究證實了高血壓或結(jié)腸炎大鼠模型腧穴局部皮膚出現(xiàn)神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，提示腧穴可能與皮膚上的神經(jīng)源性驗證點相同。Fan等[8]認(rèn)為，神經(jīng)源性炎癥過程中釋放的神經(jīng)肽，如P物質(zhì)(substance P，SP)，在針刺腧穴啟動作用中發(fā)揮了重要的作用。通過針刺對高血壓的抑制機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，SP是針刺改善高血壓的重要神經(jīng)肽，針刺作用很大程度上依賴皮膚SP的水平，雖然目前尚不清楚SP如何誘導(dǎo)針刺的作用，但SP已被證實可以調(diào)節(jié)皮膚角質(zhì)，形成細(xì)胞中細(xì)胞因子，包括IL-6、IL-1β及TNF-α等，這些細(xì)胞因子也被認(rèn)為與針刺效應(yīng)有關(guān)[54-55]，且SP也被認(rèn)為是腧穴電性質(zhì)的基礎(chǔ)。因此，作為誘發(fā)針刺腧穴啟動作用的一種可能性解釋，研究者認(rèn)為針刺刺激可以誘導(dǎo)感覺傳入終端釋放SP，誘導(dǎo)針刺腧穴啟動效應(yīng)。

5 針刺后腧穴局部神經(jīng)興奮，啟動腧穴效應(yīng)

針灸可以通過軀體感覺傳入神經(jīng)激活相應(yīng)的神經(jīng)從而發(fā)揮機(jī)體調(diào)節(jié)作用的這一現(xiàn)象，可能是腧穴啟動的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)之一。既往研究顯示，體表不同部位的機(jī)械刺激可以引發(fā)相應(yīng)的自主神經(jīng)活動改變，國內(nèi)學(xué)者將此發(fā)現(xiàn)運用于針灸作用機(jī)制的研究中，揭示了電針誘發(fā)“軀體-自主神經(jīng)”反射的規(guī)律和內(nèi)在機(jī)制，也為腧穴啟動效應(yīng)機(jī)制的研究提供了新思路。2021年，在《自然》雜志的報道研究中，有學(xué)者通過分析特定神經(jīng)元，對足三里穴與天樞穴抗炎效果進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)足三里穴能夠激活迷走神經(jīng)-腎上腺素能神經(jīng)，產(chǎn)生顯著的抗炎效果，從而在足三里穴局部找到了表達(dá)PROKR2神經(jīng)的背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglia，DRG)神經(jīng)元[56]。因此，腧穴能通過局部特定的神經(jīng)元，激活迷走神經(jīng)，發(fā)揮相應(yīng)的調(diào)節(jié)作用，這也是腧穴啟動效應(yīng)的可能機(jī)制之一。

6 討論

腧穴理論作為針灸學(xué)理論體系中的核心部分，研究者們從未停下對其本質(zhì)認(rèn)識的探索腳步。針刺腧穴的調(diào)節(jié)作用十分復(fù)雜，現(xiàn)代針灸學(xué)將腧穴作用于相關(guān)臟腑的作用機(jī)制與神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來，并概括為兩類[1]，一類是由神經(jīng)節(jié)段性聯(lián)系所決定的節(jié)段性效應(yīng)，另一類是由超節(jié)段神經(jīng)聯(lián)系所決定的整體性效應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)的節(jié)段性聯(lián)系包括中樞機(jī)制和外周機(jī)制，中樞機(jī)制是指腧穴通過脊髓初級中樞及脊髓上中樞(延髓、丘腦)作用于相應(yīng)臟腑；外周機(jī)制包括由脊神經(jīng)節(jié)完成的長軸突反射與短軸突反射，外周機(jī)制通過組織產(chǎn)生神經(jīng)源性炎性反應(yīng)，將信息傳遞至相應(yīng)臟腑[57-58]；脊髓水平以上的超節(jié)段聯(lián)系包括神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。不論是節(jié)段性效應(yīng)還是整體性效應(yīng)，腧穴作為針灸信息的初始應(yīng)答部位，都需要被啟動才能通過相應(yīng)的機(jī)制將針灸信號級聯(lián)放大，發(fā)揮對靶器官或者整體的調(diào)節(jié)作用。因此，腧穴啟動是針灸發(fā)揮效應(yīng)的關(guān)鍵。

腧穴作為疾病反應(yīng)點，會出現(xiàn)多種異常形態(tài)，即人體在病理狀態(tài)下，腧穴會出現(xiàn)多種形態(tài)的異常，此時腧穴處于“敏化態(tài)”，具有臨床治療意義。如果人體處于生理狀態(tài)下，腧穴通常不會被反應(yīng)出來，即處于“靜息態(tài)”。因此，腧穴在臨床上的應(yīng)用，只有在一定的病理狀態(tài)下才有意義，此時給予適當(dāng)?shù)拇碳ぃ蜓ú拍鼙粏?，發(fā)揮其調(diào)控相關(guān)臟腑乃至整體的作用，腧穴的“敏化特性”是腧穴啟動的基礎(chǔ)。

腧穴局部局限性的炎性反應(yīng)可能是針刺信息啟動的關(guān)鍵點之一，與多種機(jī)制相互作用，形成了腧穴局部的小網(wǎng)絡(luò)。針刺刺激作為一種被動性的物理性刺激，作用于相關(guān)腧穴，腧穴局部神經(jīng)元、免疫細(xì)胞及其他相關(guān)化學(xué)物質(zhì)被激活，相互作用影響，觸發(fā)了炎癥反應(yīng)，從而啟動了針刺效應(yīng)。值得注意的是，這種炎癥反應(yīng)是局限性的，并不會隨著針刺時間的推移而擴(kuò)大，抗炎因子也會隨著針刺時間的增加而釋放，但目前針對腧穴啟動與時間效應(yīng)的研究較少。針刺的作用機(jī)制不是單一的，而是多系統(tǒng)、多靶點的網(wǎng)狀效應(yīng)，因此腧穴的啟動效應(yīng)是否也存在網(wǎng)狀效應(yīng)對于揭示腧穴啟動效應(yīng)機(jī)制具有重要的作用。在目前的腧穴啟動效應(yīng)機(jī)制研究中，目標(biāo)腧穴多為足三里、內(nèi)關(guān)、天樞等，尚未對所有的腧穴進(jìn)行探究，針刺刺激導(dǎo)致腧穴局部的炎癥反應(yīng)是否能啟動所有的腧穴，啟動效應(yīng)機(jī)制之間是否存在共性或特異性，這值得我們進(jìn)一步探索。此外，隨著皮膚神經(jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌軸、免疫系統(tǒng)之間交互作用網(wǎng)絡(luò)的生物學(xué)體系建立，皮-腦-軸學(xué)說的現(xiàn)代概念也逐漸趨于完備，皮膚、神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫炎癥之間是不可分割的，這也為腧穴本質(zhì)的研究開拓了新思路。