孫永康，劉向哲，楊海燕，楊國(guó)防，陳俊華，馬馳遠(yuǎn)，王新志

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)已造成全世界數(shù)億人感染并超過600萬人死亡，且還在繼續(xù)蔓延中，對(duì)人類健康造成了重大威脅[1-2]。COVID-19可導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)病率明顯升高，尤其是與隱源性中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，其中急性缺血性中風(fēng)發(fā)病率約為1.2%，并且與非 COVID-19 導(dǎo)致的中風(fēng)相比，COVID-19相關(guān)缺血性中風(fēng)更為嚴(yán)重，功能預(yù)后差，病死率更高，甚至包括中風(fēng)在內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病還可能是COVID-19感染患者的主要臨床表現(xiàn)[3-7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，COVID-19 影響中風(fēng)發(fā)生主要機(jī)制有：病毒感染引起炎癥反應(yīng)，影響凝血功能，觸發(fā)血液高凝狀態(tài)[8]；影響血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ?qū)е卵獕寒惓Ｉ遊9]；影響血腦屏障通透性[10]；促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成及活化[11]；影響心臟，產(chǎn)生栓塞性中風(fēng)等[11]。

現(xiàn)有臨床證據(jù)表明，中醫(yī)藥對(duì)COVID-19有較好的臨床療效，不僅能夠改善患者生活質(zhì)量，還能降低病死率、提高康復(fù)率[12-13]，且對(duì)相關(guān)中風(fēng)有較好的治療作用，能夠降低病死率[14]，但目前尚無學(xué)者對(duì)COVID-19與中風(fēng)的中醫(yī)發(fā)病聯(lián)系進(jìn)行研究。本文從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，探討COVID-19不同時(shí)期病機(jī)變化及其他相關(guān)因素對(duì)中風(fēng)的影響，闡述其與中風(fēng)發(fā)病的中醫(yī)聯(lián)系。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，為COVID-19影響中風(fēng)發(fā)病的預(yù)防及治療提供幫助，為臨床工作者提供借鑒。

1 COVID-19不同時(shí)期病機(jī)變化與中風(fēng)發(fā)病

COVID-19可分為不同的階段，每個(gè)階段有不同的病機(jī)特點(diǎn)及證素、證候等特征，而COVID-19可導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)病率升高，這些病機(jī)特點(diǎn)、證素等均可能與中風(fēng)的發(fā)病有關(guān)，現(xiàn)將不同階段可能與中風(fēng)發(fā)病相關(guān)的因素闡述如下。

1.1 衛(wèi)氣失常COVID-19初期或輕型、普通型患者受病邪侵襲，肺主皮毛而上應(yīng)口鼻，病位多在肺，證素主要為濕、寒、熱[15]。從溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證則屬于衛(wèi)分病變[16]，表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力等癥狀[17]?？梢?，COVID-19初期以寒濕、濕熱郁滯肺衛(wèi)等為主，或可由肺及脾、應(yīng)大腸，出現(xiàn)泄瀉等癥狀[18]。肺衛(wèi)病變導(dǎo)致肺衛(wèi)失于宣降，一可導(dǎo)致全身氣機(jī)運(yùn)行紊亂，致使氣郁、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物的生成，氣郁、痰濕等蘊(yùn)熱化火、火熱動(dòng)風(fēng)，可出現(xiàn)風(fēng)陽上擾，誘發(fā)中風(fēng)，或瘀血留滯腦絡(luò)，誘發(fā)中風(fēng)[19]；二是肺與肝一降一升，協(xié)調(diào)運(yùn)行以維持全身氣機(jī)的正常運(yùn)行，肺失于宣降，則肝木不能為肺所克制，加上老年人常有下焦陰虛，共同導(dǎo)致肝升發(fā)太過，氣引血行而氣血并行入腦，引發(fā)中風(fēng)[20]。由此可見，COVID-19可影響肺衛(wèi)功能，后者又能誘發(fā)中風(fēng)的產(chǎn)生，故而推斷COVID-19導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)病率升高可能與影響肺衛(wèi)功能有關(guān)。

1.2 濕邪現(xiàn)有研究表明，COVID-19以濕邪為主要病因，疾病各個(gè)時(shí)期均有明顯的濕象[21]。疾病初期，病位較淺，以濕與寒、熱等錯(cuò)雜擾亂肺衛(wèi)為主；疾病進(jìn)展期病位較深，以濕、痰、熱等留滯于肺為主，但均以濕邪為基礎(chǔ)病因，變生或兼夾其他病邪[15]。在對(duì)感染患者舌苔的觀察中也可以得到驗(yàn)證[22]。濕邪留戀，痰濕同源互化，形成痰濕之體，對(duì)于痰濕與中風(fēng)的關(guān)系，有學(xué)者認(rèn)為痰濁為該病的先導(dǎo)，痰濕久蘊(yùn)留滯氣機(jī)，進(jìn)而導(dǎo)致瘀血的形成，可誘發(fā)中風(fēng)[23]。對(duì)缺血性中風(fēng)及出血性中風(fēng)的證候統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，痰濕位于證候頻次分布前列[24]。而不管是古代醫(yī)家還是近現(xiàn)代醫(yī)家，對(duì)中風(fēng)患者中經(jīng)絡(luò)和中臟腑不同程度的醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，化痰藥的使用均位于前列，體現(xiàn)了各時(shí)代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)患者痰濕的重視[25]?？梢姡禎衽c中風(fēng)的聯(lián)系密切相關(guān)。由此可以推測(cè)，COVID-19對(duì)中風(fēng)發(fā)病的影響，可能與痰濕之邪留滯機(jī)體有關(guān)。

1.3 “毒”與“瘀”張伯禮院士認(rèn)為濕毒侵襲是COVID-19的核心病機(jī)之一[26]。而對(duì)COVID-19進(jìn)展期及危重期的證素統(tǒng)計(jì)中，“毒”均為主要證素[15]，且重型患者中多以疫毒閉肺證為主[27]，可見隨著疾病的逐漸加重，“毒”所發(fā)揮的作用越來越強(qiáng)。對(duì)于“毒”的認(rèn)識(shí)，一是其具有傳播、酷烈等特性；二是某些病邪亢盛轉(zhuǎn)化而來；三是可具體指毒熱[28]。而“瘀”和“毒”一樣，是各醫(yī)家所共識(shí)的病機(jī)，兩者不能完全分割來看，“瘀”可以表示“毒”的病邪亢盛聚集后瘀滯的狀態(tài)，即“毒”有“瘀”的含義[21]。對(duì)于中風(fēng)病的研究表明，“毒損腦絡(luò)”是中風(fēng)發(fā)作的病機(jī)特點(diǎn)，顯示了“毒”的重要性[29]?！梆龆尽笔侨毖灾酗L(fēng)的始動(dòng)病因，并可產(chǎn)生“瘀毒致風(fēng)”的病理變化，導(dǎo)致中風(fēng)的遷延和發(fā)展，可見“瘀毒”的重要性[30]。對(duì)于出血性中風(fēng)，李婷婷等[31]認(rèn)為瘀熱在該病的發(fā)病中有主導(dǎo)作用，是病理本質(zhì)，如前文所述，“毒”可具體指毒熱，同樣體現(xiàn)了“毒”和“瘀”發(fā)病中的重要性。故COVID-19在進(jìn)展期及危重期對(duì)中風(fēng)發(fā)病的影響可能與“毒”“瘀”有關(guān)。

1.4 正虛COVID-19在初期、進(jìn)展期、危重期之后為恢復(fù)期?；謴?fù)期經(jīng)歷了病邪侵襲、邪正相爭(zhēng)的過程，正氣多有耗傷，表現(xiàn)為正氣虧虛和正虛邪戀，后者同樣以正虛為本，病邪留戀為標(biāo)，故恢復(fù)期的病機(jī)主要為正虛，證型可見肺脾氣虛、氣陰兩傷、肺胃陰虛等[32-33]。而對(duì)于中風(fēng)，有學(xué)者認(rèn)為氣的運(yùn)行及功能失?？蓪?dǎo)致血液運(yùn)行障礙及痰濁蘊(yùn)生，進(jìn)而出現(xiàn)痰瘀同病，是發(fā)病的前提條件，故氣虛為該病的核心病機(jī)[34]。王永炎院士則發(fā)現(xiàn)部分患者在中風(fēng)發(fā)病之初即表現(xiàn)為氣虛較甚則陽虛為主，而陽氣不足可使氣血運(yùn)行失常，變化而生內(nèi)風(fēng)，原因包括陽虛腦竅失養(yǎng)和陽虛導(dǎo)致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物堆積，進(jìn)而提出中風(fēng)病“陽(氣) 虛化風(fēng)”論[35]。對(duì)于COVID-19出現(xiàn)的陰虛，其以肺陰虛為主，所謂金水相生，肺陰虛不足可導(dǎo)致腎陰不足，肝腎同源，進(jìn)而可見下焦肝腎陰虛，而肝腎陰虛為中風(fēng)的發(fā)病之本。由此可見，COVID-19恢復(fù)期所出現(xiàn)正虛之象均可為中風(fēng)發(fā)生的病因，這可能是COVID-19患者中風(fēng)發(fā)病率較高的原因。

2 COVID-19其他因素與中風(fēng)發(fā)病

COVID-19流行期間，人們出于對(duì)疫情的恐懼以及對(duì)生活、經(jīng)濟(jì)等方面的憂慮，可產(chǎn)生焦慮、抑郁等情志障礙。隔離作為保護(hù)公眾健康的重要措施，也為人們帶來了運(yùn)動(dòng)、飲食及娛樂消遣等生活方式的改變[36]。各種生活方式的改變以及情志的異常還可誘發(fā)肥胖、不寐等不良因素。由于就醫(yī)程序繁雜等原因，對(duì)各種疾病的預(yù)防也有所影響。醫(yī)療單位資源向疫情傾斜，影響其他疾病的醫(yī)療投入。這些因素均可能影響中風(fēng)發(fā)生、預(yù)防與治療。

2.1 勞逸失調(diào)保持足夠的運(yùn)動(dòng)量對(duì)心血管事件有保護(hù)作用，不健康的生活方式可誘導(dǎo)心血管事件的產(chǎn)生[37-38]。COVID-19流行期間，社會(huì)隔離是遏制疾病流行的重要措施，但這會(huì)導(dǎo)致人們體育鍛煉時(shí)間減少、久坐及居家時(shí)間增多，疾病感染患者還通常會(huì)被統(tǒng)一隔離管理，運(yùn)動(dòng)量更會(huì)普遍減少，這些均對(duì)身體活動(dòng)水平產(chǎn)生了負(fù)面影響，可出現(xiàn)過逸狀態(tài)[39-41]。過逸狀態(tài)的出現(xiàn)，一可使患者腠理疏松、易受外邪，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，出現(xiàn)中風(fēng)；二是體內(nèi)易于堆積濁瘀之邪，加之外風(fēng)引動(dòng)，發(fā)為中風(fēng)等病[42]。

2.2 飲食因素飲食是常見的可改變的中風(fēng)發(fā)病危險(xiǎn)因素[43]。研究表明，堅(jiān)持以蔬菜水果、魚類、橄欖油等為主的地中海飲食能夠降低中風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[44]。素食者相較于非素食者出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)同樣較低，這可能與血清維生素B12、葉酸以及高半胱氨酸含量不同有關(guān)[45]。然而由于 COVID-19 的流行及傳播，飲食結(jié)構(gòu)受到影響，但各項(xiàng)研究結(jié)果相差較大。有研究表明疫情影響下，公眾對(duì)蔬菜及水果攝入減少，含糖食品和零食消費(fèi)增加，酒類攝入增多[46-47]。但另有研究認(rèn)為疫情對(duì)飲食方面帶來了積極的影響，人們更加關(guān)注飲食質(zhì)量及習(xí)慣[48-49]。清代醫(yī)家張山雷提出：“肥甘太過，釀痰蘊(yùn)濕，積熱生風(fēng)，致為暴仆偏枯?！笨梢娺^食肥甘厚膩之品，如食用過甜、飲酒增多，均易致使機(jī)體生痰生濕。陳士鐸則提出：“中風(fēng)未有不成于痰者，非痰成于風(fēng)也?！闭J(rèn)為痰為中風(fēng)產(chǎn)生的病因，可誘發(fā)中風(fēng)的產(chǎn)生。由此可見，疫情影響下的飲食因素是否為中風(fēng)病發(fā)病的因素，還有待進(jìn)一步研究。

2.3 情志因素研究表明，疫情影響下，因?qū)膊魅?、隔離等的恐懼，加之疫情信息的傳播，患者、衛(wèi)生技術(shù)人員以及普通大眾均承受著無法克服的長(zhǎng)期心理壓力，尤其是疾病感染者、疑似感染或密切接觸者，給心理健康帶來了負(fù)擔(dān)，構(gòu)成了抑郁、焦慮、失眠等精神疾病的危險(xiǎn)因素，其中抑郁、焦慮的發(fā)病率可高達(dá)35.1%、20.1%[50-54]。從中醫(yī)角度來說，這屬于七情所導(dǎo)致的情志障礙，而七情傷于內(nèi)，可為中風(fēng)的直接病因。且七情內(nèi)傷多見郁，包括氣郁及氣郁所導(dǎo)致的氣機(jī)不暢，而產(chǎn)生的痰、瘀等病理產(chǎn)物郁積，這些均與中風(fēng)的產(chǎn)生密切相關(guān)[55]。

2.4 不寐不寐即失眠。全球家庭封閉管理的情況下，公眾面臨著前所未有的壓力，導(dǎo)致精神疾病的產(chǎn)生，焦慮、抑郁等精神疾病可影響睡眠情況，睡眠情況又在情緒調(diào)節(jié)中起著重要作用[56]。研究表明，在特殊時(shí)期內(nèi)，無論COVID-19感染的幸存者還是普通人群均存在睡眠障礙，失眠發(fā)病率高達(dá)38%[57-59]。失眠是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加未來心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，中風(fēng)作為心血管事件的其中之一，失眠能夠增加中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，并影響其預(yù)后[60-62]。調(diào)查研究表明，失眠患者發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)比非失眠患者高54%，并且以大動(dòng)脈病變引起的中風(fēng)為主[63-64]。從中醫(yī)角度出發(fā)，不寐引起中風(fēng)的論述較少，但不寐的病機(jī)為陰陽失交、陽不入陰，為陰陽失調(diào)之象，而中風(fēng)的病因?yàn)殛庩柺д{(diào)、氣血逆亂，可見不寐亦為中風(fēng)的發(fā)病因素。

2.5 肥胖全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)表明，90%的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)可歸因于高血壓、肥胖等，肥胖可使中風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高[65-66]。而在COVID-19的影響下，體質(zhì)量增加比率為31.5%～48.6%，尤其以女性更明顯[67]。體質(zhì)量增加與糕點(diǎn)、油炸食品、零食、飲酒量等的增加及較大的暴飲暴食頻率等因素有關(guān)，并與運(yùn)動(dòng)量減少，蔬菜、水果、豆類等食物攝入減少有關(guān)[68-69]。肥胖與中風(fēng)發(fā)病的描述在中醫(yī)古籍中較為常見，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“消癉仆擊，肥貴人則膏粱之疾也?！笨梢姺逝终哌^食肥甘厚膩，易致使中焦受損，脾為體內(nèi)生痰生濕之源，中焦不運(yùn)，則濕聚痰生，痰者全身無處不到，隨風(fēng)上擾腦竅，即可發(fā)為中風(fēng)?！端貑栃C(jī)原病式》更是直言“所謂肥人多中風(fēng)者”，可見肥胖與中風(fēng)存在著密切聯(lián)系。綜上所述，COVID-19影響下，受各種因素的影響，肥胖者增加，肥胖又是中風(fēng)產(chǎn)生的重要危險(xiǎn)因素。

2.6 預(yù)防調(diào)護(hù)我國(guó)學(xué)者對(duì)比COVID-19流行較嚴(yán)重的3個(gè)月與上一年度神經(jīng)內(nèi)科就診人數(shù)，發(fā)現(xiàn)疫情中頭暈、頭痛等癥狀較輕的患者就診數(shù)量明顯下降，而腦血管疾病患者就診人數(shù)有所增加[70]，這些癥狀均可能是中風(fēng)的前驅(qū)癥狀，對(duì)這些癥狀的就診減少可能會(huì)使其加重，發(fā)展成為中風(fēng)。除預(yù)防外，疫情對(duì)中風(fēng)的護(hù)理也產(chǎn)生了重要影響，許多醫(yī)院的中風(fēng)護(hù)理能力有所下降，而積極有效的護(hù)理措施，可降低中風(fēng)的致殘及復(fù)發(fā)[71-72]。由此可見，疫情影響下，中風(fēng)的預(yù)防及調(diào)護(hù)都受到了影響，這也可能跟COVID-19導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)病率升高有關(guān)。

3 結(jié)語

本文以COVID-19可導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)病率升高為出發(fā)點(diǎn)，論述了COVID-19不同階段病機(jī)可能與中風(fēng)發(fā)病的聯(lián)系，總結(jié)出衛(wèi)氣失常、濕邪、毒、瘀及正虛等可能與中風(fēng)發(fā)病有關(guān)。并對(duì)COVID-19所引起的勞逸失調(diào)，飲食、情志變化，以及這些因素所引發(fā)的肥胖、不寐與中風(fēng)產(chǎn)生的關(guān)系進(jìn)行了闡釋。除此之外，COVID-19帶來的醫(yī)療資源分配方面的問題，給中風(fēng)的預(yù)防調(diào)護(hù)帶來了影響。這些均能影響中風(fēng)的發(fā)病?？傊疚南到y(tǒng)概述了COVID-19影響中風(fēng)發(fā)病的因素，并根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論進(jìn)行了內(nèi)在關(guān)系的闡釋。本文的不足之處在于，可能尚有其他原因與COVID-19引起中風(fēng)發(fā)病有關(guān)，在以后的工作中，進(jìn)一步對(duì)兩者可能存在的內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行研究。