劉旎，孫鵬程，傅延齡，張林

北京中醫(yī)藥大學，北京 102488

津液理論是仲景醫(yī)學的特色組成部分，張仲景重視對于機體津液盈虛通滯的審察，而小便的通利情況是其審察的要點之一。在《傷寒論》及《金匱要略》中,與小便相關(guān)的原文記載，去重后共計125條。其中“小便利”共35條，約占26%。然而當前中醫(yī)界對此尚重視不足，一在于中醫(yī)類辭典[1-7]鮮有收載“小便利”辭目；二在于部分醫(yī)籍對其的界定較為簡略，常見定義為：“指排尿通暢，無困難的一種癥狀”[7]?？v觀仲景全書，小便利囊括生理與病理兩層涵義，多為正氣盛衰、邪氣去留之診斷眼目。其對于疾病的診療，特別是津液代謝障礙類疾病，具有“見微知著”的辨治意義?；诖?，本文旨在對張仲景著作中與小便利有關(guān)的原文記載進行梳理與總結(jié)，從生理與病理層面對小便利的概念內(nèi)涵作出進一步的完善與闡述，以期更加客觀、全面地呈現(xiàn)仲景原義，從而對臨床實踐與后續(xù)相關(guān)研究有所裨益。

1 “小便利”古今考辨

1.1 基于《說文解字》對“小便利”中“利”字的考辨許慎《說文解字》謂刀部：“利，铦也。從刀。和然后利，從和省?！兑住吩唬骸撸x之和也’”[8]。清代段玉裁對“利”的字義，注曰：“上云刀和然后利者，本義也。引易者，引申之義也”[9]。其中，段玉裁對“利”的本義，注曰：“割刀之用而鸞刀之貴”[9]。割刀是指用以切割之刀，其刃較鸞刀鋒利。據(jù)此注釋并結(jié)合“利”的甲骨文的字形，可知“利”的本義是指：用割刀切割農(nóng)作物，用以表達鋒利之意。由此本義進而引申為：“得到好處”“獲取利益”。據(jù)此可知：張仲景著作中小便利的“利”字，應(yīng)是介由“用鋒利的刀收割農(nóng)作物”的喻義，表達小便排出快而通暢、不受阻滯之意。

1.2 基于《諸病源候論》對“小便利”的考辨《諸病源候論》是集隋代以前病源證候?qū)W之大成者[10]，《四庫全書總目》將此書稱作“證治之津梁”[11]。因此，其能夠較為完整地反映隋代以前的醫(yī)家對于小便利的認識與理解，這對于小便利概念的考辨具有不容小覷的價值。在《諸病源候論》中，小便利是指小便色白而多，入夜尤甚，其多因膀胱虛寒，腎陽失溫所致，如原文所言：“此由下焦虛冷故也……腎氣衰弱，不能制于津液，胞內(nèi)虛冷，水下不禁，故小便利也”[12]。

1.3 基于中醫(yī)診斷學著作對“小便利”的考辨筆者依據(jù)《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》等相關(guān)著作中對于“癥狀”的定義，認為中醫(yī)類辭典中對于小便利的定義尚有考量的空間。具體原因有二：其一，癥狀一般是指患者自身覺察到的各種異常感覺[13]，而“排尿通暢，無困難”是對于人體生理現(xiàn)象的表述，并不是異常感覺的呈現(xiàn)，因此，將此概念定義為癥狀表現(xiàn)，有失妥當；其二，將從生理角度作出的小便利的定義與從病理角度作出的病機歸納進行對應(yīng)與闡釋，亦有欠合理的邏輯推敲。

綜上，小便利具有豐富的概念內(nèi)涵，但對于其概念內(nèi)涵的闡釋尚待進一步的完善。

2 “小便利”概念的內(nèi)涵

趙京生[14]指出：相較于對概念作出簡要定義的方法，釋義的方法能夠更準確地把握內(nèi)涵的多義性，并可有效避免歧義的產(chǎn)生。據(jù)此，筆者認為小便利的概念內(nèi)涵具有多義性的特征，適合運用釋義的方法。故本文在對與小便利相關(guān)的原文進行系統(tǒng)歸納與理解的基礎(chǔ)上，對生理、病理狀態(tài)下所出現(xiàn)的小便利作出釋義。

2.1 對作為生理現(xiàn)象的“小便利”釋義在張仲景著作中，作為生理現(xiàn)象的小便利，是指排尿通暢，無困難，其所涉及的原文共計21條。作為生理現(xiàn)象的小便利主要見于兩種情況：其一，排尿本自通暢，無困難。此類小便利是機體氣化功能本自正常、水津代謝有序進行的表現(xiàn)。如在蓄水與蓄血證的鑒別診斷中，所論及的小便利正是指排尿本自通暢之意。其常作為診斷蓄血證的確據(jù)。其二，排尿恢復(fù)通暢，而不再困難。此類小便利是臟腑功能恢復(fù)，氣化轉(zhuǎn)利，水津代謝活動復(fù)常，病邪排出的表現(xiàn)。其常見于方后注中，是方藥顯效的標志。如在苓桂術(shù)甘湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、瓜蔞瞿麥丸、牡蠣澤瀉散、葵子茯苓散、茵陳蒿湯、消石礬石散等7首經(jīng)方的方后注中，均有小便利的記載。

2.2 對作為病理表現(xiàn)的“小便利”釋義在張仲景著作中，作為病理表現(xiàn)的小便利，是指排尿過度通暢，一般伴有尿量及排尿頻次較前明顯增多。其所涉及的原文記載，去重后共計14條。作為病理表現(xiàn)的小便利可分為寒、熱兩端。一是排尿過度通暢，色清，多兼見尿量及排尿頻次較前明顯增多。此類小便利是陽氣虛衰、失于攝水的表現(xiàn)。如在真武湯的證治中，因下焦陽氣虛衰、失于溫化而制水無權(quán)，則可出現(xiàn)此類小便利的癥狀表現(xiàn)。二是排尿過度通暢，色黃，多兼見尿量及排尿頻次較前明顯增多。此類小便利是胃腸熱盛、迫津外泄而致水液偏滲膀胱的反映，其多見于陽明里實熱結(jié)證中。

3 “小便利”臨床意義探析

在對某概念內(nèi)涵進行釋義的過程中，亦需關(guān)注它所蘊涵的意義。對于醫(yī)學概念而言，則需重視其所提示的臨床意義。因小便利的內(nèi)涵包含生理與病理兩個方面，故分述于下。

3.1 作為生理現(xiàn)象的“小便利”所提示的臨床意義

3.1.1 氣化功能健運、水津代謝正常

3.1.1.1 氣分無病，病在血分在蓄血證的辨治中，小便利常被視作診斷要點，指導(dǎo)病證的鑒別。臨床中，雖見狂妄不安、周身皮膚發(fā)黃、小腹部堅硬脹滿等癥，但不可據(jù)此而確診為蓄血證。這是因為以上諸癥不獨見于蓄血證中，如在蓄水證中，因于氣化不利、水飲停蓄下焦，亦可見小腹部堅硬脹滿；在濕熱發(fā)黃中，因于濕熱郁蒸，三焦氣化不利，而致濕熱之邪難于外泄，泛溢周身，亦可見小腹硬滿、周身發(fā)黃之癥。故在診治蓄血證的過程中，須與蓄水證及濕熱發(fā)黃相鑒別，而小便的利與不利是鑒別的關(guān)鍵。若見小便利，則提示膀胱氣化功能正常、氣分無病，此時再結(jié)合神志異常及小腹硬滿等癥，方可確診為瘀熱互結(jié)下焦所致的蓄血證。清代醫(yī)家程應(yīng)旄曾對此作出精辟的闡釋：“太陽病至于蓄血，其身必黃，里熱固諦于色矣，脈沉而結(jié)，里熱且諦于脈矣，小腹硬滿，里熱更諦也證矣，據(jù)此遽可以指為血證而用抵當乎？未也，須以小便諦之……若前三者既具，而小便自利，其人如狂，是血證諦而又諦”[16]。

另外，在女勞疸的辨治中，亦可見小腹硬滿與小便利的癥狀。此二癥所提示的臨床意義與下焦蓄血證中“小腹硬滿、小便利”一致，均反映瘀血內(nèi)停，而膀胱氣化如常的機體狀態(tài)。這可從側(cè)面論證此類黃疸的出現(xiàn)非濕熱交蒸所致，再結(jié)合額頭色黑、薄暮即出現(xiàn)手足心發(fā)熱等癥，可知女勞疸的病機在于腎虛而瘀熱內(nèi)蓄。胡希恕先生曾指出：“女勞疸常小便自利，膀胱急，少腹?jié)M，不是蓄水，它是由于蓄血”[17]。

3.1.1.2 下焦氣化正常，病在中焦在蓄水證中，亦可見小便利。此處的小便利，是指小便排泄如常。相關(guān)記載緊接蓄血證原文之后，示人知常達變，以參證互明，而盡辨證之長。雖小便利與不利常被視作辨別蓄水與蓄血證的要點，但不可絕對看待。這是因為在蓄水證中，若水邪停蓄中焦，尚未影響下焦的氣化功能，則水道通利，故也可見小便利。如原文所述：“小便利者，以飲水多，必心下悸”[15]。

3.1.1.3 提示臟腑氣化正常，病在肌腠經(jīng)脈在腎著病的診治中，小便的通利情況是辨別表里病位的關(guān)鍵依據(jù)。腰為腎之外府，腰部冷痛，既可責于外之寒濕痹著，亦可責于腎之本臟自病。若為腎陽虧虛，則應(yīng)見小便不利，甚或小便過度通利等癥；卻反見小便通利如常，且食納如故、口反不渴，故非腎陽虧虛所致，而應(yīng)責于寒濕之邪痹阻腰部肌腠經(jīng)脈，影響陽氣的通達。其治療重在溫散經(jīng)絡(luò)間的寒濕，而非溫補腎陽之虧虛，方選甘姜苓術(shù)湯。

3.1.2 氣化功能恢復(fù)、水津代謝復(fù)常

3.1.2.1 肝氣得泄，肺氣得調(diào)肺作為水津之上源，其宣肅功能對于水津代謝活動具有調(diào)節(jié)作用。在《傷寒論》肝乘肺的證治中，由于患者平素肝氣偏盛而肺氣偏弱，若遇外邪犯表，則易引起肝氣橫逆犯肺的臟腑失調(diào)。因于外有表邪，加之肝木反克肺金，則致肺病。肺病則失于主水，而使津液失布，故可見小便不利。若在疾病的發(fā)展過程中，見到小便得利的表現(xiàn)，則提示肝氣得泄、肺得宣肅、主水之令因之復(fù)行，其病有向愈的可能。因此，作為疾病轉(zhuǎn)愈標志之一的小便利，能夠重點提示肺的功能恢復(fù)，水道得以通調(diào)的臨床意義。正如原文所述：“小便利，其病欲解”[15]。

3.1.2.2 胃氣得和，脾陽得健脾胃作為水津之本源，其功能的健運對于水津代謝活動的正常進行具有重要意義。若因脾胃虛弱而致水津失布，停蓄為飲，則可見頭眩、短氣、心下逆滿、小便不利等飲邪阻滯、陽氣失宣的見癥。故方選苓桂術(shù)甘湯以溫陽健脾、化氣利水。服藥后，若見小便利的表現(xiàn)，則提示脾陽得健、胃氣得和，水津因之得布、飲邪得祛的轉(zhuǎn)歸。

3.1.2.3 腎陽得溫，水道得利腎作為水津代謝的主司，其直接參與尿液的生成與排泄。若因腎陽虧虛、溫化乏權(quán)而致水津失于蒸化，則可見小便不利等癥。故方選瓜蔞瞿麥丸以溫助腎陽、化氣利水、潤燥生津。服藥后，若見小便利的表現(xiàn)，則提示腎陽得溫、氣化轉(zhuǎn)利，水津輸泄復(fù)常、水邪下趨的轉(zhuǎn)歸。

3.1.2.4 氣化復(fù)常，其病向愈在水氣病的診治中，水邪留聚體內(nèi)，則可見小便不利、周身浮腫等癥。此時若見小便利的表現(xiàn)，則示人機體氣化功能復(fù)常，水邪下趨，其病尚有自愈的機轉(zhuǎn)。如原文所述：“此法當病水，若小便自利及汗出者，自當愈”[18]。

3.1.3 津液尚充或得復(fù)水津的充盈是小便生化有源的基礎(chǔ)，因此，小便通利如常的表現(xiàn)能夠反映機體津液不虛的狀態(tài)。如在《傷寒論》第59條明確有言：“小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈”[15]。此處的小便利提示津液得復(fù)，是疾病轉(zhuǎn)愈的機括。另，第111條原文所述的因誤用火劫發(fā)汗而致陰傷火熾的變證中，小便量的多少及通利情況是判斷預(yù)后的關(guān)鍵。若見小便利，提示津液尚充，化源未竭，其病尚有治療的可能。由此可知：小便利是判斷機體津液充盈、陰陽和合的眼目。

3.1.4 病邪得祛，疾病向愈小便作為機體祛邪的主要途徑。其能夠提示水飲、濕熱等有形之邪的排出，亦能夠提示無形之郁熱的清解。

3.1.4.1 有形之水邪得以下趨在水氣病的診治中，若見小便轉(zhuǎn)利，則提示水邪下趨，其病有向愈的可能。如在牡蠣澤瀉散證中，服藥后，若見小便利，則提示水熱之邪由小便而祛，其腫可消。在濕熱黃疸病的診治中，服藥后，若見小便轉(zhuǎn)利，則提示濕熱之邪下趨，其黃可退。在茵陳蒿湯的方后注中，更是對服藥后小便的情況，從量、色、質(zhì)等方面作出詳盡的記載：“小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去”[15]。由此可見，小便的通利情況在臨床中較易觀察，故小便利常被視作水濕之邪得趨的顯著標志。

3.1.4.2 無形之郁熱得以清解在熱厥輕證的辨治中，因于陽熱內(nèi)郁、失于宣通而致陰津耗傷，則可見小便黃赤、短少等癥。病經(jīng)數(shù)日，若見小便由少轉(zhuǎn)利，色由黃轉(zhuǎn)白，則為里熱已除，陰津得復(fù)的征象。故可據(jù)此作出厥證轉(zhuǎn)愈的推斷。因此，小便轉(zhuǎn)利，色轉(zhuǎn)白，能夠提示郁熱得以清解的轉(zhuǎn)歸，如原文所述：“傷寒熱少微厥……小便利，色白者，熱除也”[15]。

3.2 作為病理表現(xiàn)的小便利所提示的臨床意義

3.2.1 臟腑功能失調(diào)、水津偏滲膀胱臟腑功能不調(diào)所致的水津輸泄過甚，主要可責于兩類：一是胃腸熱邪熾盛。此類病因所致的小便通利過甚，是因于胃腸熱邪亢旺，蒸迫津液，偏滲膀胱所致。其是診斷陽明病燥屎已成的關(guān)鍵指征。如在《傷寒論》第251條原文中，明確指出：“須小便利，屎定硬，乃可攻之”[15]。二是脾失于轉(zhuǎn)輸津液。此類病因所致的小便利，見于桂枝附子湯證的診治中。因脾失布津，水津偏滲膀胱，故見小便利。此處的小便利作為桂枝附子湯方藥加減的重要指征，是指導(dǎo)原方去掉化氣利水的桂枝而加入白術(shù)以健運脾氣的關(guān)鍵依據(jù)。

3.2.2 臟腑功能虛衰、水津失于固攝臟腑功能的虛衰，可致水津輸泄過甚而見“小便太通”的癥狀表現(xiàn)，特別是因下焦陽氣嚴重虧虛，水津溫化失權(quán)，則見小便清長、量多等癥狀。此類小便利，被張仲景視作少陰寒化證的必見證候之一，在少陰病的開篇就對其病機作出精簡的闡釋：“以下焦虛有寒，不能制水”[15]。

3.2.3 水津輸泄過甚，而有津虧之患小便的過度通利是機體津液虧損的原因與先兆。張仲景在論述肺痿病的成因時，明確將小便利作為病因之一：“肺痿之病，從何得之……小便利數(shù)……重亡津液，故得之”[18]。由此可知：小便利既可提示機體水津不虛的生理狀態(tài)，亦可提示津液虧耗的病理機轉(zhuǎn)。故在臨床中，當須結(jié)合兼見癥、病情、病程、病勢等綜合把握，以作出準確判斷。

4 對“小便利”相關(guān)概念的闡釋

張仲景雖對小便利的具體表述作出細微的區(qū)分，如：小便自利、小便復(fù)利、小便反利、小便即利、小便微利等，但需指明：此類表述均可納入廣義小便利的概念范疇內(nèi)。其中，小便自利與小便復(fù)利在廣義小便利的概念內(nèi)涵的共性基礎(chǔ)上，又具有鮮明的個性特征，二者對于臨床病證的辨治具有較為突出的指示意義。特別是歷代醫(yī)家對于小便自利的內(nèi)涵實質(zhì)存在爭議，故現(xiàn)對小便自利與復(fù)利進行重點闡釋，以期更好地完善與呈現(xiàn)廣義小便利的概念內(nèi)涵。

4.1 小便自利張仲景著作中的文字表述精簡凝練，所遣用的每一個字義理深長，值得反復(fù)斟酌。其中，有關(guān)“自”的表述較多，如自和、自調(diào)、自冒、自衄、自煩、自利、自汗出等。在句子組成中，“自”可作為代詞、副詞、介詞等而表達不同含義，其中，作為副詞的“自”，是指“理應(yīng)如此”，與 “本來”“當然”同義[5]。小便自利中的“自”即作為副詞，旨在強調(diào)未經(jīng)運用滲利小便等方法而小便自行排出的概念。具體而言，作為生理現(xiàn)象的小便自利，“自”意在強調(diào)機體氣化功能正常、水道通利的生理狀態(tài)；作為病理表現(xiàn)的小便自利，“自”意在強調(diào)此癥狀的出現(xiàn)不是受外界因素等的干擾所致，如利尿藥物的運用等，而是由于機體自身臟腑功能出現(xiàn)異常所致。

4.2 小便復(fù)利在張仲景著作中，小便復(fù)利中的“復(fù)”意在強調(diào)小便由不利轉(zhuǎn)為通利過甚的動態(tài)過程。因此，其能夠反映病機、病情等的前后變化。如在四逆湯的證治中，小便復(fù)利所提示的陽氣虧虛程度較小便不利更為嚴重，是陽氣虛極，失于攝水，甚至有亡陽之弊的證候，病情危重，故急當以回陽救逆為法，這提示醫(yī)家在臨床實踐中當須細審小便通利情況的前后變化，以免貽誤救治時機。

5 結(jié)語

綜上所述，在張仲景著作中，小便利的概念內(nèi)涵重在突出排尿快而通調(diào)、不受阻滯的特征。其包括生理與病理兩個方面的涵義。其中，作為生理現(xiàn)象的小便利，是指排尿通暢而無困難。其可提示機體氣化功能健運或恢復(fù)，水津代謝功能正?；驈?fù)常，津液尚充或復(fù)得的臨床意義。作為病理現(xiàn)象的小便利，是指排尿過度通暢，一般伴有尿量及排尿頻次較前明顯增多的癥狀表現(xiàn)。其可反映臟腑功能失調(diào)或虛損所致的水津輸泄過甚的病理機制。因此，小便利這一表現(xiàn)，能夠直觀、生動反映機體津液輸泄“通調(diào)”與“太通”兩種狀態(tài)，故在臨床實踐中須緊密結(jié)合伴見癥、所處的病理階段以及病情輕重等因素，對小便利的實質(zhì)作出精準的判斷，以期更好地指導(dǎo)相關(guān)病證的辨治。