焦 錕 徐 玲 趙玉蘭 楊 斌 梁 躍 余靜寅

《傷寒論》是東漢末年醫(yī)圣張仲景的著作，是中醫(yī)四大經(jīng)典課程之一，古今中醫(yī)名家無不對(duì)其推崇備至，學(xué)好本門課程對(duì)理解和使用中醫(yī)辨證論治這一特色，以及提升中醫(yī)臨床水平有重要意義。

1 《傷寒論》教學(xué)中存在的問題

《傷寒論》本為張仲景在當(dāng)時(shí)診療寒邪致病之書，是一部教人如何診病治病之書，臨床性極強(qiáng)。但因其文字古樸、言簡(jiǎn)意奧，學(xué)生多有畏難情緒，有因此而怠惰放棄努力者，有僅是死記硬背，但求考試過關(guān)者。更有一些學(xué)生將大量時(shí)間花費(fèi)在其他事情上。雖然大三中醫(yī)本科生仍在進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，但學(xué)至《傷寒論》，在知識(shí)儲(chǔ)備上足以支撐其進(jìn)行臨床實(shí)踐。事實(shí)上能主動(dòng)實(shí)踐、系統(tǒng)完成診斷過程的學(xué)生不多。因?yàn)樾睦锊桓?，也缺少相?yīng)鍛煉。教師方面往往僅側(cè)重于知識(shí)講解，追求學(xué)生對(duì)知識(shí)的記憶效率，忽略本課程對(duì)培養(yǎng)學(xué)生臨床技能的重大意義，使得學(xué)生未能夠在診查病證上得到應(yīng)有的提升。

2 《傷寒論》課程思政現(xiàn)狀

習(xí)近平總書記指示各類課程與思想政治理論課同向同行，形成協(xié)同效應(yīng)[1]，《傷寒論》課程教師對(duì)此進(jìn)行積極探索。喬羽等[2]對(duì)《傷寒論》課程思政進(jìn)行探索與實(shí)踐，結(jié)果顯示學(xué)生愛國(guó)情懷、職業(yè)精神、文化自信等均增強(qiáng)。萬廣宋等[3]通過整理《傷寒論》原文，挖掘出醫(yī)生自我修養(yǎng)、醫(yī)患溝通、臨床技能三個(gè)思政元素。周剛等[4]提煉出文化自信、仁心仁術(shù)、內(nèi)心陽光等思政元素。周毅萍[5]提出“醫(yī)德融入”《傷寒論》思政。陳麗名等[6]提煉出愛國(guó)、敬業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)、和諧等思政元素。溫雅等[7]通過“多維課堂”教學(xué)模式把“思政育人”貫穿至《傷寒論》理論與臨床教學(xué)的全過程。

3 四大思政元素的提出

以上研究所挖掘出的《傷寒論》思政元素都很好，但對(duì)于解決學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力不足和促進(jìn)其實(shí)踐意識(shí)及能力方面不夠直接。本課題組在多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在課程思政的啟發(fā)下，提出為國(guó)為民、為孝尊親、為傳國(guó)粹、為保身全這四大思政元素，將其融入《傷寒論》教學(xué)中，希望達(dá)到激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)《傷寒論》的動(dòng)力，以及推動(dòng)其理論聯(lián)系實(shí)際，提升其臨床實(shí)踐能力。

《傷寒論》誕生于東漢末年，當(dāng)時(shí)戰(zhàn)火紛飛，自然災(zāi)害多發(fā)，又加之寒邪流行，因感寒病死者不在少數(shù)。張仲景感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，勤求博采著成《傷寒雜病論》，救國(guó)救民于寒邪肆虐的時(shí)代。而今新冠肺炎席卷全球，中國(guó)抗疫成績(jī)斐然，中醫(yī)藥抗疫發(fā)揮了重大作用。國(guó)家推薦的抗擊新冠肺炎處方清肺排毒湯即是從《傷寒論》多首處方中化裁而來，取得非常好的療效。醫(yī)圣張仲景當(dāng)年有為國(guó)為民之心而著書，中醫(yī)人當(dāng)繼承此心，為國(guó)為民而學(xué)好《傷寒論》。

仲景在《傷寒論》序言中寫道學(xué)醫(yī)可“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長(zhǎng)全，以養(yǎng)其生”。正是受此感染和啟發(fā)，筆者提出“為孝尊親、為保身全”而學(xué)《傷寒論》這兩個(gè)思政元素。中醫(yī)是國(guó)粹，《傷寒論》是中醫(yī)經(jīng)典著作，學(xué)好《傷寒論》自然是在為傳承國(guó)粹而努力。近年來國(guó)內(nèi)中醫(yī)界掀起“讀經(jīng)典，做臨床”的熱潮，宣講中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》，這正是為傳國(guó)粹所做的努力。中醫(yī)院校講授《傷寒論》課程的教師更是有重要的傳承使命和責(zé)任。

為保身全，是站在個(gè)人立場(chǎng)進(jìn)行思政教育；為孝尊親是從為父母長(zhǎng)輩的角度來激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力；為傳國(guó)粹是站在行業(yè)的角度來激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力；為國(guó)為民是站在國(guó)家和民族的角度來激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力。相信這樣多角度的四大思政元素，一定能在很大程度上激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)《傷寒論》的動(dòng)力，并由此帶動(dòng)其實(shí)踐能力的提升。

4 實(shí)施方案

研究對(duì)象為課題組成員授課的2019、2020級(jí)《傷寒論》課程班級(jí)，涉及中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)、針灸推拿學(xué)3個(gè)專業(yè)，共1103名學(xué)生。

在即將進(jìn)行《傷寒論》教學(xué)之時(shí)，隨機(jī)將所授課的2個(gè)教學(xué)班設(shè)置為觀察組、對(duì)照組。觀察組融入思政元素，按照本課題的設(shè)計(jì)開展教學(xué)，對(duì)照組按照傳統(tǒng)方式進(jìn)行教學(xué)。觀察組進(jìn)行2次問卷調(diào)查，第1次在實(shí)施本課程之初，第2次在結(jié)課后，評(píng)測(cè)思政元素融入后學(xué)生的認(rèn)可度以及對(duì)實(shí)踐能力的促進(jìn)情況。對(duì)照組僅在結(jié)課后進(jìn)行一次問卷。

觀察組在適當(dāng)時(shí)候融入四大思政元素，一般采用的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為：首堂課，著重融入“為孝尊親”學(xué)《傷寒論》；在講解到能夠治療肺系疾病的麻黃杏仁甘草石膏湯時(shí)，結(jié)合國(guó)家推薦治療新冠肺炎中醫(yī)處方清肺排毒湯(組成中含本方)，著重融入“為國(guó)為民”；在發(fā)現(xiàn)學(xué)生病愈銷假或教師自身不適之時(shí)，著重融入“為保身全”；最后一課梳理《傷寒論》的價(jià)值，著重融入“為傳國(guó)粹”。除了上述主要時(shí)間節(jié)點(diǎn)以外，仍然會(huì)不失時(shí)機(jī)的融入四大思政元素。在講解相關(guān)條文及處方時(shí)，結(jié)合體驗(yàn)式教學(xué)，將往屆學(xué)生診查自身或親友的案例進(jìn)行分享。

對(duì)觀察組進(jìn)行階段性學(xué)習(xí)成果測(cè)試：在相關(guān)教學(xué)單元完成后，對(duì)觀察組進(jìn)行3～6次階段性測(cè)試，測(cè)試學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)掌握程度、知識(shí)理解程度和理論聯(lián)系實(shí)踐能力。此外對(duì)觀察組和對(duì)照組布置撰寫診查自身或親友病案分析的選做作業(yè)，教師予以考評(píng)和指導(dǎo)。

5 研究成果

5.1 問卷調(diào)查結(jié)果觀察組進(jìn)行2次問卷，主要了解學(xué)生對(duì)課程思政的認(rèn)可程度，對(duì)四個(gè)思政元素的認(rèn)可程度，以及本學(xué)期才開始為自己診查、為親人診查的情況。此外通過自主上交診查醫(yī)案及體會(huì)的情況來了解思政對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力的促進(jìn)。對(duì)照組僅在期末進(jìn)行問卷，調(diào)查在未進(jìn)行思政的情況下，學(xué)生主動(dòng)為自已為親人診查的情況，以及主動(dòng)書寫上交診查醫(yī)案的情況。

中醫(yī)學(xué)專業(yè)觀察組(238名學(xué)生)前測(cè)發(fā)出238份，回收238份；后測(cè)發(fā)出238份，回收236份。問卷前后測(cè)顯示：認(rèn)為思政元素融入《傷寒論》教程非常有必要的比例從45.13%上升到79.49%；認(rèn)為四個(gè)思政元素非常有觸動(dòng)和比較有觸動(dòng)的比例為90.59%；從未給自己診查過的學(xué)生比例為43.20%，但通過本學(xué)期思政融入，其中90.91%的學(xué)生主動(dòng)開始為自己診查；從未給親人診查過的學(xué)生比例為48.57%，而通過本學(xué)期思政融入，其中53.45%的學(xué)生主動(dòng)開始為親友診查。中醫(yī)學(xué)專業(yè)對(duì)照組(248名學(xué)生)發(fā)出問卷248份，回收248份，從未給自己診查過的學(xué)生比例為50.00%，其中44.35%的學(xué)生主動(dòng)開始為自己診查，比例遠(yuǎn)低于觀察組；從未給親人診查過的學(xué)生比例為69.76%，其中28.32%的學(xué)生主動(dòng)開始為親友診查，比例遠(yuǎn)低于觀察組。

中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)觀察組(224名學(xué)生)前測(cè)發(fā)出224份，回收224份，后測(cè)發(fā)出224份，回收219份。問卷前后測(cè)顯示：認(rèn)為思政元素融入《傷寒論》教程非常有必要的比例從39.73%上升到71.23%；認(rèn)為四個(gè)思政元素非常有觸動(dòng)和比較有觸動(dòng)的比例為92.24%；從未給自己診查過的學(xué)生比例為47.49%，但通過本學(xué)期思政融入，其中73.08%的學(xué)生主動(dòng)開始為自己診查；從未給親人診查過的學(xué)生比例為60.73%，而通過本學(xué)期思政融入，其中56.39%的學(xué)生主動(dòng)開始為親友診查。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)對(duì)照組(217名學(xué)生)發(fā)出問卷217份，回收217份，從未給自己診查過的學(xué)生比例為48.39%，其中48.57%的學(xué)生主動(dòng)開始為自己診查，比例低于觀察組；從未給親人診查過的學(xué)生比例為65.90%，其中32.86%的學(xué)生主動(dòng)開始為親友診查，比例低于觀察組。

針推專業(yè)觀察組(85名學(xué)生)前測(cè)發(fā)出85份，回收85份，后測(cè)發(fā)出85份回收85份。前后測(cè)顯示：認(rèn)為思政元素融入《傷寒論》教程非常有必要的比例從41.99%上升到65.88%；認(rèn)為四個(gè)思政元素非常有觸動(dòng)和比較有觸動(dòng)的比例為95.29%；從未給自己診查過的學(xué)生比例為34.12%，但通過本學(xué)期思政融入，其中79.31%的學(xué)生主動(dòng)開始為自己診查；從未給親人診查過的學(xué)生比例為54.12%，而通過本學(xué)期思政融入，其中54.35%的學(xué)生主動(dòng)開始為親友診查。針推專業(yè)對(duì)照組(91名學(xué)生)發(fā)出問卷91份，回收91份，從未給自己診查過的學(xué)生比例為34.39%，其中77.42%的學(xué)生主動(dòng)開始為自己診查，比例略低于觀察組；從未給親人診查過的學(xué)生比例為53.85%，其中48.98%的學(xué)生主動(dòng)開始為親友診查，比例略低于觀察組。

課題組成員所帶觀察組的班級(jí)整體學(xué)習(xí)動(dòng)力增強(qiáng)、臨床意識(shí)增強(qiáng)、敢于并樂于為自己和親近人診查，一部分學(xué)生開始了為自己為親友診查甚至治療的行動(dòng)。所有觀察組班級(jí)主動(dòng)上交診查醫(yī)案選做作業(yè)在85%以上，遠(yuǎn)高于對(duì)照組班級(jí)的10%；所有觀察組作業(yè)的辨證規(guī)范性為65%，高于對(duì)照組的45%。

5.2 學(xué)生診查醫(yī)案及體會(huì)選錄

5.2.1 為親人診查開方取得療效郎同學(xué)診治母親便秘，病歷簡(jiǎn)述：張某，51歲，患者為本人母親。就診于2022年6月3日。主訴：便秘4年，加重3 d。患者4年前出現(xiàn)便秘，約3～4 d一次，大便干結(jié)，常服蘆薈膠囊救急?，F(xiàn)大便4 d不解，腹脹，形體消瘦，易頭暈耳鳴，心煩，失眠，盜汗，口干渴喜涼飲，舌紅少苔，脈偏細(xì)數(shù)。郎同學(xué)辨析母親便秘情況屬于六經(jīng)病中陽明與少陰合病，津虧腸燥、腎陰不足證。經(jīng)過反復(fù)斟酌辨證依據(jù)和治法方藥，在確認(rèn)安全的前提下為母親開小承氣湯、增液湯合方化裁，服3劑便通、口渴緩解。診查開方體會(huì)：第1次診查開方，體會(huì)到醫(yī)生的神圣使命及醫(yī)治患者的急切心情。在分析癥狀時(shí)，也深刻體會(huì)到辨證論治的重要性，同時(shí)也明白開好一張?zhí)幏叫枰莆障鄳?yīng)的基本知識(shí)。取效那一刻，我太興奮了！用所學(xué)中醫(yī)知識(shí)幫到了母親，今后會(huì)在醫(yī)學(xué)上不斷努力，為更多人治病，努力做好“為孝尊親、為保身全、為傳國(guó)粹、為國(guó)為民”。

李同學(xué)為母親診查失眠，辨證為心火旺腎陰虛，開黃連阿膠湯取得療效，她內(nèi)心非常激動(dòng)，在感想中寫道：“感謝老媽愿意讓我診查開方并服用，看著老媽不再頭暈、精神百倍，我十分開心。為人解除痛苦真的是當(dāng)醫(yī)生最大的快樂了，學(xué)醫(yī)為親人解除痛苦真的是為人子女最大的開心了。我只想更努力地學(xué)習(xí)，當(dāng)上一名正真的醫(yī)生，幫助父母親人和更多的人解除病痛，以我之力，追我所愿”。

白姓女生為表姐治療感冒，癥見發(fā)熱惡風(fēng)寒汗出頭項(xiàng)僵硬、疼痛。經(jīng)過辨證，屬于太陽病、中風(fēng)證，兼有經(jīng)氣不利，采用桂枝加葛根湯治愈。因表姐自訴平時(shí)容易出汗，伴有失眠、心慌、膽怯等情況。又辨證開方，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，7劑，痊愈。她在感想中寫道“當(dāng)患者疾病痊愈的那一刻，由衷為患者感到高興，同時(shí)這也是對(duì)自己臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，這是一個(gè)相互成就的過程，在診查過程中，要把握病機(jī)，靈活運(yùn)用經(jīng)方才能做到學(xué)經(jīng)典，用經(jīng)典，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治”。

5.2.2 為自己診查開方取得療效郝同學(xué)診查自己長(zhǎng)期便溏情況，辨為脾虛濕蘊(yùn)，兼有腎氣不足，在保證安全的前提下，為自己開補(bǔ)脾氣除濕兼固腎氣的方藥并煎煮服用取得一定療效。在感想中寫道：通過《傷寒論》課程思政，自己已將保身長(zhǎng)全，為孝尊親這八個(gè)字成為學(xué)中醫(yī)的終身動(dòng)力。除了在課堂上學(xué)習(xí)《傷寒論》，自己也在業(yè)余時(shí)間學(xué)習(xí)李可老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，希望能將博大精深的中醫(yī)融會(huì)貫通，更好的治病救人，弘揚(yáng)中醫(yī)藥。

王同學(xué)為自己診查失眠、心悸的情況，經(jīng)過四診和辨證分析，確定為心脾氣血不足，服用自己開的歸脾湯，取得了一定的療效。在感想中這樣寫道：第1次開方，有些懷疑自己，不太敢開。想到把自己調(diào)理好這是為保身全，自己身體都不好怎么給別人看病？自己都不敢喝自己開的方，以后怎么好讓患者相信自己？后經(jīng)反復(fù)論證，確認(rèn)無誤后服藥終于取效。通過這次成功的實(shí)踐，更加認(rèn)識(shí)到學(xué)中醫(yī)先從解決自己的不舒服入手，為保身全講得太到位了。

5.2.3 為自己或親友診查開方但未服藥有的同學(xué)診查自己或父母親友，從資料的收集到辨證分析，都完成得很不錯(cuò)。有的因?yàn)樽约旱牟粔蜃孕?，有的因?yàn)橛H友委婉拒絕而未能用方。實(shí)際上僅是完成診查和書寫病歷的過程就已經(jīng)是很大的收獲了。

郝同學(xué)為自己診查開方并完成病歷書寫但并未服藥，他在體會(huì)中寫道“第1次給自己在診查很興奮，發(fā)現(xiàn)看病沒有自己想的那么簡(jiǎn)單，從查體開始就要繃緊神經(jīng)，生怕錯(cuò)過任何一個(gè)細(xì)節(jié)；最難得是辨證，因?yàn)楹芏鄷r(shí)候如果對(duì)知識(shí)不熟悉或診查不細(xì)致，就會(huì)得出模棱兩可或者錯(cuò)誤結(jié)論。在選方用藥時(shí)更要頭腦清晰，注意藥物配伍和用量。一整套下來比做考試卷難太多啦。我一定要先努力做到為保身全，這樣才有基礎(chǔ)做好為其他3個(gè)方面”。

楊同學(xué)在感想中寫出鑒別的糾結(jié)：“第1次正式的為人診察，并且寫病歷開方，患者并未服用。通過這次經(jīng)歷發(fā)現(xiàn)患者并不能完全把自己的癥狀描述清楚，需要醫(yī)生抽絲剝繭的詢問，也發(fā)現(xiàn)有些癥狀是矛盾的，需要反復(fù)推敲鑒別，從而得出結(jié)論。我對(duì)自己辨證結(jié)論一而再，再而三地修改，對(duì)方也表現(xiàn)出對(duì)我的不信任，我自己一定要好好努力學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，提升自己的能力！”

李同學(xué)在感想中直白的寫道“親人們不信我，我要好好學(xué)中醫(yī)、學(xué)《傷寒論》，為國(guó)為民、為傳國(guó)粹可以作為遠(yuǎn)大理想，但我最基本的為孝尊親都還沒有做好，一定要努力邁出第一步！”

王同學(xué)為自己哥哥診查感冒，辨為太陽病傷寒證處以麻黃湯，這個(gè)判斷方向是對(duì)的，但由于不自信和家人的婉拒而未服用本方。她在感想中介紹到：第一次正式為家人看病，一直小心謹(jǐn)慎，雖然有了判斷，但還翻書查找自己的判斷是否正確。最終家人未聽從我的建議而是去找醫(yī)生看病服藥，我很理解家人的行為，我要發(fā)奮努力增長(zhǎng)醫(yī)學(xué)本領(lǐng)，讓自己有信心，給患者有信心。對(duì)于這種情況，一般建議學(xué)生先為家人診查，然后再積極主動(dòng)陪家人去找醫(yī)生診查，正好是個(gè)臨床見習(xí)的機(jī)會(huì)。

6 結(jié)語

本課題組挖掘出“為國(guó)為民、為孝尊親、為傳國(guó)粹、為保身全”四大思政元素很受學(xué)生認(rèn)可，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)《傷寒論》的動(dòng)力，階段性測(cè)試幫助學(xué)生鞏固所學(xué)知識(shí)，課堂講述教師或往屆學(xué)生診查自己或親友醫(yī)案，這種體驗(yàn)式案例分析既能助其提高診治能力，又能進(jìn)一步激發(fā)其主動(dòng)嘗試診查的積極性，撰寫診查醫(yī)案這一選做作業(yè)在很大程度上體現(xiàn)其實(shí)踐能力的提升。本課題的成果，體現(xiàn)了思政元素在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力、促進(jìn)實(shí)踐能力提升方面的作用，課程思政是培養(yǎng)社會(huì)主義建設(shè)者和接班人的一條重要路徑。