張克清 付占宇 李相中△

李相中教授是第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河南省名中醫(yī)，河南省中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項(xiàng)目指導(dǎo)老師，國家二級(jí)教授。他從事中醫(yī)臨床、教育近40載，精研經(jīng)典，專注臨床，特別對(duì)中醫(yī)藥治療心血管疾病具有獨(dú)到的見解，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者作為第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作學(xué)術(shù)繼承人，有幸?guī)煆睦罱淌冢F(xiàn)將李教授治療快速性心律失常的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

快速性心律失常是臨床上常見的心血管病癥，包括一組臨床表現(xiàn)、起源部位、傳導(dǎo)路徑、電生理和預(yù)后意義很不相同的心律失常，臨床上主要包括各種原因引起的過早搏動(dòng)、心動(dòng)過速、撲動(dòng)和顫動(dòng)等[1]，常見癥狀有心悸、氣短、乏力、胸悶等，嚴(yán)重者可見汗出煩躁、頭暈?zāi)垦?、夜寐不安等?？焖傩穆墒Сｎ愋筒煌渑R床癥狀也不相同，其危害也不相同?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要針對(duì)病因治療和應(yīng)用抗心律失常藥物治療，抗心律失常藥物由于存在一定的不良反應(yīng)而使其應(yīng)用受到限制。近些年來，中醫(yī)藥在心律失常的治療方面取得了很大進(jìn)展[2]，特別是在改善癥狀和生活質(zhì)量方面中醫(yī)療效卓著[3]。李教授在自己的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥不僅可以改善臨床癥狀、控制心律失常，還具有不良反應(yīng)少、標(biāo)本兼治等優(yōu)點(diǎn)。李教授根據(jù)歷代醫(yī)家論述，結(jié)合多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為心悸病位在心，因心之氣血陰陽虧損，心神失養(yǎng)或瘀血、痰飲、火熱擾亂心神所致，但涉及多個(gè)臟腑功能失調(diào)，證屬本虛標(biāo)實(shí)，多數(shù)為虛實(shí)并見，寒熱錯(cuò)雜證候。李教授認(rèn)為臨床上最常見的證型為氣陰兩虛證和痰熱擾心證，且多數(shù)同時(shí)存在，但宗氣虧虛是其根本原因，治療以補(bǔ)宗氣為基本治法，根據(jù)證型再輔以養(yǎng)陰、清熱、活血、化痰、安神等治法，以整體調(diào)節(jié)，辨證施治，臨床效果顯著。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)組方

依據(jù)心悸病常見證的病因病機(jī),李相中教授結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，病證結(jié)合，以宗氣不足，陰虛內(nèi)熱為核心病機(jī)，本著“標(biāo)本同治”的原則，從益氣養(yǎng)陰，清熱活血，安神定悸來立法施治，以升陷湯、生脈散加減擬黃芪五參湯治療快速性心律失常，特別是頻發(fā)早搏，每獲良效?；A(chǔ)組方：黃芪30～60 g，黨參20 g，麥冬30 g，五味子10 g，山萸肉30 g，沙參15 g，玄參10 g，丹參15 g，苦參12 g，黃連8 g，炙甘草12 g，陳皮12 g，甘松10 g。常用加減：伴眠差、驚恐者，加龍骨30 g，牡蠣30 g，琥珀(沖服)3 g；伴胸悶、胸痛者，加瓜蔞20 g，薤白30 g，川芎15 g，降香10 g；伴眩暈、頭沉重者，加天麻10 g，姜半夏10 g，茯苓15 g；伴慢性心衰者，氣喘、下肢水腫，加桑白皮20 g，葶藶子20 g，益母草30 g；伴脾陽不足，大便溏泄者，加干姜10 g，肉桂6 g。其他皆可隨癥加減。

組方分析：黃芪甘溫，大補(bǔ)宗氣，為治本之君藥。黨參健脾益氣，助黃芪補(bǔ)宗氣之虛；麥冬、沙參、玄參、山萸肉、五味子，補(bǔ)心肺肝腎之陰，共為臣藥。丹參，活血化瘀、通脈止痛；黃連、苦參清心降火；甘松、陳皮健脾和胃，佐制益氣養(yǎng)陰藥之滋膩；炙甘草甘溫，益氣健脾，調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏益氣養(yǎng)陰、清熱活血、養(yǎng)心定悸之效。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 重視宗氣 重用黃芪與黨參中醫(yī)宗氣理論，又稱大氣理論，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是指脾胃化生的水谷精氣與肺吸入之自然界清氣相合，聚于胸中之氣[4]。《靈樞·邪客》描述為：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”。清代喻嘉言《醫(yī)門法律》中云：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，心賴胸中大氣斡旋其間”，他把宗氣看為人體生命的重要物質(zhì)能量基礎(chǔ)[5]；到近代中西匯通派醫(yī)家張錫純總結(jié)形成了較為完善的宗氣理論，他認(rèn)為宗氣即胸中大氣，為上焦之陽氣，故在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“大氣者，原以元?dú)鉃楦?，水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟也”。

李教授根據(jù)經(jīng)典論述及后世已經(jīng)觀點(diǎn)，結(jié)合臨床觀察認(rèn)為，宗氣把肺的呼吸和心臟搏動(dòng)的緊密關(guān)聯(lián)在一起?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸拔钢蠼j(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”。所以宗氣搏動(dòng)于左乳下，是和心臟搏動(dòng)密切聯(lián)系和配合的說明宗氣的動(dòng)態(tài)，是通過肺的呼吸運(yùn)動(dòng)而影響心臟搏動(dòng)的。故當(dāng)宗氣異常時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)心臟節(jié)律的異常，而心悸病以宗氣先虛為多見。因此，臨床上借鑒張錫純升陷湯之意在方中重用黃芪以補(bǔ)胸中(心肺)之大氣(宗氣)。李教授以黃芪大補(bǔ)宗氣，使氣旺以促進(jìn)血脈和暢。且用黃芪，一則量大，二則生用，往往效如桴鼓。故治療心悸之癥，重用生黃芪為君，根據(jù)患者氣短乏力之輕重、脈之強(qiáng)弱，常以40 g起用，期間根據(jù)患者治療反應(yīng)，逐漸增加，最大可用至60 g。黨參味甘，性平。有補(bǔ)中益氣、止渴、健脾益肺，養(yǎng)血生津功效，《本草正義》言：“健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不濕，潤肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽， 振動(dòng)中氣 ，而無剛燥之弊”。因此，李教授用黨參來配合黃芪共同補(bǔ)益不足之宗氣，宗氣旺盛，氣血充盈，心臟功能則正常有序。

3.2 重視養(yǎng)陰 不忘清熱血脈形成一要心氣推動(dòng)，二要陰血充盈。如心氣不足，則不能行血脈；陰血耗虧，則脈道不充，心失滋養(yǎng)，都可使心跳失去常度而出現(xiàn)數(shù)、結(jié)、代、促諸節(jié)律異常脈象，而發(fā)為此病。心居上焦屬陽，五行屬火，腎居下焦屬陰，五行屬水。心腎之間的水火升降既濟(jì)，維持了兩臟生理功能的平衡協(xié)調(diào)。五志化火，久病陰傷，耗傷陰血，水不濟(jì)火，內(nèi)火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神而發(fā)心悸?！恫痪蛹ふ缃⊥瓶植幻摺费? “陰氣內(nèi)虛，虛火妄動(dòng)，體瘦心悸”?！毒霸廊珪ふ珞@恐》曰：“此證唯陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無根，而氣不歸源”。因此李教授在大補(bǔ)宗氣的同時(shí)不忘養(yǎng)陰生津，因?yàn)橐l(fā)揮氣的推動(dòng)作用，必須血脈津血充盈。應(yīng)用麥冬、五味子與黨參相配，取生脈散之意以加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰，生津復(fù)脈之力，輔以沙參、玄參、山萸肉滋腎水、補(bǔ)肝陰，上承于心，濡養(yǎng)心神；心陰血虛,心陽偏亢,故虛熱內(nèi)生,熱擾心神,而發(fā)心悸，因此在應(yīng)用滋陰藥的同時(shí)也要清熱藥物，效果更佳，用黃連、苦參專清心經(jīng)之余火，泄熱除煩，使陰血得充，心火得平，神安悸止。

3.3 重視顧護(hù)脾胃脾胃居中焦，五行屬土。脾胃為后天之本，水谷精微入胃，經(jīng)脾土之運(yùn)化輸布，化生氣血津液，供養(yǎng)臟腑，心亦受之，且土為火之子，子虛可盜母氣，故飲食勞倦傷脾，則氣血生化乏源，宗氣生成不足，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸。若脾虛日久，痰濁內(nèi)生，甚則郁而化火，挾痰上擾心神，發(fā)為心悸。且脾胃居人體中焦，為氣血升降之樞紐，心腎相交，亦需依賴脾胃之升降功能正常。因此，李教授在益氣養(yǎng)陰、清熱活血的同時(shí)，也主要加強(qiáng)益氣健脾和胃，用辛、苦之陳皮以理氣和中，健脾化痰；辛、甘，溫之甘松以理氣止痛，開郁醒脾；甘溫之炙甘草以健脾益氣，緩急和中，調(diào)和諸藥；三藥共用，取香砂六君子之意，以理氣健脾和胃，同時(shí)佐制大劑量的益氣養(yǎng)陰之滋膩礙胃之弊。

3.4 辨證用藥與現(xiàn)代藥理結(jié)合中醫(yī)治療疾病的主體形式是辨證論治[6]。但李教授在治療快速心律失常疾病是強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，中醫(yī)辨證與西醫(yī)診斷相結(jié)合，辨證用藥與中藥現(xiàn)代藥量作用相結(jié)合，使患者應(yīng)用中藥可以快速改善癥狀、控制心律失常?？焖傩托穆墒СＲ浴白跉獠蛔悖幪搩?nèi)熱”為基本證型，但與其原發(fā)病有密切的關(guān)系。如因冠心病引起者多伴有痰瘀證；因肺心病引起者多為伴痰濁證；因心肌炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引起者多屬陰虛火旺或氣陰兩虛證；因慢性心力衰竭伴發(fā)者，多屬心陽不足或陽虛水泛證；因植物神經(jīng)功能紊亂引起者，常為伴陰虛內(nèi)熱或肝氣郁結(jié)證。在對(duì)證用藥時(shí)同時(shí)要考慮中藥藥理學(xué)是否有抗心律失常作用的中藥，比如黃芪中黃芪苷Ⅳ能是通過增加Ca2+-Mg2+-ATP 酶的活性從而影響心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度，明顯減少室性早搏和室速的次數(shù)[7]；山茱萸主要通過Na+、Ca2+和K+的轉(zhuǎn)運(yùn),糾正電生理紊亂而發(fā)揮抗心律失常作用，同時(shí)顯著增加心肌收縮力[8]；北五味子具有β受體阻滯作用，可以減慢心率，減少心律失常發(fā)生；丹參可降低心肌組織中丙二醛含量、抑制炎癥反應(yīng)，從而減低缺血再灌注損傷后心律失常發(fā)生[9]；黃連提取物小檗堿有顯著降低心肌自律性,延長動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期,消除折返激動(dòng),抑制Na+、Ca+通道等作用，具有良好的抗心律失常作用[10]；苦參及其提取物總黃酮具有心臟的負(fù)性頻率、負(fù)性自律性、負(fù)性傳導(dǎo)和延長有效不應(yīng)期等多重作用[11]；甘松提取物纈草酮對(duì)異位室性心律的抑制要強(qiáng)與奎尼丁,并有中樞鎮(zhèn)靜作用[12]。辨證選用這些具有抗心律失常作用的中藥，既可以針對(duì)中醫(yī)整體辨證施治，改善患者的整體證候狀態(tài)，又可以發(fā)揮較好的直接抗心律失常作用，其臨床療效遠(yuǎn)高于單純的辨證論治。同時(shí)，在服用中藥時(shí)不應(yīng)放棄西醫(yī)的基礎(chǔ)藥物的治療，比如降壓、降脂等基礎(chǔ)藥物。

4 醫(yī)案舉例

李某，男，42歲，消防隊(duì)干部，2021年10月4日就診。主訴：發(fā)作性心慌胸悶半年?，F(xiàn)病史：患者半年前因勞累出現(xiàn)陣發(fā)心慌胸悶，伴易驚、恐懼感，在外院檢查為頻發(fā)室性早搏，24 h達(dá)9000余次，有二聯(lián)律。外院給予美托洛爾片、穩(wěn)心顆粒治療，服用2周效果不明顯，后又到河南省某中醫(yī)院服用中藥3個(gè)月，癥狀略減輕，但遇勞累、熬夜或飲酒后即心慌發(fā)作，且伴胸悶氣短?，F(xiàn)癥見：陣發(fā)心慌心悸、胸悶、氣短，遇勞累發(fā)作，乏力，口干，多飲，易驚恐，夜眠差，易醒多夢(mèng)，納可，大便溏且每天1～2次，小便正常，舌紅苔黃厚膩，脈弦細(xì)數(shù)、有結(jié)代。血壓：120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，心率：95次/min。輔助檢查：①動(dòng)態(tài)心電圖(2021-9-24)：竇性心率，頻發(fā)室性早搏，平均心率89次/min，24 h室早8563次，有二聯(lián)律；②心臟彩超(2021-9-24)：心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常，可見心律失常。根據(jù)患者癥狀、舌脈及輔助檢查，中醫(yī)診斷：心悸病，氣陰兩虛，心火亢盛，脾腎不足證；西醫(yī)診斷：心律失常 頻發(fā)室早。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清心瀉熱，健脾益腎，安神定悸，以升陷湯、生脈散合半夏瀉心湯加減。方藥：黃芪60 g，太子參20 g，麥冬30 g，五味子10 g，山萸肉30 g，丹參15 g，沙參15 g，黃連10 g，苦參12 g，龍骨、牡蠣各30 g，瓜蔞20 g，薤白20 g，降香10 g，干姜9 g，生地黃15 g，姜半夏15 g，蒼術(shù)15 g，炙甘草12 g。7劑，每天1劑，水煎600 ml，早晚飯后溫服。囑其暫禁煙酒，避免勞累和熬夜，保持良好的生活規(guī)律。2021年10月11日二診：患者自述服藥后第3天時(shí)，明顯感覺心慌次數(shù)減少，乏力改善，夜眠改善，恐懼感消失，口干也改善，大便日1次，基本成形，小便正常，舌質(zhì)紅，苔仍黃厚，患者中焦仍有濕濁，上方加藿香15 g。前后以上方調(diào)理1個(gè)月余，癥狀基本消失，活動(dòng)耐量也明顯增加，活動(dòng)心悸基本不發(fā)作，復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖，平均心率為80次/min，室早總數(shù)600次，無二聯(lián)律。后改為每周服藥3劑，連服4周以鞏固療效。停藥后隨訪，患者早搏基本消失，已恢復(fù)正常工作生活。

按語:本案為單純性頻發(fā)室性早搏患者，屬于快速性心律失常，無基礎(chǔ)性疾病，經(jīng)其他醫(yī)院中西醫(yī)治療效差，再次就診。四診合參，病證結(jié)合，患者屬于氣陰兩虛，心火亢盛，脾腎不足多臟腑功能失調(diào)的復(fù)合證型，且寒熱錯(cuò)雜?；颊咭研?、肺、脾氣虛為本，即宗氣不足，同時(shí)伴有心腎陰津不足，脾氣不足，運(yùn)化失司，中焦?jié)駵?，郁而化熱。因此治療要以益氣養(yǎng)陰為主，同時(shí)健脾化濕，清化痰熱，輔以活血安神，以標(biāo)本兼治，使心氣充足，血脈和暢，心腎相交，脾胃健運(yùn)，陰平陽秘，心神寧靜。同時(shí)心律失常與生活起居、飲食等有密切關(guān)系，服藥同時(shí)要注意戒煙酒、避免辛辣刺激食物、減少熬夜勞累和不良情緒刺激，方可療效持久，防止復(fù)發(fā)。