丁娜娜 李益東 康麗杰 周恩慧 許二平

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是一種以胃黏膜固有腺體數(shù)量減少、萎縮，或伴腸化生、異型增生為特點的消化道常見疾病，是慢性胃炎的一種類型，具有癌變風(fēng)險[1]。研究顯示，CAG約占慢性胃炎總發(fā)病率的2/3[2],每年癌變率為0.5%～1%，伴有異型增生時癌變率更高[3]。從正常的胃黏膜形成胃癌，經(jīng)歷了“正常胃黏膜-慢性炎癥-萎縮-腸化-異型增生(上皮內(nèi)瘤變)-胃癌”[4]的過程，在慢性炎癥中，胃腺體的萎縮主要由于幽門螺桿菌(Hp)感染和腸上皮化生所致[5]。臨床上大部分采用胃黏膜保護劑、胃動力劑、制酸劑等治療為主，可以緩解其部分癥狀，但仍不能逆轉(zhuǎn)病情的進一步發(fā)展。近年來許多臨床醫(yī)家采用本方化裁在治療CAG方面取得了良好效果[6-8]?？梢娭嗅t(yī)藥在治療CAG時能夠更好地改善臨床癥狀。許二平教授，博士生導(dǎo)師，是國務(wù)院特殊津貼專家，也是傷寒學(xué)科帶頭人，從事中醫(yī)教學(xué)30余年，臨床上善用經(jīng)方治療脾胃病及其它內(nèi)科雜病，效果良好，現(xiàn)筆者有幸侍診，自選醫(yī)案3則，以期對CAG的臨床診治有所啟發(fā)。

中醫(yī)古典書籍中并無“慢性萎縮性胃炎”這一病名的記載，歷代醫(yī)者依據(jù)脘腹部疼痛、痞滿不舒、噯氣、呃逆、反酸、嘈雜等主要臨床表現(xiàn)，將CAG歸納于“胃脘痛”“胃痞”等范疇[9]。此病多因飲食失調(diào)、七情失和、勞倦過度、先天稟賦不足、外邪犯胃等導(dǎo)致脾胃氣血生化不足, 氣機不暢，影響脾胃的運化和升降功能, 日久則氣不行血，血不榮絡(luò), 胃絡(luò)血瘀、痰濕互結(jié)而致病。該病病變在胃，主要涉及肝、脾兩臟，病程較長，臨床多見為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，日久成郁，郁而化熱，形成寒熱錯雜之證[10]。臨床表現(xiàn)多以胃脘脹滿，脘腹疼痛為主，伴有反酸，打嗝，燒心，噯氣等征象。筆者通過跟隨許二平教授臨床門診時發(fā)現(xiàn)，許師運用半夏瀉心湯加減治療CAG能夠取得滿意療效，并能改善患者其他伴隨癥狀。故加以總結(jié)并舉案分析，希望能夠為臨床治療提供依據(jù)。

1 驗案舉隅

案1王某，女，42歲。首診為2020年7月19日，因胃脘痛2年來許師門診就診，自帶西醫(yī)檢查化驗單，報告顯示：慢性萎縮性胃炎伴腸化，慢性胃炎伴增生性息肉，胃泌素-17升高，胃蛋白酶原II升高；現(xiàn)刻下癥為胃脘痛，畏寒，噯氣，胃脘自覺燒灼感，時有反酸，情緒激動后脅下脹痛，平素手腳易發(fā)涼，月經(jīng)先期，量少，大便偏干，舌質(zhì)淡，苔薄白，舌體大有齒痕，脈弦數(shù)。許教授給予處方：清半夏15 g，黨參10 g，黃連10 g，炒白術(shù)20 g，甘草10 g，桂枝20 g，炒白芍15 g，川芎20 g，炒吳茱萸3 g，延胡索20 g，姜厚樸20 g，炒薏苡仁30 g，紅花3 g，木香15 g，砂仁6 g，羌活15 g，代赭石30 g，黃芪30 g。每日1劑，水煎服，分2次溫服，共7劑。

2020年8月8日二診：患者按照上方自行續(xù)服7劑，效可，胃脘痛明顯減輕，現(xiàn)胃脘燒灼感時有反復(fù)，大便偏干，睡眠一般，舌質(zhì)淡，體大有齒痕，苔薄黃稍膩，脈弦稍數(shù)。守上方去掉羌活、黃芪，加當(dāng)歸20 g。每日1劑，水煎服，早晚分服，共14劑。

8月29日三診：患者服上方，效可?，F(xiàn)時有胃痛，燒心，腹脹，倦怠乏力，大便基本正常，舌質(zhì)淡，舌體大有齒痕，苔薄白稍滑，脈沉細(xì)。守上方去代赭石、黃柏，加姜竹茹15 g，生地黃20 g,生姜5片為引。每日1劑，水煎服，早晚溫服，共14劑。后隨訪半年，患者胃脘痛未再發(fā)作。

按語：半夏瀉心湯源自《傷寒雜病論》，為寒熱錯雜證的代表方之一，具有和胃降逆，消痞散結(jié)之功。而此案中患者為中年女性，因飲食不慎，傷及脾胃，脾虛則運化失司，胃弱則失和降，故胃脘脹痛；脾胃虛弱則氣虛生化不足，使肝失所養(yǎng)，加之情志所傷，故痛連脅下，氣血虧虛則月經(jīng)量少。舌脈所現(xiàn)均為脾虛肝郁之象，故可將其辨為肝脾不調(diào)、肝氣犯胃證，故許二平教授選用半夏瀉心湯合補中益氣湯加減，意在健脾和胃，疏肝消痞。諸藥合用辛開苦降，恢復(fù)中焦升降之功能。另有反酸、呃逆之癥，故加代赭石降逆和胃，患者平素手腳發(fā)涼，故加桂枝，通陽寬胸散結(jié)，故加干姜溫通腎陽；加炒薏苡仁、木香、砂仁以理氣滲濕止瀉，使全方補而不滯。二診時諸癥緩解，時有反酸，燒心感，大便偏干，故守上方去黃芪、羌活，加當(dāng)歸20 g活血止血，潤腸通便。三診時余癥基本消失，仍時覺胃中有燒心感，脹氣，易困倦故去代赭石、黃柏，加竹茹、生地黃以滋陰清熱，服藥2周而愈。

案2劉某，男，65歲。2020年9月19日初診。患者因胃脘脹滿、反酸、燒心，遂來許師門診就醫(yī)，西醫(yī)檢查診斷為萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷為胃痞，現(xiàn)刻下癥為胃脘脹滿，疼痛拒按，餐后加重，眠差，入睡難，手指顫抖，形體消瘦，大便基本正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃稍膩，脈弦稍數(shù)，寸脈弱。給予處方：清半夏15 g，黃芩15 g，黃連10 g，黨參10 g，甘草10 g，姜竹茹15 g，炒枳實20 g，北柴胡10 g，炒白芍15 g，陳皮15 g，炒白術(shù)20 g，麥冬15 g，生地黃20 g，當(dāng)歸10 g，炒山楂15 g，炒神曲10 g，梔子10 g，生姜5片為引。每日1劑，水煎服，早晚溫服，共7劑。

2020年9月27日二診：服上方，效佳?，F(xiàn)時有口干，胃脹，泛酸，燒心感，矢氣頻，入睡較難，大便偏干，2～3 d一次。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦稍數(shù)。守上方去炒山楂、炒神曲、麥冬、生地黃、姜竹茹；改清半夏20 g，北柴胡20 g，當(dāng)歸15 g；加牡丹皮15 g，姜厚樸15 g，桂枝15 g，大黃6 g。每日1劑，水煎服，早晚分服，共14劑。

10月10日三診：服上方，自覺體質(zhì)量下降，現(xiàn)時有午后燒心感，胃痞，胃脘隱痛，失眠，大便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白稍膩，左脈弦，右脈沉。遂以上方去大黃，加姜黃15 g，姜竹茹15 g，炒枳實15 g，川芎20 g。每日1劑，水煎服，早晚分服，共7劑。

10月17日四診：服上方，效佳，已無明顯不適，遂以上方加減治療2個月余，后隨訪1年，胃痞癥狀未再發(fā)作。

按語：患者年逾六旬，素體脾胃虛弱，氣血生化不足，胃失濡養(yǎng)故胃脘疼痛，推其主要病機為肝火犯胃，胃失和降而致；“胃不和則臥不安”故失眠，入睡難。推其舌苔、脈象乃為脾胃虛弱，肝脾不調(diào)之證；此病是以脾胃氣虛為本兼虛實夾雜之象，故許老師選用半夏瀉心湯加減以調(diào)和脾胃，疏肝降逆。二診時癥狀減輕，因入睡較難，大便偏干，故加牡丹皮15 g，姜厚樸15 g，桂枝15 g，大黃6 g。以桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，姜厚樸化郁降氣，大黃瀉下攻積。三診患者進一步減輕，患者大便溏，故去大黃，觀其余癥加姜黃15 g，姜竹茹15 g，炒枳實15 g，川芎20 g。以姜黃活血行氣止痛，姜竹茹清心除煩，炒枳實止瀉通便，川芎活氣行血。四診時，癥狀基本消失，沒有其他的不適，在原方的基礎(chǔ)上進行加減用藥。

案3楊某，女，37歲，首診為2019年8月30日，患者以胃脘脹滿半年余為主訴來許師門診就醫(yī)，輔助檢查：血壓122/69 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，心率(75次/min)，Hp(+)。自行體檢，報告單顯示：十二指腸球部潰瘍，慢性萎縮性胃炎。現(xiàn)刻下癥：持續(xù)性胃痛，左小腹刺痛，拒按，脘腹脹滿，時有惡心欲嘔，晨起呃逆，平素手腳易發(fā)涼，畏寒，月經(jīng)先期，量少，眠一般，大便可，日1次。舌質(zhì)淡，舌體大有齒痕，苔薄白稍膩，脈弦。許教授給予處方：清半夏15 g，黃芩20 g，黃連10 g，黨參15 g，甘草10 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，川芎20 g，炒白術(shù)20 g，陳皮15 g，炒枳殼20 g，炒吳茱萸3 g，牡蠣30 g，茯苓20 g，延胡索30 g，醋香附20 g，當(dāng)歸15 g，炒蒼術(shù)15 g，生姜5片為引。每日1劑，水煎服，早晚溫服，共7劑。

2019年9月7日二診：患者服上方，效平，現(xiàn)仍有胃痛，噯氣，左小腹疼痛，膽怯易驚，眠差易醒，大便正常，日1次。舌質(zhì)淡，舌體大有齒痕，苔薄白稍滑，脈弦滑。守以上方去延胡索，醋香附，牡蠣；改甘草為炙甘草，炒枳殼為炒枳實15 g；加北柴胡15 g，姜竹茹15 g，生姜5片為引。每日1劑，水煎服，早晚溫服，共14劑。

2019年9月27日三診：患者服上方，自覺效佳，現(xiàn)偶有胃痛，拒按，胸悶胸痛，呈刺痛樣，疼痛受情緒激動后加重，大便正常，日1次。舌質(zhì)淡，體大有齒痕，苔薄白，脈弦滑。遂以上方改北柴胡20 g；加龍骨30 g，牡蠣30 g，瓜蔞10 g，醋郁金30 g，木香15 g，紅花3 g，生姜5片為引。每日1劑，水煎服，早晚溫服，共14劑。后隨訪半年，患者胃脘脹滿未再發(fā)作。

按語：本案患者因飲食不宜，情緒不穩(wěn)定，致使肝胃不和，氣血郁阻，故胃脘脹痛，拒按；胃失和降，肝氣犯上，故噯氣，呃逆；患者平素有胃痛病史，加之勞累過度傷脾，脾虛則運化無力，而水濕內(nèi)停，阻礙氣機，肝郁不達，胃失和降，則胃痛?？v觀舌脈之象可辨證為脾虛土壅木郁，肝胃不和。故許師采用半夏瀉心湯合小建中湯加減以健脾溫中，疏肝和胃，理氣止痛。首診后患者自覺胃脘脹滿減輕，手腳有溫?zé)岣?，現(xiàn)刻下癥仍時有胃痛，噯氣，膽怯易驚，眠差易醒，大便正常。故守以上方去延胡索、醋香附、牡蠣；改甘草為炙甘草，炒枳殼為炒枳實15 g；加北柴胡15 g，姜竹茹15 g。炒枳實行氣除脹，北柴胡疏肝解郁，升陽氣，姜竹茹和胃降逆，寧神。三診時患者自覺效佳，平素易生氣，情志失調(diào)則傷肝，肝郁則氣滯，故胸悶胸痛，另舌脈之象俱是肝郁脾虛胃滯之證，因此守上方增加北柴胡的用量，加以行氣化郁之醋郁金、木香、紅花等?；颊叻煤笪丛購?fù)發(fā)。

2 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性萎縮性胃炎主要是由于感染幽門螺桿菌而引起炎癥細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致正常細(xì)胞惡變[11,12]。且有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，Hp是引起CAG的重要致病因子之一，根除Hp也是CAG治療的首要任務(wù)[13]。而西醫(yī)臨床多采用祛除幽門螺桿菌和對癥治療為主，聯(lián)合抗生素及質(zhì)子泵抑制劑均能有效清除幽門螺桿菌[14]，起到保護胃黏膜的作用，臨床效果較好，但不能去除病因，仍然給患者帶來了不良心理影響。

從目前來看，在臨床上治療慢性萎縮性胃炎時，隨著中醫(yī)藥的不斷滲入，許多醫(yī)家因其不同的分型選用不同的方藥治療CAG時取得滿意效果，而半夏瀉心湯源自張仲景所撰的《傷寒雜病論》，是調(diào)和脾胃的代表方劑之一。諸藥合用，配伍精當(dāng)，療效顯著，故后世廣泛應(yīng)用于胃腸道疾患，尤其是治療CAG時療效明顯[15]。許師認(rèn)為此病主因責(zé)之為肝郁脾虛、氣機失調(diào)，故多采用半夏瀉心湯加減治療，以達和中降逆，疏肝行氣之效；若患者出現(xiàn)心煩躁失眠加龍骨、牡蠣、姜竹茹等，若有畏寒、手腳發(fā)涼、月經(jīng)量少加桂枝、炒白芍等，若有干嘔、呃逆加姜厚樸、炒枳實等；又因該病病程長，辨證分型較復(fù)雜，今后應(yīng)在治療方法上實施更進一步的臨床研究，尤其是在半夏瀉心湯作用機制上多做研究，以便更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。