李 維
朱世楷教授,為第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師,全國名老中醫(yī),江蘇省名老中醫(yī),曾任無錫市中醫(yī)院院長、無錫市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會副理事長,江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會理事,消化病專業(yè)委員會副主任,《無錫醫(yī)學(xué)雜志》編委等職。年輕時師從全國著名中醫(yī)肝病專家鄒良材教授,盡得其真?zhèn)?,著有《鄒良材肝病診療經(jīng)驗》一書。朱世楷教授從事消化科臨床工作50余載,臨床涉獵疾病甚廣,尤擅長治療慢性胃病、肝病、腸功能紊亂等疾病。筆者有幸能拜師朱老門下,長期抄方學(xué)習(xí),感觸頗多,茲將朱老治療腸易激綜合征的經(jīng)驗總結(jié)剖析,以饗同道。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腸易激綜合征屬于一類功能性疾病,以腹痛、腹部不適伴排便習(xí)慣和(或)大便性狀改變?yōu)橹饕Y狀,可伴有精神抑郁或焦慮、慢性疲勞綜合征等全身癥狀,其發(fā)病機制尚未完全明確,多考慮與遺傳、飲食習(xí)慣、內(nèi)臟高敏性、腸道菌群紊亂、免疫失調(diào)、精神心理異常等因素密切相關(guān)[1]。治療上,強調(diào)飲食管理,避免進(jìn)食高敏食物或食物剔除療法;針對腹痛、腹瀉、便秘對癥治療;使用抗抑郁、抗焦慮藥物[2]。但因需長期飲食控制、藥物治療,難以根治疾病,給患者身心帶來極大負(fù)擔(dān),更有甚者加重病情。
中醫(yī)典籍上并沒有腸易激綜合征之病名,依據(jù)臨床癥狀不同,多將其歸屬于“腹痛”“便秘”“泄瀉”等范疇,依據(jù)《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[3]將此病分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型,以腹瀉型多見,并認(rèn)為先天稟賦不足或后天脾胃失養(yǎng)、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感觸外邪等因素為此病發(fā)病之因,脾虛肝郁為主要病機,所有變證均由脾虛、肝郁演變而來,并將腹瀉型分為肝郁脾虛證、脾虛濕盛證、脾腎陽虛證、脾胃濕熱證、寒熱錯雜證5個證型,將便秘型分為肝郁氣滯證、胃腸積熱證、陰虛腸燥證、脾腎陽虛證、肺脾氣虛證5個證型,治療上強調(diào)以益氣健脾、疏肝理氣為主。朱世楷教授認(rèn)為腸易激綜合征本身屬于西醫(yī)病癥,臨床缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn),以排他性診斷為要領(lǐng),因此提出急性期以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治為先,可合用健脾化濕、行氣解郁之法;慢性期以疏肝健脾為主,兼顧益腎溫陽、利濕化濁、行氣活血等治法,遷延期當(dāng)以補益脾腎為主,化痰、活血為輔,充分利用西醫(yī)在此病早期診斷上的優(yōu)勢及中醫(yī)藥在慢性病治療上的特色。認(rèn)為此病發(fā)生的關(guān)鍵病機在于脾虛,或土不疏木,脾虛肝旺;或脾失健運,濕濁內(nèi)生;或脾虛日久及腎,脾腎兩虛,治療上強調(diào)分期與辨證相結(jié)合,注重培補脾胃,急性期以健運脾胃為主,慢性期運脾、補脾兼施,遷延期以培補脾胃為主,具體經(jīng)驗探析如下。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“脾胃者,倉廩之官,五味出焉”[4],脾主運化,胃主受納,二者互為表里,有腐化水谷,化生氣血精微,濡養(yǎng)五臟六腑之能,是為后天之本;如脾失健運,胃納不降,則百病皆生,正如《脾胃論》[5]中所言:“脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也”,故治病當(dāng)明辨調(diào)補脾胃之要,實為“百病生,調(diào)理中州,其首務(wù)也”[6]。朱老認(rèn)為脾胃位于中焦,為水谷運化之樞紐,凡出入有異,皆因于此也,故在疾病治療中強調(diào)調(diào)補脾胃,推崇“胃氣無損,諸可無慮”[7]的治病原則。在具體應(yīng)用中,朱老將其分為“虛則補之”“脾健不在補貴在運”[8]2個大方向。對于急性期患者,多因脾運失常,水谷難化,或積滯難行,或聚而成泄,《素問·痹論》有云:“夫飲食失節(jié),寒溫不適,脾胃乃傷”,病因源于長期飲食不當(dāng),寒熱不忌,脾胃氣機凝滯,運化失常,治療當(dāng)以理氣、化濕、消食、溫陽等法健脾助運,如選用陳皮、蒼術(shù)、豆蔻、砂仁、木香、枳實、山楂等藥,使得脾胃氣機調(diào)暢,脾運得健,方能無虞。對于慢性期,因氣滯濕阻難除,正氣日漸耗傷,治療時純用補益抑或單用芳香燥濕,均難獲全效,當(dāng)補運兼施。而對于遷延期,因病程日久,脾氣已虧,水谷難化,元氣難以為繼,治療需大補元氣,脾腎同補,以后天養(yǎng)先天,可用白術(shù)、黨參、山藥、黃芪等益氣健脾之品。
肝脾同處中焦,生理功能上相互依賴,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“肝主藏血”,有疏泄氣機之能,“脾主統(tǒng)血”,司運化之職;脾胃運化水谷,化生精微,濡養(yǎng)五臟六腑,依賴于肝氣調(diào)暢、氣機疏泄如常,故謂“土得木而達(dá)”;反之,肝木賴脾土以養(yǎng),肝體陰而用陽,肝體賴陰血之濡養(yǎng),方能發(fā)揮疏泄氣血、調(diào)暢氣機之功能,而脾主運化,有化生氣血之能,故能養(yǎng)肝。朱老認(rèn)為肝木、脾土在五行上相克,在功能上相輔相成,臨床用藥時,如不知調(diào)和二臟,純用補益,抑或疏泄太過,惟有徒傷氣血、壅滯氣機一途。在急性期,多有氣機郁滯,肝失疏泄之病機,雖脾運如常,如肝木橫逆克土,必有痛瀉也,正如《景岳全書·泄瀉》[7]云:“凡遇怒氣便作泄瀉者……蓋以肝木克土,脾氣受傷使然”,其治療以疏泄肝氣為主,兼顧健脾養(yǎng)陰;再如慢性期,脾胃已傷,氣血化生不足,肝體失養(yǎng),氣機疏泄失常,脾土難以承受肝木克制,脾土必益衰,是為“土敗木賊”也,其治當(dāng)健脾柔肝,兼理氣疏肝,是故疏肝不忘補脾,運脾不忘養(yǎng)肝,唯有肝脾調(diào)和,方能中焦氣機升降無虞,五臟六腑安和。
部分腸易激綜合征患者病程較長,病情遷延難愈,中西醫(yī)藥物弗效,朱老將其歸為遷延期來論治,推薦在補益脾腎之余,合用“化痰、通絡(luò)”之法,認(rèn)為久病不愈必有瘀血阻絡(luò),如《臨證指南醫(yī)案》[9]所言:“初病在經(jīng),久痛入絡(luò)”,氣為血之帥,血為氣之母,營血、精液皆賴氣以行,其脾氣虧虛者,氣血化生不足,溫煦推動無力,日久必氣血凝滯不暢;肝氣郁結(jié)者,氣機升降失調(diào),氣不行血,血停而瘀血內(nèi)生也,是故“凡氣既久阻,血亦應(yīng)病”,此時治療需摻入活血化瘀之品,如加用丹參、紅花、五靈脂、莪術(shù)、桃仁、延胡索、川芎等;對于病證復(fù)雜,焦慮明顯者,朱老多從化痰通竅入手,尊崇“怪病多由痰作祟”觀點,脾為生痰之源,脾虛日久,痰濕乃成,脾虛清氣不升,痰濁不降,隨氣升降出入,無處不到,故有性格多變,難以痊愈之證,臨床多應(yīng)用燥濕化痰、清熱化痰、散結(jié)消癰等大法,常用藥物如法半夏、浙貝、皂角、黃連、黃芩、黃柏、萊菔子等。
李某某,男,38歲。2020年7月24初診。主因“便溏間作數(shù)年”診治,就診前曾求治多位中醫(yī)、西醫(yī)專家,因難以獲得持續(xù)緩解,此次求治朱老,癥見:大便不成形,夾有黏液,日行3~4次,腸鳴,伴腹部不適,無腹痛,怕冷,胃納尚可,夜寐安。腹部CT未見明顯異常。腸鏡:慢性結(jié)腸炎,胃鏡:淺表性胃炎,外院診斷為腸易激綜合征,舌淡紅苔微膩,脈細(xì),朱老診斷:泄瀉病-脾陽不足證,擬方健脾益腸。處方:炒黨參10 g,炒白術(shù)10 g,云茯苓15 g,廣陳皮6 g,炮姜5 g,川黃連3 g,黃柏10 g,辣蓼30 g,煨石榴皮15 g,煨訶子10 g,補骨脂10 g,炮附片6 g,炙甘草5 g,廣木香5 g。7劑,水煎服,每日1劑,每日2次。2020年7月31二診:患者腹瀉緩解,大便日行1次,基本成型,胃納增加,夜寐安,精神改善,舌淡紅苔薄,脈細(xì),繼予前方鞏固治療。8月7日三診:訴癥狀持續(xù)緩解,食納可,前方去木香,繼進(jìn)7劑,煎服法同前。3個月后電話隨訪訴癥狀未再反復(fù)。
按:患者中青年男性,腹瀉便溏數(shù)年,不論先天不足,抑或后天飲食失宜損傷脾胃,其脾虛已成,且因反復(fù)腹瀉,脾陽日衰,有脾虛及腎之趨勢,病程在慢性期,治療在辨證論治的基礎(chǔ)上突出補益脾胃,方以四君子湯益氣健脾,培補脾虛不足,加炮附片、補骨脂、炮姜溫陽益腎,一則溫補脾胃,補脾陽之不足,益火之源以消陰翳;二則溫腎益氣,《金匱要略》[10]有言:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”。此見脾病益甚,為防脾病及腎,當(dāng)先溫腎;加黃連、黃柏清熱燥濕,堅陰止瀉,既可防瀉痢日久傷陰,又可與炮附片、炮姜合用寒熱同調(diào),辛開苦降,恢復(fù)中焦氣機升降;另有辣蓼、石榴皮、訶子收斂止瀉,此三藥為收斂固澀之品,臨床認(rèn)為大凡酸澀收斂之劑或有斂邪閉門留寇之嫌,多用于純虛之證,朱老總結(jié)多年經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),此三藥尚有苦泄降氣之功,可解氣機之郁滯,故無論虛證或虛實夾雜均可用之,是故諸藥合用,則脾陽得溫,脾運得健,瀉痢得止。
腸易激綜合征為消化內(nèi)科常見疾病,其發(fā)病率逐年升高與飲食習(xí)慣改變、社會生活節(jié)奏加快密切相關(guān)[11],在未來仍屬于常見病、多發(fā)病。隨著病患人數(shù)增多,人們對于治療需求的增加,社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)的加重,中醫(yī)藥的優(yōu)勢愈發(fā)顯著,其有效性、低廉性、低不良反應(yīng)率更符合社會和人民的需求。朱老中西醫(yī)診療經(jīng)驗豐富,因此能率先嘗試中西醫(yī)結(jié)合,分期聯(lián)合辨證論治的治法,認(rèn)為中西醫(yī)各有優(yōu)勢,臨床時當(dāng)以患者為中心,充分利用一切資源減少患者的病痛,尤其是在此類慢性功能性疾病診治中,需要優(yōu)先排查有無惡性疾病時,不能自詡醫(yī)術(shù)高明而讓患者錯失手術(shù)機會。強調(diào)急性期當(dāng)以明確病因為先,治療上以健脾化濕行氣為主,慢性期治療當(dāng)“扶正、祛邪”并行,遷延期治療以培補脾腎為主,兼以化痰、行氣、活血等??傊?,在跟隨朱老抄方學(xué)習(xí)中,不僅體會到了朱老精湛的醫(yī)術(shù),更感受到那高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),學(xué)習(xí)體會很多,卻難以完全闡述而出,難免有遺漏之處,可待往日學(xué)習(xí)交流。最后感謝全國名中醫(yī)傳承工作室的推廣,讓年輕中醫(yī)師有機會跟隨中醫(yī)大家學(xué)習(xí)、傳承,借以分享腸易激綜合征學(xué)習(xí)經(jīng)驗,望有更多中醫(yī)從業(yè)者因傳承獲益、提升。