曹寶丹 李榮慧 張學(xué)瑾 黃海平 吳結(jié)枝 張國(guó)民

張崇泉教授系湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院一級(jí)主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，心腦血管病和老年病學(xué)術(shù)帶頭人，終身享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼，全國(guó)名老中醫(yī)專(zhuān)家，湖南省名中醫(yī)。張老重視“病證結(jié)合”，強(qiáng)調(diào)中西結(jié)合，臨床多采用西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的診療模式，主攻老年心腦血管疾病，包括高血壓病、冠心病、腦中風(fēng)等疑難病的臨床研究[1]。在長(zhǎng)期的臨床工作中創(chuàng)立諸多療效卓著的經(jīng)驗(yàn)方，養(yǎng)心通絡(luò)湯(又名冠心通絡(luò)湯)便是其一，并且湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬中醫(yī)藥研究院根據(jù)養(yǎng)心通絡(luò)湯制成的院內(nèi)制劑“冠心通絡(luò)膠囊”治療冠心病心絞痛療效顯著。養(yǎng)心通絡(luò)湯組成為：黃芪20 g，人參6 g，丹參15 g，紅花6 g，麥冬15 g，生地黃15 g，炒酸棗仁15 g，瓜蔞15 g，炙甘草5 g。此方主要用于胸痹之氣陰兩虛、心脈瘀阻者。立方之法源自于補(bǔ)陽(yáng)還五湯(黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸尾、地龍、桃仁、紅花)。此方在補(bǔ)陽(yáng)還五湯之補(bǔ)氣活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上加人參增強(qiáng)補(bǔ)氣之功；又增加了麥冬、生地黃養(yǎng)陰；“一味丹參功同四物”，以丹參代四物，與紅花配伍，化繁為簡(jiǎn)，藥簡(jiǎn)力專(zhuān)；“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”(《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》)，說(shuō)明胸痹、心痛的病機(jī)即為上焦陽(yáng)氣不足、胸陽(yáng)不振，陰寒邪盛、痰飲內(nèi)停，正虛之處，即是容邪之所。黃元御《長(zhǎng)沙藥解》中言瓜蔞：“清心潤(rùn)肺，洗垢除煩，開(kāi)胸膈之痹結(jié)，滌涎沫之膠黏，最洗瘀濁，善解懊憹”，故以瓜蔞豁痰開(kāi)胸，兼引藥入病所；最后以炒酸棗仁養(yǎng)心定悸，炙甘草調(diào)和諸藥，全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功。

筆者在學(xué)習(xí)張老的養(yǎng)心清絡(luò)湯時(shí)發(fā)現(xiàn)這首方包含許多臨床中常用的藥對(duì)。藥對(duì)是指兩味固定搭配的具有增效或減毒作用的中藥，是中國(guó)五千年來(lái)無(wú)數(shù)醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)輕年中醫(yī)師臨床治療過(guò)程中藥物加減變換有十分重要的指導(dǎo)作用。筆者將從以下方面對(duì)張老養(yǎng)心通絡(luò)湯中的藥對(duì)運(yùn)用思維進(jìn)行探討，論述如下。

1 基礎(chǔ)藥對(duì)配伍

1.1 黃芪與人參黃芪和人參皆為補(bǔ)氣之品?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言黃芪：“味甘，微溫。主癰疽，久敗創(chuàng)，排膿……補(bǔ)虛，小兒百病”；人參“微甘，微寒。主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄……久服，輕身延年”[2]。從這里可以看出，二者中黃芪甘溫，人參甘寒，黃芪補(bǔ)氣的同時(shí)主癰疽等證，偏于走表，補(bǔ)衛(wèi)分之氣，而人參偏于主臟腑虛損及心神方面，更偏于走里，補(bǔ)營(yíng)分之氣[3]。兩者相合，一甘溫一甘寒，藥性中正平和，一偏衛(wèi)分一偏營(yíng)分，全方位無(wú)死角覆蓋，大大加強(qiáng)補(bǔ)氣之效。張老將黃芪與人參合用，并且重用黃芪，輔以人參，主次分明，補(bǔ)胸中之陽(yáng)氣且安臟腑之虛損，并認(rèn)為平素乏力、動(dòng)則汗出喘息、肌膚軟薄為運(yùn)用黃芪配人參之指征。

1.2 丹參與紅花丹參和紅花皆為活血之物。丹參味苦，微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，既能活血祛瘀又能養(yǎng)血安神，乃是參中亦補(bǔ)亦瀉之品；紅花味辛，性溫，歸心、肝經(jīng)，為專(zhuān)行血瘀之品?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，抗血小板凝集等作用。在探究丹酚酸和紅花黃色素配伍對(duì)大鼠心肌缺血治療作用的研究中顯示，兩者配伍可有效緩解大鼠心肌缺血，抑制血栓形成[4]。也有研究表明，丹酚酸B和羥基紅花素A配伍后對(duì)心肌梗死有良好改善作用[5]。而在臨床中，丹紅注射液也為活血化瘀通脈之用。張老將丹參紅花并用，從西醫(yī)病因病機(jī)角度入手，中西并舉，確保藥力直達(dá)病所。

1.3 人參與麥冬人參、麥冬的配伍是取生脈散之義，去酸收之五味子。生脈散出自《醫(yī)方考》，立方之初不在治心，乃是治肺，人參補(bǔ)肺氣，麥冬清肺氣，五味斂肺氣。主治“氣極者，正氣少，邪氣多，多喘少言”。然而心主百脈，肺朝百脈，生脈散在心病的治療中同樣適用。研究表明，參麥注射液能夠明顯改善心肌缺血的心電圖J點(diǎn)抬高幅度，減慢心率，保護(hù)缺血心臟[6]。而關(guān)于生脈散的藥理研究也證實(shí)了生脈散可以擴(kuò)張冠脈，抑制血栓形成[7]。張老用人參麥冬配伍，既補(bǔ)氣陰，又益心脈。

1.4 生地與麥冬生地黃、麥冬皆為滋陰之品。生地黃味甘、苦，性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，主要滋肝腎之陰；麥冬味甘、微苦，微寒，歸肺、心、胃經(jīng)，主要益胃陰；二者又同入心經(jīng)，古往今來(lái)許多治心的方劑中皆含有麥冬、生地黃，如炙甘草湯、天王補(bǔ)心丹等，兩藥合用，養(yǎng)心安神。張老使用生地黃、麥冬之組合時(shí)謹(jǐn)遵既以之滋養(yǎng)營(yíng)陰，又用其通行絡(luò)脈之要旨，《神農(nóng)本草經(jīng)》言麥冬：“味甘，平。主治心腹結(jié)氣，傷中，傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦，短氣”又謂生地黃“味甘，寒。主治折跌，絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長(zhǎng)肌肉。作湯除寒熱積聚，除痹。生者尤良”。張老認(rèn)為生地黃、麥冬均有通行脈絡(luò)之功用，在補(bǔ)益心陰虧耗的基礎(chǔ)上，通行心脈之瘀阻，達(dá)到虛實(shí)同治，標(biāo)本兼顧的目的。

2 隨證加減藥對(duì)

2.1 升通兼用 加用葛根與白術(shù)葛根，在本方中效用有以下幾個(gè)方面，通行經(jīng)絡(luò)。張景岳謂葛根：“以其氣輕，故善達(dá)諸陽(yáng)經(jīng)，而陽(yáng)明為最。以其氣輕，故善解表發(fā)汗”。升舉中焦清氣，濡養(yǎng)脈絡(luò)。《本草備要》云：“辛甘性平，輕揚(yáng)升發(fā)，入陽(yáng)明經(jīng)。能鼓胃氣上行，上津止渴”。葛根升舉之力可升提胃中水谷之精氣上承以濡養(yǎng)絡(luò)脈?！端庮?lèi)法象》載：“除溫益燥，和中益氣，利腰臍間血，除胃中熱。去諸經(jīng)之濕，理胃”。白術(shù)除經(jīng)絡(luò)之濕邪，兼有通利之性，葛根白術(shù)相配伍，以白術(shù)除經(jīng)絡(luò)之病理性濕邪，又以葛根升提胃中清氣，濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，通利絡(luò)脈。張老指出運(yùn)用葛根配白術(shù)的重要指征是頸項(xiàng)及前額的緊繃感、口渴欲飲，即存在濕阻經(jīng)絡(luò)，津不上承的病機(jī)特征。

2.2 生津祛痰 瓜蔞根與瓜蔞同用瓜蔞皮善寬胸祛痰，瓜蔞根善清熱生津，張老在養(yǎng)心通絡(luò)湯中常將二者共同運(yùn)用?！侗静菝审堋费怨鲜V根：“善潤(rùn)心中枯渴”。《本草備要》謂瓜蔞跟：“生肌排膿消腫，行水通經(jīng)，止小便利”。張錫純亦言其：“又善通行經(jīng)絡(luò)，解一切瘡家熱毒”。張錫純謂瓜蔞皮：“能開(kāi)胸間及胃口熱痰”。張老認(rèn)為瓜蔞根以通行經(jīng)絡(luò)，清熱補(bǔ)津，兼可利水為主要功效，瓜蔞皮則尤善開(kāi)散胸中痰熱之郁結(jié)，二者相須為用，既可去除胸中痰熱，又可補(bǔ)益熱邪灼傷后導(dǎo)致的津液匱乏，并且張老指出在心系疾病中往往虛瘀相兼[8]，單用補(bǔ)益或通行之法往往難以湊效，而瓜蔞根、瓜蔞同用則達(dá)到了補(bǔ)津、祛痰、通絡(luò)的多重效用，與心系疾病之復(fù)雜病機(jī)更加吻合。

2.3 下元虧虛 兼加杜仲與懷牛膝張老認(rèn)為心系疾病往往伴有下元虧虛，肝腎失養(yǎng)之證候，并且指出下元之虧虛導(dǎo)致氣血不得安于下宅，上沖心腦，可加重心悸、頭暈等癥狀，故臨證常加杜仲、懷牛膝，以圖補(bǔ)益肝腎，引血下行之目的?！侗窘?jīng)疏證》謂杜仲：“木皮皆燥，獨(dú)杜仲中含津潤(rùn)，猶腰脊之中實(shí)藏腎水。腎者藏精而主作強(qiáng)，此所以得其敦厚津潤(rùn)以補(bǔ)其中之精，并益其精中之氣，而痛自可已”。

《本草分經(jīng)》言懷牛膝：“苦、酸，平。入肝腎，能引諸藥下行。散惡血，療心腹痛，治淋，墮胎，出竹木刺。酒浸蒸則甘酸而溫，益肝腎，強(qiáng)筋骨”?？梢?jiàn)杜仲以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主,兼具潤(rùn)澤之性以補(bǔ)益腎精，又備續(xù)脈之能；懷牛膝補(bǔ)益肝腎，可引上沖之氣血下行，二者同用即可補(bǔ)益下元之虧損，又可引血下行以解除心腦受血熱之攻沖。張老指出下元虧虛者多伴有腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦ＶY狀，老年患者則常自訴走路時(shí)有腳踩棉花之感，甚則伴有小便頻數(shù)等癥狀，臨床運(yùn)用時(shí)可根據(jù)此類(lèi)癥狀對(duì)此藥對(duì)進(jìn)行運(yùn)用，如頭暈癥狀較為明顯，甚至兼有惡心欲嘔之癥狀，則加入代赭石以增強(qiáng)降逆平?jīng)_之力，而赭石配牛膝亦是張錫純先生治療血?dú)馍蠜_而頭部充血之常用藥對(duì)。

2.4 心虛膽怯 酌加炒酸棗仁與遠(yuǎn)志張老認(rèn)為炒酸棗仁具酸味入肝，其溫性入膽，入肝則可壯旺肝氣，兼補(bǔ)肝血以養(yǎng)心神，入膽則可溫升膽氣，兼除木郁。對(duì)于遠(yuǎn)志一藥，張老獨(dú)推《開(kāi)寶本草》之論：“定心氣，止驚悸，益精，去心下膈氣，皮膚中熱，面目黃”。認(rèn)為遠(yuǎn)志在安補(bǔ)心氣，定驚止悸等方面具有獨(dú)特功效。故在運(yùn)用養(yǎng)心通絡(luò)湯時(shí)，見(jiàn)有失眠難寐，驚悸不安等癥狀，常于方中加入酸棗仁、遠(yuǎn)志這一藥對(duì)。

2.5 胸中大氣不舉 加用升麻與柴胡心系疾病患者常有呼氣不暢，腹部下墜等癥狀，張老認(rèn)為此為心氣虛乏，胸中大氣難以維系，升提不利所致，當(dāng)與養(yǎng)心通絡(luò)湯中加升麻、柴胡，宜升提胸中大氣。張老使用此藥對(duì)之思路亦是受張錫純先生所創(chuàng)升陷湯之啟發(fā)，張錫純先生言其升陷湯對(duì)治的證候包括：“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來(lái)，或咽干作渴，或滿(mǎn)悶怔仲，或神昏健忘”。張老亦指出胸中大氣不升者常常自訴心悸明顯，且腹部伴有下墜之感，小便頻急，難以固攝，用升麻升提陽(yáng)明之氣，柴胡升提少陽(yáng)之氣，二陽(yáng)之氣既提，胸中大氣自然可得鼓舞，下墜之證可消，同時(shí)升提二陽(yáng)之清氣，亦是對(duì)上焦心肺之補(bǔ)養(yǎng)，可謂一舉兩得。

從以上藥對(duì)的運(yùn)用看，張老運(yùn)用藥對(duì)時(shí)，先審證求因，衷中參西，標(biāo)本同治，陰陽(yáng)氣血兼顧，并能在每味藥的運(yùn)用上追源溯流，求其原貌；臨證注重對(duì)虛實(shí)病機(jī)的雙向分析，在養(yǎng)心通絡(luò)湯的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的臨床癥狀對(duì)方藥進(jìn)行加味以完善方藥的治療范圍，力求精準(zhǔn)，更快解除疾患。

3 典型醫(yī)案

蔣某，男，73歲。2021年7月12初診。主訴: 胸悶氣促半個(gè)月余?，F(xiàn)癥見(jiàn)：胸悶，氣促，胸痛，偶于夜晚發(fā)作，舌下含服速效救心丸可緩解，平素易感疲倦乏力，畏風(fēng)，口干，納可而無(wú)口苦，易失眠，二便調(diào)，雙下肢無(wú)水腫，查舌暗紅，苔白微膩，脈細(xì)弦。辨為胸痹病，氣陰兩虛、心脈瘀阻證。治以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)。擬養(yǎng)心通絡(luò)湯加減。處方：黃芪 20 g，白參10 g，麥冬10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，丹參20 g，砂仁 6 g，木香10 g，葛根20 g，茯神15 g，炒酸棗仁20 g，炙甘草5 g。7劑，水煎服?；颊叻?周后諸癥悉減，舌苔未見(jiàn)膩象，原方去木香、砂仁再進(jìn)1周而愈。

按：本案患者以胸悶氣促為主癥，兼見(jiàn)疲倦乏力、口干、失眠等氣虛陰虛表現(xiàn)，苔白微膩，而非黃苔，說(shuō)明氣陰兩虛而無(wú)火旺，但夾有濕濁，故胸痛每于夜晚發(fā)作。舌暗紅，此為心脈瘀阻指征，故辨為氣陰兩虛、心脈瘀阻證。此案辨證清楚，用養(yǎng)心通絡(luò)湯加減以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)，加木香、砂仁化濕濁，用茯神配原方之炒棗仁安眠，療效顯著。