朱明娟 張虹亞

脂溢性脫發(fā)(SA)又稱雄激素性禿發(fā)(AGA)，是一種發(fā)生于青春期和青春期后的毛發(fā)進(jìn)行性減少性疾病，其發(fā)病機(jī)制與遺傳因素、雄激素水平、細(xì)胞因子等相關(guān)。臨床男性患者主要表現(xiàn)為前額發(fā)際后移和 (或) 頭頂部毛發(fā)進(jìn)行性減少和變細(xì)；女性患者主要表現(xiàn)為頭頂部毛發(fā)進(jìn)行性減少和變細(xì)，少部分表現(xiàn)為彌漫性頭發(fā)變稀，發(fā)際線正常[1]。此病在中國男性的患病率為21.3%，女性患病率為6.0%[2]。脂溢性脫發(fā)屬中醫(yī)學(xué)“蛀發(fā)癬”或“蟲蛀脫發(fā)”范疇，為皮膚科常見疾病，其嚴(yán)重影響患者的外在形象，給患者帶來嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量，然脂溢性脫發(fā)易診難治。

張虹亞主任系安徽省中醫(yī)院皮膚科學(xué)術(shù)帶頭人，江淮名醫(yī)，從事臨床工作30余年，在皮膚病診治方面具有較高的造詣，現(xiàn)將其清補(bǔ)相施運(yùn)用中藥口服加外洗治療濕熱型脂溢性脫發(fā)的用藥經(jīng)驗(yàn)作簡要介紹。

1 病因病機(jī)

《素問·五運(yùn)行大論》[3]言：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生肝”，頭為至陽之位，易受風(fēng)邪所傷，其毛發(fā)脫落為風(fēng)氣致病之象；《素問·五藏生成》言：“腎之合骨也，其榮發(fā)也”，頭發(fā)的生長脫落、澤榮枯槁，與肝腎精血的盛衰有密切的關(guān)系，精血盛旺則茂盛潤澤，精血虛少則枯槁脫落；《素問·五臟生成》又云：“多食甘，則骨痛而發(fā)落”認(rèn)識到飲食肥甘厚味，易致脾失健運(yùn)而致頭發(fā)油膩和脫落。歸納中醫(yī)學(xué)對脂溢性脫發(fā)病因病機(jī)的認(rèn)識，病因可概括為“氣、血、濕、郁、虛”五字，而病機(jī)上可分為虛實(shí)兩綱：實(shí)者分濕疲郁，或因嗜食肥甘厚味，脾胃濕熱，熏蒸發(fā)根，漸成枯槁脫發(fā)，或瘀血阻礙頭部血絡(luò)，發(fā)失所養(yǎng)而掉落；或肝郁氣滯而頭發(fā)不榮，虛者則因血虛風(fēng)燥，或肝腎不足(腎精虧虛)，發(fā)無所養(yǎng)而枯萎脫落。 楊志波教授認(rèn)為濕熱為其致病之因，胃腸濕熱向頭面部熏蒸，侵及發(fā)根而發(fā)病[4]。韓碧英教授認(rèn)為脂溢性脫發(fā)多為本虛標(biāo)實(shí)病，其標(biāo)多為熱證，本為肝腎不足[5]。榻國維教授提出此病的病機(jī)要點(diǎn)為腎中陰陽失衡，腎陰虧虛于下，濕熱毒邪蘊(yùn)于里，上泛巔頂所致[6]。鐘以澤教授強(qiáng)調(diào)脫發(fā)的致病因素以血熱與濕熱居多[7]。

導(dǎo)師張虹亞主任結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，通過對現(xiàn)代脂溢性脫發(fā)患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，脂溢性脫發(fā)患者大多病程長達(dá)數(shù)年，部分患者起病年齡尤其年輕，尚有未成年患者就診。結(jié)合當(dāng)代人生活飲食習(xí)慣，及臨床表現(xiàn)，四診合參，張虹亞主任認(rèn)為脂溢性脫發(fā)雖多表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，實(shí)則病因虛實(shí)夾雜，濕熱多為其外在表現(xiàn)，脾虛濕蘊(yùn)、肝腎不足是該病的重要病因。濕熱證脂溢性脫發(fā)患者多因平素飲食不節(jié)，偏嗜肥甘厚味，日久傷脾，一則脾虛至水濕內(nèi)停， 郁而化熱，濕熱內(nèi)生，熏蒸發(fā)根，則至脫發(fā)；濕熱日久則生瘀血阻礙頭部血絡(luò)；二者脾能散精，脾虛影響一身氣機(jī)和水液輸布運(yùn)行，精微營血無法上達(dá)巔頂，導(dǎo)致毛發(fā)失榮而干枯脫落。張虹亞主任指出“人臥血?dú)w于肝”，現(xiàn)代生活作息紊亂，日久出現(xiàn)肝郁血虛，血不歸肝的癥狀，發(fā)為血之余，肝血虛則不能滋養(yǎng)毛發(fā)孔竅，則會出現(xiàn)毛發(fā)枯槁、稀疏；肝血虛則傷陰，乙癸同源，水不涵木，則精不充盈；腎藏精，主骨生髓，其華在發(fā)，毛發(fā)的生長與脫落、潤澤與枯槁與腎精的盛衰密切相關(guān); 肝腎互生、精血同源是為毛發(fā)生發(fā)的根本，肝腎不足、精血虧虛則至毛發(fā)失養(yǎng)。

2 清補(bǔ)相施

張虹亞主任結(jié)合脂溢性脫發(fā)病機(jī)，針對現(xiàn)代患者虛實(shí)夾雜特點(diǎn)，治療濕熱型脂溢性脫發(fā)以“清、補(bǔ)相施”，清代程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟》中指出：“論病之原，則以寒熱虛實(shí)表里陰陽八字統(tǒng)之。而論治病之方，則又以汗和下消清溫補(bǔ)八法盡之”。其中“清”法是指通過藥物涼血、解毒、瀉火等作用，解除病證熱邪的治法?！扒濉闭撸且浴扒褰狻敝缝钇錆駸嶂?，以“清行”之品祛瘀生新?！把a(bǔ)”者，補(bǔ)其肝脾腎三臟，若脾健則運(yùn)化有常，則濕熱無以內(nèi)蘊(yùn)，若肝腎充固，無本虛之因，則發(fā)無所脫；故“補(bǔ)”以“補(bǔ)肝”“健脾”“益腎”。自擬脂溢性脫發(fā)經(jīng)驗(yàn)方，臨床隨證加減療效顯著。藥物組成：茵陳20 g，石菖蒲10 g,薏苡仁30 g, 丹參15 g,當(dāng)歸10 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,五味子15 g,側(cè)柏葉10 g,羌活10 g。

方中茵陳味苦、辛，性微寒，苦降寒清，善清利脾胃濕熱；石菖蒲味辛，芳香化濕，醒脾開胃，尤宜用于濕阻中焦證，二者共為君藥；薏苡仁健脾補(bǔ)中，滲濕利水，使健脾與利濕同治，助脾胃運(yùn)化、驅(qū)除濕邪，為臣藥。又因久病入絡(luò)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，致氣血運(yùn)行不暢，日久生瘀，故清熱祛濕健脾的同時(shí)又適當(dāng)佐以丹參、當(dāng)歸等“清行”之品，丹參味苦、微寒，善活血祛瘀生新，以助濕熱清，瘀血除；“發(fā)為血之余”，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，既能助瘀血消退，亦能補(bǔ)血生發(fā)。女貞子苦甘性涼，善補(bǔ)肝腎之陰，藥性緩和，尤能烏須發(fā)，與墨旱蓮配伍，即二至丸，二者歸肝腎經(jīng)，平補(bǔ)肝腎，使發(fā)有所養(yǎng)，促新發(fā)再生。五味子酸甘斂陰，可滋腎陰而澀精；側(cè)柏葉味苦、澀，性寒，歸肺、肝、脾經(jīng)，有養(yǎng)肝涼血、生發(fā)烏發(fā)之功效。上方中所選補(bǔ)益藥均為清補(bǔ)之品，以防滋膩。另外張虹亞主任認(rèn)為風(fēng)邪善達(dá)頭部，為百病之長，虛受邪風(fēng)，則發(fā)落頭禿，且《諸病源候論》曰“人有風(fēng)邪在頭，有偏虛處，則發(fā)脫落”，故加以羌活祛風(fēng)勝濕。上方諸藥合用，共奏清熱祛濕，補(bǔ)肝益腎，健脾生發(fā)之效。

此外，張虹亞主任注重臨證加減，肝郁則血瘀，故補(bǔ)益肝腎同時(shí)，若伴有心煩易怒，則加柴胡、香附等疏肝理氣；若氣虛乏力，舌淡苔薄則加白術(shù)、茯苓、黃芪、黨參等健脾益氣；若失眠多夢、夜尿多，舌淡苔白，加酸棗仁、柏子仁等補(bǔ)腎安神；若患者伴有面部痤瘡，皮膚油膩、毛孔粗大，舌紅苔黃膩，加黃芩、赤芍、枇杷葉、生山楂等清熱解毒，化濁祛脂。

3 現(xiàn)代藥理研究

脂溢性脫發(fā)的現(xiàn)代研究表明其發(fā)病機(jī)制與雄激素及5α-還原酶水平相關(guān)[8]，研究顯示II型5α-還原酶在 AGA 真皮乳頭細(xì)胞中的表達(dá)高于其他部位的表達(dá)；二氫睪酮是睪酮的 5α-還原代謝產(chǎn)物，二氫睪酮刺激毛乳頭細(xì)胞中的轉(zhuǎn)化生長因子-β(Transforming growth factor-β，TGF-β) ，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞生長并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，最終引起脫發(fā)[9]；同時(shí)毛乳頭分泌各種細(xì)胞因子調(diào)控毛囊的自我更新，以及維持毛發(fā)生長與脫落的平衡[10]，此外頭發(fā)中微量元素[11]、血液流變學(xué)[12]等也可加快脂溢性脫發(fā)的發(fā)生與發(fā)展。體外研究表明，女貞子醇提物可抑制5α-還原酶活性，同時(shí)促進(jìn)毛囊對肝細(xì)胞生長因子的表達(dá)，從而促進(jìn)毛囊的生長[13]。丹參的主要成分丹參酮，可以抑制皮脂腺細(xì)胞增殖、脂質(zhì)合成或調(diào)控雄激素受體 mRNA 的表達(dá)，達(dá)到抗雄性激素及抗脂質(zhì)的效果[14]。五味子可以通過調(diào)節(jié) TGF-β的表達(dá)來促進(jìn)毛發(fā)生長[15]。當(dāng)歸提取物具有擴(kuò)張皮膚毛細(xì)血管，加快血液循環(huán)，豐富微量元素的作用，能促進(jìn)毛囊進(jìn)入生長期，同樣可以增加毛囊數(shù)量[16]。側(cè)柏葉中含有雪松醇可激活毛母細(xì)胞和促進(jìn)血液循環(huán)，使毛發(fā)生長能力衰退的毛囊復(fù)活[17]。

4 結(jié)合外治

張虹亞主任治療脂溢性脫發(fā)善內(nèi)外合治，內(nèi)服同時(shí)配合中藥外洗，中藥外洗可直接作用于脫發(fā)皮損處，使藥物直達(dá)病所，自擬脂溢性脫發(fā)外洗方，方藥組成：透骨草30 g，豬牙皂30 g，白鮮皮30 g，側(cè)柏葉30 g，黃柏30 g。方中透骨草味甘、辛，性溫，具有祛風(fēng)除濕，解毒止癢功效，研究表明透骨草、豬牙皂外用均有抗炎、殺菌的功效[18，19]；黃柏清熱燥濕，殺蟲解毒，具有抑菌、促進(jìn)血管新生，改善局部微循環(huán)的作用[20];側(cè)柏葉性寒涼，可涼血泄熱《本草通玄》記載側(cè)柏葉能“除風(fēng)冷濕癢，烏鬢黑發(fā)”；白鮮皮性寒，清熱燥濕、止癢，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明白鮮皮及其部分活性成分具有明顯的抗炎止癢抑菌作用[21]。

5 醫(yī)案舉隅

林某，女，26 歲，2021年4月8日初診。主訴: 脫發(fā)2年余，加重1個(gè)月余；查體: 頭發(fā)油膩，發(fā)質(zhì)細(xì)軟，頭頂兩側(cè)發(fā)量明顯減少，伴頭皮瘙癢、頭屑增多，舌紅，苔黃膩，脈滑。拔法試驗(yàn)7～10根。伴隨癥狀: 面部油膩，輕度痤瘡，性情煩躁、易怒，月經(jīng)正常，平素喜食辛辣，納寐尚可，大便略溏，小便正常。中醫(yī)診斷: 蟲蛀脫發(fā)，濕熱證; 西醫(yī)診斷: 脂溢性脫發(fā)。以清熱祛濕，補(bǔ)肝益腎，健脾生發(fā)為基本治則，予以中藥處方：茵陳20 g，石菖蒲10 g，薏苡仁30 g，丹參10 g，當(dāng)歸10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，五味子10 g，側(cè)柏葉10 g，羌活10 g，黃芩10 g，赤芍10 g，柴胡10 g。共 7 劑，日1劑，水煎2遍，每次煎取200 ml，早晚溫服； 并配合中藥外洗方：透骨草30 g，豬牙皂30 g，白鮮皮30 g，側(cè)柏葉30 g，黃柏30 g，艾葉30 g。共3劑，水煎外用，每日1次，每次1000 ml左右，浸洗10～15 min，用后可清水沖洗。用藥期間注意事項(xiàng)：①囑其清淡飲食，忌食油膩刺激性食物；②規(guī)律作息，起居有常；③調(diào)節(jié)情緒，保持心情舒暢；④減少使用清潔用品洗頭次數(shù)。

2021年4月15日二診:頭皮瘙癢好轉(zhuǎn)，頭部油脂溢出較前減輕，納寐可，大便溏較前緩解，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑，訴服藥后食欲不振，原方加陳皮10 g，茯苓10 g。14 劑，煎服法同前。

4月29日三診：患者面部痤瘡未見新發(fā)，頭部油脂溢出較前明顯減輕，自覺洗頭時(shí)脫發(fā)較前明顯減少，食欲尚可，二便正常，舌淡紅，苔黃，脈滑。上方減黃芩、赤芍。14 劑，煎服法同前。外洗間隔時(shí)間延長至每3 d一次。

5月13日四診：諸癥較前好轉(zhuǎn)，拔法試驗(yàn)(-)，脫發(fā)處可見新生毛發(fā)，舌淡紅，苔薄黃，脈滑。原方繼服2周，服法同前，外洗方同前。

1個(gè)月后隨訪，頭部基本無油膩感，無瘙癢、脫屑，脫發(fā)處可見新生毛發(fā)。3個(gè)月后隨訪，毛發(fā)未見脫落，頭部油脂分泌正常，無瘙癢、脫屑，皮損處有新發(fā)長出，發(fā)色、粗細(xì)如同常發(fā)。

按：患者平素嗜食辛辣油膩食物，損傷脾胃，脾運(yùn)不健，水濕停滯，郁久化熱，濕熱熏蒸，上泛巔頂，結(jié)合舌苔脈象，辨證為濕熱證?；颊哳^發(fā)油膩，發(fā)質(zhì)細(xì)軟，肝腎不足、精血虧虛則無以滋養(yǎng)毛發(fā)，遂治療原則為清熱祛濕，健脾補(bǔ)肝益腎。患者平素情緒易怒，面部患有痤瘡，在基礎(chǔ)方上辨證加柴胡疏肝理氣，黃芩味苦性寒，有清熱燥濕解毒之效，為“清解”之品，赤芍味苦性微寒，清熱涼血散瘀，為“清行”之品，二者合用，既能清熱祛濕，亦可治療兼癥，消痤瘡。二診患者服藥后食欲不振，脾虛失運(yùn)，加茯苓、陳皮理氣健脾。三診面部痤瘡未見新發(fā)，遂減黃芩、赤芍。

6 小結(jié)

張虹亞主任認(rèn)為濕熱型脂溢性脫發(fā)除清熱祛濕外，考慮到肝腎互生、精血同源是為毛發(fā)生發(fā)的根本，脾虛精微營血無法上達(dá)巔頂，則毛發(fā)失榮而干枯脫落，故治療時(shí)切不可忽略肝脾腎三臟，應(yīng)“清、補(bǔ)相施”。同時(shí)應(yīng)注意內(nèi)、外治結(jié)合，臨床應(yīng)根據(jù)不同兼癥，辨證論治，隨證加減。脂溢性脫發(fā)病程較長，服藥周期較長，新發(fā)再生緩慢，應(yīng)注重患者情緒疏導(dǎo)，及告知患者日常注意事項(xiàng)。