王 洪 陳廣坤

瀉黃散出自于《小兒藥證直訣》，由藿香、山梔子、生石膏、甘草、防風組成，原書記載以瀉脾胃伏火，主治弄舌?，F(xiàn)代臨床研究[1]發(fā)現(xiàn)瀉黃散可調治脾胃積熱證、心脾積熱證所引起的多系統(tǒng)疾病，如抽動癥、反復呼吸道感染、慢性咳嗽、厭食、脂溢性皮炎、過敏性紫癜等，均具有顯著療效。多數(shù)醫(yī)家均認為該方主治脾胃伏火，筆者認為伏火定義有誤，實則為脾虛生濕而胃有郁熱，濁氣在上，則為脹，導致口瘡口臭、煩渴唇干、舌紅脈數(shù)以及脾熱弄舌等口鼻之病癥。筆者從瀉黃散主治病癥的病因病機、組方及演變進行闡釋，以案例加以佐證，以了解瀉黃散組方內涵與應用。

1 脾胃伏火之誤

錢乙認為弄舌病機是脾臟微熱，令舌絡微緊，時時舒舌[2]。脾喜燥而惡濕，故脾本無熱。熱邪乃源于脾虛不運，食積傷胃，腑氣不通，生濁氣而上逆，宣熱于口。其次，脾經(jīng)循行絡胃，上膈，夾咽，連舌本，散舌下；其支脈復從胃，別上膈，注心中。郁熱循脾經(jīng)宣熱于口，心熱鼓動氣血散熱于面。故脾臟微熱，乃胃之郁熱。口鼻先受灼熱之邪則生熱疾，或口生皰疹，鼻部紅腫，甚者面生痤瘡。

1.1 伏火源于溫病伏邪理論首載于《素問·陰陽應象大論》曰：“冬傷于寒，春必溫病”，引出伏邪溫病之說，即感邪未發(fā)，至邪盛正虛則發(fā)。《中醫(yī)大辭典》[3]將伏邪定義為“伏邪，是指藏伏于體內而不立即發(fā)病的病邪”。又稱為伏氣，而伏氣又稱為伏氣溫病。此伏邪既然指溫病之戾氣，與現(xiàn)代傳染性疾病相似，而瀉黃散則無戾氣之病因。戴天章著《重訂廣溫熱論》認為：“凡伏氣溫熱，皆是伏火，雖其初感受之氣，有傷寒與傷暑之不同。而潛伏既久，醞釀蒸變，逾時而發(fā)，無一不同歸火化”。也就是溫病之溫熱指征為伏火表現(xiàn)，傷寒與傷暑為其病因。但是瀉黃散雖有熱象，卻無傷寒傷暑之因。況且錢氏所治小兒之疾，無外感之因，亦無溫病之實，故伏火之概念不符瀉黃散之病機。

1.2 伏火病位在肺《理虛元鑒》對虛火伏火概念進行了充分的解析：“諸火可補火，諸熱不可補火。又他臟有虛火可補火，肺臟有伏火不可補火……何謂諸火可補火？火者，虛火也，謂動于氣而未著于形。其見于癥，易升易降，倏有倏無；其發(fā)也，盡有燎原之勢，或面紅頰赤，或眩暈厥冒，種種不同，而皆可以溫潤補腎之劑，以收其浮越，而引歸于性根命蒂之中，如此者補之可也。何謂諸熱不可補火？熱者，實熱也，謂其先動于氣，久而漸著于形，與燒熱之物相似。其見于證，有定時，無定處，無升降，無變遷。其夜間準熱、日間不熱者為夜熱；其里面怛熱而皮膚未熱者，為內熱；其熱如在骨髓間蒸出而徹于皮膚者，為骨蒸勞熱。此種種蒸熱，有清法，無溫理補之不可也。何謂他臟有虛火可補火，肺臟有伏火不可補火？蓋肺與四臟有別。如肝腎龍雷之火可補而伏，脾胃寒格之火可補而越，心家虛動之火可補而定，惟肺之一臟屬金，金畏火克，火喜鑠金，故清肅之臟最畏火，此言其臟質也……然或偶然浮越之火，猶不犯此禁，獨至伏逆之火，出于陰虛陽亢，火乘金位，謂之賊邪。以其火在肺葉之下，故名伏；以其火只星星，便能使金令捍格,故名逆。凡若此者，癥必膠痰固膈，吸短呼長，脈必細而數(shù)”[4]。這里明確指出：“諸火可補火，即除肺臟以外”“他臟有虛火可補火”，但這僅限于引火歸原，故用“溫潤補腎之劑，以收其浮越，而引歸于性根命蒂之中”。諸熱不可補火，此指實熱證，盡管熱象有種種不同，但宜祛其邪熱，故“有清法，無溫理”。肺臟有伏火不可補火，伏火屬于賊邪，故宜“用清法，無溫理，且斷不可用補”。同時也可發(fā)現(xiàn)，脾胃之火為虛火，不能按引火歸元治法治療，脾胃之火乃先動于氣，久而漸著于形，故不可按伏火治療。

2 瀉黃散病因病機

小兒臟腑嬌嫩，脾臟成而未全、全而未壯，故易脾氣不足，運化力弱。又因小兒無自主意識，易貪甜食和飽食而難以約束導致食積，損傷脾胃。故《素問·陰陽應象大論》曰：“濁氣在上，則生脹”。又《素問·經(jīng)脈別論》載：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。肺開竅于鼻，口為七沖門之首，且火熱有“炎上”的特點，故脾胃虛弱則口鼻先受其害。這類似于“脾癉”病機，《素問·奇病論》中：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也”。脾癉現(xiàn)多指糖尿病。其病口甘，與小兒弄舌口甜膩且干的癥狀相似；其次，此處的五味入口，多指偏食和過食五類性味食物，故后面所提及的此肥美之所發(fā)，即過食導致的肥胖。肥者令人內熱也指食停滯于胃而積熱，氣之上溢由脾所致。治療以芳香醒脾，以除胃中積滯，又能健脾。

錢氏在闡釋弄舌時說：“當少與瀉黃散，漸服之。治之勿用冷藥及下之，當少與瀉黃散，漸服之。亦或飲水，醫(yī)疑為熱，必冷藥下之者，非也。飲水者，脾胃虛，津液少也。又加面黃肌瘦，五心煩熱，即為疳瘦，宜胡黃連丸輩。大病未已，弄舌者兇”。說明瀉黃散之病癥，非實熱證，不可瀉下。兩方均有濕熱，胡黃連丸病癥較重，故瀉黃散稍稍與之，因津液少，不能以利濕而傷陰，應以緩劑。因此，瀉黃散之病因，多為脾胃虛，變生郁熱，宣熱于口，與水濕之邪熏蒸清竅，引發(fā)口、鼻、面等部位諸疾。

3 瀉黃散證臨床表現(xiàn)

因舌為心之竅，絡脈豐富，脈絡受熱而脹，故舌脹緊。因胃不收納而不欲飲水。舒舌，可緩解口腔熱氣，臨床發(fā)現(xiàn)此易刺激唾液分泌，以緩解舌干，有些異食癖患兒通過吃異物增加分泌液緩解口干，和促進胃內食物消化?；颊吲R床癥狀：流涎較多、口舌潰瘍、熱氣瘡、口鼻部痤瘡、過敏性鼻炎、口氣異味、食積、弄舌、酒糟鼻、多涎、異食癖等屬于脾胃虛弱，濕郁上蒸之證。

4 組方機制與內涵

瀉黃散又稱瀉脾散，有醒脾清胃之功，原方組成：“藿香葉(七錢)、山梔子仁(一錢)、石膏(五錢)、甘草(三兩)、防風(四兩)。上銼，同蜜酒微炒香，為細末，每服一錢至二錢，水一盞，煎至五分，溫服”。組方特點取《黃帝內經(jīng)》“火郁發(fā)之”之意。故以防風劑量為最，為君藥，以疏散脾胃虛火。臣以生甘草補中益氣，又調和諸藥，易服；藿香芳香醒脾，清化胃中濕濁。佐以石膏、山梔子瀉胃中積熱，有健脾清胃熱之功?！夺t(yī)方考》對本方見解最真：“唇者，脾之外候；口者，脾之竅，故唇口干燥，知脾火也?？嗄転a火，故用山梔；寒能勝熱，故用石膏；香能醒脾，故用藿香；甘能緩脾，故用甘草；用防風者，取其發(fā)越脾氣而升散其伏火也?；騿柡我圆挥命S連？余曰：黃連苦而燥，此有唇口干燥，則非黃連所宜，故惟梔子之苦而潤者為當耳。又問曰：既惡燥，何以不去防風？余曰：東垣已言之矣，防風乃風藥中之潤劑也，故昔人審擇而用之”。組方在清熱應氣薄隨風而散，不應苦燥傷陰；有濕應芳香醒脾，脾運則濕去，濕去而熱無以附則自散。故不宜利濕以傷陰。此脾虛以邪去正自安，不應以補而助火。所謂脾火，乃脾行胃熱而已。

組方配伍臨床經(jīng)驗：①防風的用量，不宜過大，因小兒屬于稚陰之體，防風乃升散之品，有動火傷陰之弊。但是如果面部郁蒸之熱較重，可加大劑量，引熱外出。如果生石膏和梔子用量較小，難以制約其升散之性，故兩藥因胃熱和食積輕重而加減。②甘草須生用，以清熱解毒、調和諸藥。石膏用量須大，可以清胃中積滯的郁火?；鹑リ帍停瑒t舌脹減。③藿香，這個藥以口中甜膩的程度決定用量，若口中發(fā)甜，可使用到30 g；若口中流涎可以用10 g即可。臨床基本組方劑量：藿香葉12 g，生梔子10 g，石膏45 g，甘草6 g，防風20 g。

5 瀉黃散演變

《嚴氏濟生方》認為瀉黃散主治之病證為脾胃壅實，口內生瘡，煩悶多渴，頰痛心煩，唇口干燥，壅滯不食。并在錢氏方的基礎上增加了砂仁，增強健脾化濕消食的功效。明代《奇效良方》亦認同此效及組成。這更加確定胃中滯熱是瀉黃散之因。

《衛(wèi)生保鑒》載加減瀉黃散，即黃連解毒湯加茵陳、澤瀉、茯苓，治大人小兒黃疸，退脾土復腎水降心火。此瀉黃散，乃肝膽濕熱郁蒸脾土，與原瀉黃散病機大為不同。但也說明瀉黃散以瀉法為主，并認為瀉黃散為白虎湯去知母加山梔、藿香、防風故海藏云此劑瀉肺熱。白虎湯乃瀉肺胃之實熱，若為白虎湯改變而來，且藥味變動較大，增加之物以祛風清熱利濕為主，但不能說瀉黃散就是瀉肺熱。

《世醫(yī)得效方》一處治療脾經(jīng)有熱，口唇生瘡，偷針敖等疾，方藥與錢乙同，另一處則加砂仁，治療脾胃壅實，口內生瘡、煩悶多渴、頰痛心煩，唇干口燥，壅滯不實?？梢钥闯?，脾胃實熱為基本病機，《成方切用》載李東垣也說：瀉黃散，非瀉脾也，脾中瀉肺也，實則瀉其子。以脾為生肺之上源，故用石膏梔子之類。筆者認為不妥，因脾為生肺之上源，因脾胃是火之來源，故治療從脾胃是正治，五行母病及子，可致肺熱，為火之漸也。但脾胃為本，肺胃標，故《醫(yī)方簡義》卷二在原方基礎上加竹葉十片、青果二枚治風挾火、口瘡胃熱肌熱之癥，可加金銀花、生地黃增強清肺胃之熱。這也是重在治本，以釜底抽薪。

《眼科闡微》在原方基礎上加陳皮、白芍治療脾經(jīng)實熱者，上下眼皮內生瘡如粟米，或盤筋瘀血等。用手法除后，服此藥。此乃健脾平肝，以火從清竅發(fā)而越之?！吨赜喣颐睾頃份d錢乙瀉黃散組成為升麻、防風、白芷、黃芩、枳殼、半夏、石斛、甘草。以治胃熱火郁，及口瘡。用藥更能體現(xiàn)從脾升清氣、胃降濁氣之理論，闡釋脾胃散清胃熱之功效。

從以上瀉黃散命名及演變上可以看出，其組成藥物以入脾胃為主，功效以醒脾祛濕、和胃清熱為主，而非瀉伏火。

6 治療口鼻之疾特色

瀉黃散的主治病證為口瘡口臭，煩渴易饑，口燥唇干，舌紅脈數(shù)，以及因脾熱弄舌等。臨床治療方面多為口、鼻、咽等五官面部疾病[5]，不僅包含錢氏所說的弄舌，主要病癥有口腔潰瘍、唇皰疹、流涎、口鼻干燥、酒渣鼻、異食癖、舔指等癥狀?？诒堑陌Y狀雖然是有胃熱脾虛，但是多數(shù)患兒脾胃脹滿的癥狀不太明顯，大齡患兒貪吃而無胃脹感，6歲以下患兒多有飽腹吐食等癥狀。

關于在口鼻部火證方面，應注意實火與脾胃郁積之火的區(qū)別。實火有便秘、胃熱喜飲較多、身熱等癥，而脾胃郁積之火則集中在口鼻有熱，身無熱，無明顯大便異常癥狀，飲水較頻而不多，有些患兒無明顯喜飲的癥狀,這與脾虛有濕有關，濕隨熱上逆于口，故口甘不盡屬濕熱[6]。再者，脾在華為唇，肺開竅于鼻，口鼻相連而氣道相同，互受影響。因此，瀉黃散通過健脾利濕、瀉胃郁積之熱，達到調治口鼻的周圍熱證及相關病證。

7 案例

7.1 唇角皰疹潘某某，男，6歲。2017年3月4日初診。素愛零食，少食正餐，患兒7 d前食用大量零食后，兩唇角出現(xiàn)小水皰，逐漸增大，服用銀黃顆粒后，稍微減輕，但出現(xiàn)腹瀉，患兒家長恐過服寒涼傷脾，不料唇角水皰增加?？滔拢夯純捍浇歉商郏诼愿傻挥嫞晨?，以手置于患兒口前，有較強的熱氣感，舌微紅，苔薄膩，脈滑稍數(shù)。此脾虛胃中郁熱熏于口唇所致。治當疏散脾胃郁火。處方:防風30 g，甘草12 g，藿香10 g，石膏90 g，梔子15 g。水煎服，3劑，囑白天適量飲水，宜清淡飲食。第2天已明細減少，第3天已無明顯水皰。后開2劑以鞏固療效，處方:防風20 g，甘草6 g，藿香10 g，石膏30 g，梔子12 g。

按：患兒多食辛燥、油膩之物，濕濁內蘊與脾胃，正餐少食而脾虛。虛熱之氣上沖于口唇，口唇乃脾之竅而生氣皰。服用銀黃顆粒本可邪氣熱，因寒傷脾胃，故腹瀉。因脾虛而氣分之熱較重，故重用生石膏輔助防風以清其熱，熱減而皰祛。

7.2 異食癖陳某某，男，8歲。2018年7月14日來診。患兒自斷母乳后，漸形成吮拇指睡覺的習慣。家長一開始并未在意，后發(fā)展為白天不自主吮手指，引起家長重視，經(jīng)當?shù)貦z測微量元素和相關常規(guī)檢查均正常。因擔心孩子被嘲笑或導致自卑，在北京某醫(yī)院進行全面檢查，無異常。專家建議對孩子進行勸誡改變習慣，暫無須治療。5歲時，偶然發(fā)現(xiàn)孩子喜食生米，逐步加重?？滔拢捍礁捎忻撈ぃ幌诧嬎?，手指甲較短，已凹陷，十指指甲的根部及兩側出現(xiàn)脫皮。患兒每天吃生米3～6次不等，每餐食量可，大便正常。舌淡紅，苔薄白，脈滑緩。治以健脾疏熱。處方:防風20 g，甘草 6 g，藿香24 g，石膏45 g，梔子12 g，焦麥芽30 g，益智仁6 g。水煎服，7劑。2018年7月21日二診：患兒未再偷吃生米，飲水也較以前增加，口干減輕。白天吮手指頻次明顯減少，但晚上睡覺仍會不自主吮吸手指。改原方藿香劑量為15 g,續(xù)服14劑。8月4日三診：患兒偶爾晚上吮吸手指，乃以前習慣所養(yǎng)，因其他癥狀已無，囑其服用保和丸以健脾和胃，以固后效。

按：異食癖因其早期為脾胃虛弱，脾虛不能固攝津液而外流，胃有熱以嗜食生米消熱。后期不良生活習慣漸成。病機為脾虛胃滯，故有留涎吮指，漸以嗜食生米以刺激消化。以瀉黃散健脾以收涎消饑，瀉中焦之濕濁，則熱減而知嗅香，以絕生米。

7.3 酒渣鼻李某，女，12歲。2018年9月16日診。患者鼻子呈紅紫色，其紅色脈絡清晰可見，肥厚組織增生明顯，嗅覺較差，無其他不適。患者喜食辛辣厚味，舌微紅，苔薄膩，脈滑。此脾經(jīng)伏火，濕濁熏蒸鼻部所致。治當健脾祛濕清濁。處方:防風30 g，甘草10 g，藿香30 g，石膏150 g，梔子15 g，焦山楂6 g。水煎服，7劑。二診：鼻子紅紫大減，紅色脈絡變淡，減防風為 20 g,石膏為90 g，繼服7劑。鼻部肥厚組織減輕，嗅覺也明顯改善。又服14劑，鼻部基本變?yōu)檎ｎ伾?/p>

按：此為喜食辛辣厚膩，導致濕濁上犯，按《黃帝內經(jīng)》“其在上者，越而發(fā)之”之旨。故用瀉黃散以健脾祛濕清濁為主，重用藿香以芳香化濕，加大石膏劑量以清中焦之熱，加焦山楂以消油膩。

7.4 弄舌舔唇潘某，女，10歲。2019年3月10日診：患者喜弄舌舔唇，唇干，自覺口甜，體胖，舌淡紅，苔薄白，脈滑緩。此脾經(jīng)伏火，發(fā)于口唇所致。治當健脾疏熱。處方:防風15 g，甘草10 g，藿香30 g，石膏 60 g，炒梔子12 g，佩蘭10 g，萊菔子15 g。水煎服，7劑后，患兒舔唇行為較少，已無口干，體質量減2公斤，自覺中藥口味很好，但口中甘甜感減。續(xù)服7劑，諸癥痊愈。

按：患兒脾虛不能攝唾而多涎，濕泛故體胖。這與患者平常多食傷脾有關。瀉黃散加佩蘭、萊菔子增強健脾芳香化濁，消積化滯。脾健唾攝，濕祛而體質量減?；純翰挥X藥苦，而喜其性味，為濁去而脾生津液故矣。

綜上所述，瀉黃散被常規(guī)理論認為的瀉脾胃伏火，實為脾虛而胃有郁熱，濕生隨熱熏蒸于頭面引發(fā)口、鼻等面部諸疾。因患者濕熱表現(xiàn)于口、鼻、面部，脾胃癥狀不太明顯，多誤認為實火。這與陽明腑實證、三焦火盛之證的全身表現(xiàn)有明顯區(qū)別。瀉黃散配伍取內經(jīng)“火曰發(fā)之”之旨，以健脾以生清氣，疏風以散郁熱，清胃而濕濁降，可治療酒渣鼻、小兒流涎、啃手指(弄舌)、口甘、異食癖、唇部皰疹等口鼻等五官之疾，其組成可根據(jù)患者的熱象、濕濁、食積、脾虛等不同程度，而加減藥物和劑量，以更好達到臨床療效。