符樹宇，黃雄高

（海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科，海南?？?570102）

高度近視是一種眼部疾病，不僅是簡單的屈光不正，它是一種威脅視力的疾?。?］。在2000 年，高度近視的患病率約為世界人口的2.7%（1.63 億），Holden 等［2］預計至2050 年，近視可能作為失明的主要原因而影響世界一半的人口。Kim 等［3］的回顧性研究中，東亞人群中高度近視可能是年輕人群RRD高患病率的因素。本文回顧1 例高度近視眼患者行pIOL 后發(fā)生RRD 的治療過程，觀察其病情變化，結合文獻分析，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者男性，23 歲。因“左眼眼前黑影伴視力下降10 d”來本院門診就診?；颊咦杂纂p眼高度近視，于2019 年5 月在外院行雙眼pIOL，具體不詳。既往無特殊病史。入院眼部檢查：右眼視力0.05，-0.35DS/-0.75DC*5=0.05（矯正無助），眼壓：18 mmHg；左眼視力0.15（矯正無助），眼壓：14 mmHg。眼前段檢查見雙眼人工晶體位于晶狀體前（圖1A、B），無相關異常，眼A 超檢查見患者眼軸及角膜厚度為高度近視眼表現(xiàn)，右眼眼軸31.70 mm，左眼眼軸29.38 mm，右眼角膜厚度613 μm，左眼角膜厚度591 μm（圖1D）。散瞳后眼底檢查見：雙眼眼底呈高度近視改變，左眼下方視網膜脫離，呈波浪狀起伏不平，其上血管迂曲爬行，多處網膜固定皺褶，3：30 處有兩個小裂孔（圖1C）。入院診斷為：（1）左眼裂孔性視網膜脫離；（2）雙眼pIOL；（3）雙眼高度近視。

圖1 患者首診眼部檢查Fig 1 Eye examination at the first visit

給予該患者在局麻下行鞏膜外環(huán)扎+墊壓+玻璃體切除+硅油填充術，術可見中鼻下方1 個及顳側2 個小裂孔，顳側視網膜與增殖膜粘連緊密、視網膜多處皺縮，完全剝離增殖膜后注入重水壓平視網膜后，行氣-液交換，用笛針吸除視網膜表面液體，然后對視網膜裂孔光凝封閉，注入硅油，檢查眼底可見視網膜平伏。術后予妥布霉素地塞米松滴眼液、非甾體抗炎滴眼液滴術眼2 周。術后2 個月隨訪眼部檢查：左眼裸眼視力0.12，可矯正至0.3，眼壓20 mmHg；眼前段檢查見左眼人工晶體位正，晶狀體透明，余前節(jié)未見異常（圖2A、B）；散瞳后眼底檢查見玻璃體腔內呈硅油填充狀態(tài)，視網膜平伏，環(huán)扎脊存在，裂孔周圍激光斑反應良好（圖2C、D）。

圖2 患者視網膜復位術后隨診眼底檢查Fig 2 Follow up fundus examination after retinal reduction

該患者視網膜脫離復位術后2 個月于本院局麻下行眼內硅油取出術，術中眼底檢查見顳側視網膜變薄蒼白，于此處再次行視網膜激光光凝。硅油取出術后隨訪眼部檢查：左眼裸眼視力0.12，矯正視力-3.25DS/-1.50DC*180=0.4，眼壓19 mmHg，眼前節(jié)檢查見后房型人工晶體位正，人工晶體前色素沉著較前增多，散瞳后可見瞳孔粘連無法散大（圖3A、D）。眼底檢查見環(huán)扎脊存在，激光斑明顯，視網膜平伏（圖3B、E）。眼底OCT 可見左眼黃斑視網膜內層結構正常（圖3C、F）。

圖3 患者硅油取出術后隨診眼底檢查Fig 3 Follow up fundus examination after silicone oil removal

2 討論

由于患者pIOL 是在外院進行的，因此沒有患者人工晶體植入前眼部檢查的太多數(shù)據(jù)。一般來說，準分子激光治療高度近視有其適用范圍。激光原位角膜磨鑲術（Lasik）被患者角膜厚度所限制，Lasik 手術后的患者殘余角膜基質厚度大于250 μm可有效減少術后并發(fā)癥。Ikeda 等［4］認為近視度數(shù)＞-14.00 D 時，Lasik 術后效果較差，度數(shù)回退的幾率也將大幅增加。因此臨床上把Lasik 手術的高度近視度數(shù)上限定在-8.00 D 至-12.00 D，＞-15.0 D 的超高度近視患者的手術治療則考慮透明晶狀體摘除+人工晶體植入術或pIOL。但對年輕的高度近視患者予透明晶狀體摘除手術一直備受爭議，原因之一是摘除晶狀體后患者喪失了眼睛自身調節(jié)屈光的能力，二是研究表明，相較于老年白內障患者晶狀體摘除手術，年輕患者摘除晶狀體手術發(fā)生眼后段并發(fā)癥的幾率會增加［5］。選擇pIOL 可避免患者喪失眼睛自身調節(jié)功能，并可很大程度減少因晶狀體摘除而引起的眼內環(huán)境改變。理論上，與透明晶狀體摘除相比，將晶狀體保持在其正常位置降低了后段并發(fā)癥的風險。

pIOL 的方式有3 種，前房型人工晶體、覆蓋虹膜表面的人工晶體和后房型人工晶體。與其他pIOL 相比，后房型pIOL 具有降低角膜內皮細胞損傷、前房角變窄、前房炎癥等為主的前段并發(fā)癥的風險［6］，但仍存在后段并發(fā)癥的風險。Jiang 等［7］回顧分析530 例高度近視患者pIOL 中有8 例發(fā)生視網膜脫離，認為pIOL 并不是導致視網膜脫離的因素，只是RD 自然病史中的進展過程，并且認為早期的手術干預高度近視可以獲得更好的視覺預后效果。Lapeyre 等［8］報道了一位39 歲健康婦女行后房型pIOL 植入術后急性玻璃體后脫離的視網膜脫離病例，同樣認為高度近視患者視網膜脫離在早期玻璃體后脫離（posterior vitreous detachment，PVD）發(fā)生后出現(xiàn)是高度近視病程的一個發(fā)展過程，這是由于玻璃體過早液化、玻璃體后脫離和過長眼軸所致，并不是pIOL 手術導致的醫(yī)源性改變，并且強調術前和術后眼底檢查尋找PVD 和視網膜裂孔的重要。然而Domènech 等［9］在關于一名34 歲高度近視患者pIOL 術后3 h 發(fā)生視網膜脫離的報道中并不贊同上述看法，在其所報道的病例中，患者在屈光手術之前并未報告有任何漂浮物或光檢癥狀，并且患者IOL 與視網膜脫離之間的間隔僅為3 h，因此假設：pIOL 可能同晶狀體摘除術一樣，可誘發(fā)高度近視患者眼內環(huán)境的醫(yī)源性變化，從而增加視網膜脫離的發(fā)生率。眾所周知，白內障手術是誘發(fā)視網膜脫離的一大因素，在對200 000 名超聲乳化白內障手術患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，白內障手術后RD 的風險都將增加4 倍，并且行白內障手術的患者越年輕，發(fā)生RD 的風險越大［10］。可能的原因有以下幾點：（1）與手術眼的直接操作有關；（2）與手術導致玻璃體環(huán)境改變發(fā)生PVD 進而引起RD；（3）可能與以上2 種因素相互結合有關。pIOL 的患者大多數(shù)是近視度數(shù)高且眼軸長者，盡管保留了透明的晶狀體且手術操作部位并未緊挨玻璃體，但在手術期間晶狀體、人工晶體與虹膜相互移動是不可避免的，這種移位發(fā)生在術后睜閉眼期間，或在進行IOL 植入的手術操作中發(fā)生。這將導致前房壓力驟減，引起急性玻璃體后脫離的發(fā)生，最終形成視網膜馬蹄形撕裂。此外，多篇研究表示年齡的大小與眼軸的長短也與pIOL 術后發(fā)生RD 相關［5，9，11］。高度近視患者在前房有晶狀體眼人工晶狀體植入術后出現(xiàn)視網膜脫離的眼軸長度為（29.53±1.88）mm，而后房型有晶體眼人工晶體植入術后出現(xiàn)視網膜脫離的眼軸長度在28.75～31.96 mm，平均軸長為30.07 mm［12］，與本例患者相近。目前，尚未有研究證實高度近視眼患者手術后RD 是手術因素導致或僅是高度近視眼RD 自然病程進展，手術醫(yī)師術前術后檢查患者眼底情況，排除已發(fā)生眼底改變的情況及對易感病變的術前干預措施是十分重要的。

在此病例中，筆者選擇鞏膜外環(huán)扎+鞏膜外墊壓+玻璃體切除+硅油填充術并成功地把患者脫離的視網膜復位，術后最佳矯正視力（BCVA）明顯優(yōu)于術前，并且相較于對側眼有更高的BCVA。在臨床上，尚未有對pIOL 后發(fā)生RRD 意見統(tǒng)一的治療方式?，F(xiàn)階段孔源性視網膜脫離的手術治療方式主要有以下3 種：鞏膜扣帶術（scleral buckle，SB）、平坦部玻璃體切除術（pars plana vitrectomy，PPV）、充氣性視網膜固定術（pneumatic retinopexy，PR）。有研究發(fā)現(xiàn)，針對有晶狀體眼前房型人工晶體植入術后發(fā)生的視網膜脫離，采用鞏膜手術修復，一次手術成功率為87.5%［13］。SB 通常用于確保成功減少涉及多個孔或大面積無明顯孔的視網膜脫離。此外SB 可通過加強后部鞏膜的硬度以達到阻止眼軸增長的目的及改善術后視網膜脫離再發(fā)率和視覺康復的有效性。鞏膜外加壓可使由壓力引起的脊位于裂孔的后緣，從而有效封閉裂孔。PPV 適用于復雜性視網膜脫離，例如后極視網膜裂孔，玻璃體出血和增殖性玻璃體視網膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）的首選的手術方式。在此病例中，該患者有多處網膜固定皺褶及多處裂孔和PVR，采用PPV 不僅可以去除視網膜上的玻璃體牽引，還可以去除不透明的間質，從而優(yōu)化治療條件，并且在玻璃體切除后，注入硅油以恢復視網膜解剖位。

綜上所述，高度近視眼人工晶體植入術后發(fā)生RRD 的情況并不常見，選擇PPV 聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎+墊壓術不僅可改善患者的舒適度，還能在手術后賦予更穩(wěn)定的屈光狀態(tài)，與文獻報道一致［14］。此外，給予高度近視患者行pIOL 術前應仔細探查眼底情況，并且在術后隨訪中重視眼底檢查，必要時應予相應處理。

作者貢獻度說明：

符樹宇：患者資料的收集、分析，相關文獻的查閱、總結，全文撰寫；黃雄高：提供基金支持，技術指導。