丁珊珊，于麗麗，李 榮

（1.澳門科技大學(xué)，澳門 999078；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510504）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）簡(jiǎn)稱冠心病，屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”、“真心痛”范疇?；静C(jī)是“本虛標(biāo)實(shí)”，本虛多指陰、陽(yáng)、氣虛；標(biāo)實(shí)泛指寒凝、痰飲、氣滯、血瘀等痹阻心脈。中醫(yī)辨證論治CHD 由來(lái)已久，但在實(shí)際診療過(guò)程中，傳統(tǒng)“四診”手段存在主觀性強(qiáng)、臨床證型不統(tǒng)一、對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)依賴性高等問(wèn)題，從而影響辨證的準(zhǔn)確性。近年來(lái)，新指標(biāo)的發(fā)現(xiàn)、和實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)的發(fā)展，為指導(dǎo)CHD 中醫(yī)辨證分型，推動(dòng)辨證論治客觀化提供了一個(gè)新的契機(jī)。圍繞這一思路，筆者提取“冠心病”、“中醫(yī)證型/候”、“生化指標(biāo)”、“實(shí)驗(yàn)室檢查”等為關(guān)鍵詞信息，在“中國(guó)知網(wǎng)CNKI”、“萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)”檢索2011 年起至2020 年7月相關(guān)期刊論文共計(jì)93 篇，其中包含研究類文獻(xiàn)77篇，綜述類文獻(xiàn)17 篇，發(fā)現(xiàn)最常涉及的相關(guān)性檢測(cè)指標(biāo)主要包括血脂代謝、炎癥因子、凝血因子與血液流變學(xué)、血管內(nèi)皮功能等，現(xiàn)將上述常用相關(guān)性指標(biāo)研究進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述，旨在探究CHD 不同中醫(yī)證候與血液生化指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)性，為臨床運(yùn)用生化指標(biāo)指導(dǎo)CHD 辨證提供更為充分的科學(xué)依據(jù)。

1 生化指標(biāo)與CHD 中醫(yī)證候

1.1 血脂代謝

CHD 的重要病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化（AS），而血脂代謝異常是AS 的重要危險(xiǎn)因素。當(dāng)血脂代謝紊亂時(shí)，會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異常，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，巨噬細(xì)胞由單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化而成并分泌出大量的炎性因子，以及脂質(zhì)沉積在冠脈管壁堆積，導(dǎo)致冠脈管腔出現(xiàn)狹窄、閉塞，這些與CHD 形成發(fā)展關(guān)系密切［1］。從中醫(yī)角度來(lái)講，高脂血癥患者平素喜食肥甘厚味，易致脾胃氣機(jī)失和，痰濕內(nèi)生，而致心脈痹阻不通，發(fā)為本病。

孟憲濤等［2］分 析300 例CHD 患者血脂水平發(fā)現(xiàn)，痰阻心脈證患者的低密度脂蛋白（LDL-C）、小而密低密度脂蛋白膽固醇（sd LDL-C）、總膽固醇（TC）水平高于其他證型患者。姜宜等［3］分析335例CHD 患者發(fā)現(xiàn)，其中，痰阻心脈型患者最多，并且此類患者TC 和LDL-C 水平明顯高于其他證型患者。王安琪等［4］分析120 例CHD 患者發(fā)現(xiàn)，痰濁瘀阻、痰濁血瘀證患者TC、LDL-C、載脂蛋白-A1（Apo-A1）水平明顯高于其他證型患者，痰濁血瘀證患者TG 上升水平明顯高于其他證型患者。李雪麗等［5］分析411 例CHD 不穩(wěn)定型心絞痛患者高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平，結(jié)果顯示氣虛證患者HDL-C 水平高于非氣虛證患者，血瘀證患者HDL-C 水平低于非血瘀證患者。張華等［6］分析100例CHD 患者發(fā)現(xiàn)，痰阻心脈證患者的LDL-C、TC以及載脂蛋白B（ApoB）水平均顯著高于其他證型患者，痰阻心脈證和心血瘀阻證患者TC 水平高于其他證型患者。

眾多研究表明，血脂代謝指標(biāo)對(duì)于CHD 中醫(yī)辨證分型有指導(dǎo)意義，其中LDL-C、TC、載脂蛋白等指標(biāo)異常升高的CHD 患者，主要表現(xiàn)為痰濁、血瘀證素，對(duì)于鑒別痰濁與非痰濁、血瘀與非血瘀具有參考價(jià)值，HDL-C 的異常升高的CHD 患者，常表現(xiàn)有氣虛之證，對(duì)于鑒別氣虛證與非氣虛證具有參考價(jià)值。

1.2 炎癥因子

慢性的免疫損傷是AS 形成的關(guān)鍵成因［7］，炎癥因子以影響AS 的病程的方式，參與了CHD 的形成、發(fā)展與預(yù)后的全過(guò)程［8］。

1.2.1 C 反應(yīng)蛋白/超 敏C 反應(yīng)蛋白（CRP/hs-CRP）CRP 作為體現(xiàn)炎性反應(yīng)水平的重要敏感指標(biāo)，一定程度上可以反映炎癥反應(yīng)水平和斑塊穩(wěn)定度，是心血管不良事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因子。hs-CRP 比起CRP 靈敏度和準(zhǔn)確性更高，對(duì)CHD 的早期診斷、病情及預(yù)后評(píng)估有更高的價(jià)值［9］。孫玉曉等［10］分析185 例CHD 患 者CRP 升高水平，發(fā)現(xiàn)心血瘀阻、痰濁閉阻虛證心腎陰虛證患者CRP 升高程度明顯高于其他證型患者。溫雪等［11］對(duì) 比427 例CHD 患 者h(yuǎn)s-CRP 升高水平，發(fā) 現(xiàn)痰瘀互結(jié)證患者h(yuǎn)s-CRP 升高水平明顯高于其他證型患者。

1.2.2 同型半胱氨酸（Hcy）Hcy 作為CHD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與動(dòng)脈血栓性心腦血管疾病明顯相關(guān)［12］，可通過(guò)影響炎癥反應(yīng)進(jìn)程、脂質(zhì)代謝和血液流通等方式，參與AS 的進(jìn)程。Liu 等［13］通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，Hcy 與CHD 有關(guān)，可作為CHD 的診斷、治療及預(yù)防依據(jù)。孟憲濤等［2］研究發(fā)現(xiàn)痰阻心脈證CHD 患者Hcy 水平高于其他證型。仇媛等［14］分析278 例CHD 患者發(fā)現(xiàn)，就Hcy 水平而言，痰阻心脈證、氣滯血瘀證患者＞氣虛血瘀證、氣陰兩虛證和心血瘀阻證患者＞心腎陰虛證患者＞陽(yáng)氣虛衰證患者。張貞等［15］分析299 例CHD 患者，氣陰虧虛、痰熱瘀阻證患者Hcy 水平高于其他證型患者。

1.2.3 白細(xì)胞介素（IL）IL 是一種可以影響促進(jìn)AS 形成，導(dǎo)致AS 斑塊破裂甚至血栓形成的淋巴因子［16］。余鋒等［17］分析143 例急性冠脈綜合征（ACS）患者IL 水平，發(fā)現(xiàn)IL-35 在氣滯血瘀證和陰血虛證患者中水平較高，IL-17 在陽(yáng)氣虛證及痰濁閉塞證患者中水平較高，IL-17、IL-35 與陽(yáng)氣虛證證候積分相關(guān)性更明顯。陳洪晶等［18］分析了122 例CHD 穩(wěn)定性心絞痛（SAP）患者血清IL-6 水平，發(fā)現(xiàn)IL-6水平與痰、瘀證候要素密切相關(guān)，且痰瘀互結(jié)患者IL-6 水平高于僅痰濁/僅瘀血/非痰非瘀患者，但痰、瘀組間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2.4 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）LP-PLA2作為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因其存在血管特異性，LP-PLA2水平不但可以反映冠脈狹窄程度，并且對(duì)預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生具有參考價(jià)值［19-21］。有研究分析發(fā)現(xiàn)痰阻心脈證CHD 患者LP-PLA2水平高于其他證型患者［2］。鄺唯銘等［22］分析90 例CHD患者的LP-PLA2水平發(fā)現(xiàn)，血瘀、痰濁證患者的LP-PLA2水平明顯高于其他非痰非瘀證患者。

1.2.5 尿酸（UA）UA 與CHD 等心血管疾病的關(guān)系密切，能夠通過(guò)促進(jìn)炎癥反應(yīng)、加速血栓形成、影響抗氧化機(jī)制等方式參與CHD 的發(fā)生、發(fā)展［23］。此外，CHD 患者常合并高血壓、糖尿病，常伴有不同程度腎功能受損，以致UA 難以正常代謝出體外。李雪麗等［5］研究CHD 患者的UA 水平發(fā)現(xiàn)，痰濁證患者的UA 水平異常率明顯高于非痰濁證患者。UA 作為血中痰濁之毒無(wú)法及時(shí)排除，濁毒蓄積阻滯心中脈絡(luò)，繼而表現(xiàn)為UA 異常升高，胸痹心痛加重。

以上眾多研究表明，兼夾痰、瘀、陰虛證候存在較明顯炎性反應(yīng)，CHD 的血管炎性反應(yīng)與痰濁、血瘀、陰虛證候存在一定相關(guān)性，以上炎癥因子水平可作為鑒別是否兼夾痰瘀、陰虛的參考依據(jù)。

1.3 凝血因子與血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)

有研究認(rèn)為，血液流變學(xué)與炎癥反應(yīng)、血脂異常代謝共同參與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷過(guò)程，三者相互作用，在CHD 發(fā)生和發(fā)展中扮演了重要角色［24］。凝血-纖溶系統(tǒng)維系著機(jī)體正常的血液流動(dòng)，二者相互作用維持動(dòng)態(tài)平衡［25］。CHD 患者凝血-纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)，凝血因子活性異常增高，冠脈血管內(nèi)血栓形成，冠脈管腔阻塞，血流受阻，心肌缺血缺氧發(fā)為缺血性心臟病?？梢哉J(rèn)為，血流動(dòng)力學(xué)障礙、凝血-纖溶系統(tǒng)失衡而導(dǎo)致的CHD 心絞痛的發(fā)生與中醫(yī)學(xué)說(shuō)的“不通則痛”相通，而血栓的形成并堵塞血管的病理過(guò)程又與痰瘀互結(jié)、阻滯心脈類似。血液流變學(xué)、凝血-纖溶系統(tǒng)異?？赡芘c痰證、瘀證有密切關(guān)系。

董一真［26］分析100 例CHD 患者檢驗(yàn)指標(biāo)，其中纖維蛋白原（Fib）對(duì)痰阻血瘀與氣陰兩虛的診斷特異性最高；P-選擇素（Ps）、血管假性血友病因子（vWF）水平在氣滯血瘀證與痰阻血瘀證升高最顯著；D-二聚體（D-D）與腦利鈉肽前體（proBNP）二者聯(lián)合檢測(cè)，vWF、Ps、Hcy 三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于氣虛血瘀與氣滯血瘀證的診斷更有意義。張思薇等［27］檢測(cè)了120 例CHD 患者的凝血指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)痰濁瘀阻證患者外源性凝血途徑的活性更高，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（PT%）顯著高于氣虛血瘀與氣滯血瘀證患者，提示發(fā)生血栓性事件的可能性更高。溫雪等［11］研究發(fā)現(xiàn)不同凝血指標(biāo)可用于CHD 中醫(yī)證型之間的鑒別診斷，F(xiàn)ib 可用于痰阻血瘀與氣陰兩虛證的鑒別診斷，D-D 可用于氣滯血瘀與氣陰兩虛證的鑒別診斷，D-D 聯(lián)合Hcy 可用于氣虛血瘀與氣滯血瘀證的鑒別診斷，D-D 聯(lián)合腦利鈉肽前體（proBNP）可用于氣滯血瘀證與氣陰兩虛證的鑒別診斷。

王玲［28］分析136 例CHD 患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，包含全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、全血還原黏度、纖維蛋白原定量、紅細(xì)胞聚集指數(shù)與紅細(xì)胞變形指數(shù)，認(rèn)為CHD 中醫(yī)證型與血液流變學(xué)指標(biāo)存在一定關(guān)聯(lián)性。紅細(xì)胞分布寬度RDW 是血液流變學(xué)的相關(guān)因素［29］，楊忠華等［30］分析比較326 例CHD 患者RDW 和血小板平均體積（MPV）值，二者水平實(shí)證＜虛證，在實(shí)證分類中氣滯＜寒凝＜血瘀＜痰濁證，虛證分類中氣虛＜陰虛＜陽(yáng)虛證；RDW、MPV 水平，在實(shí)證分類中，氣滯顯著低于非氣滯證，血瘀、痰濁分別顯著高于非血瘀證及非痰濁證；虛證分類中，氣虛、陽(yáng)虛及陰虛分別顯著高于非氣虛證、非陽(yáng)虛證及非陰虛證。

1.4 血管內(nèi)皮功能

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能紊亂是AS 發(fā)生發(fā)展的重要始動(dòng)因素，血管收縮舒張功能失調(diào)貫穿CHD的全程［31，32］。馬欣等［33］認(rèn)為“血管內(nèi)皮”可與中醫(yī)的“脈”相類比，“脈結(jié)血不行”，當(dāng)脈的結(jié)構(gòu)功能障礙，有形之邪阻滯心絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)為胸痹心痛血瘀證。內(nèi)皮素（ET）和一氧化氮（NO）由內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放，是具有血管收縮舒張功能的相互拮抗的活性物質(zhì)，常用于評(píng)估血管內(nèi)皮細(xì)胞功能［34，35］。吳瑩［36］檢測(cè)60 例CHD 患者ET 值，偏實(shí)證患者的ET 水平顯著高于其他證型患者，且心血瘀阻患者高于痰濁壅塞患者。任毅等［37］比較分析405例CHD 患者的血漿大內(nèi)皮素（Big ET-1）水平，結(jié)果顯示血瘀證患者Big ET-1 水平高于非血瘀證患者，Big ET-1 可能與血瘀證相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)比對(duì)165 例CHD 患者血清NO 水平，健康對(duì)照組NO 水平高于CHD 患者，痰濁及心血瘀阻證患者較其他證型患者NO 水平明顯降低，陽(yáng)氣虛衰患者NO 水平較陰寒凝滯型、心腎陰虛及氣陰兩虛證患者顯著降低［38，39］。據(jù)此認(rèn)為，ET 水平升高可指導(dǎo)血瘀證的辨證，而NO 水平的降低可為痰濁雍塞提供辨證參考。

2 小結(jié)

綜上述研究可知，不同的生化指標(biāo)與不同的CHD 中醫(yī)證候一定相關(guān)性，可指導(dǎo)CHD 辨證分型，并為其提供參考。其中，血脂代謝指標(biāo)對(duì)于痰濁、血瘀和氣虛的辨證具有較高的參考價(jià)值，脂質(zhì)等代謝產(chǎn)物以痰濁瘀血的形式堆積于血管壁，痰瘀互結(jié)，阻滯心脈；炎癥因子在痰濁、血瘀及陰虛辨證方面有更強(qiáng)的指導(dǎo)意義，痰瘀互結(jié)，耗傷真陰；凝血-纖溶系統(tǒng)與血液流變學(xué)指標(biāo)對(duì)于血瘀痰濁、氣滯及氣虛的辨證具有更高的參考價(jià)值，與有形邪實(shí)阻塞脈絡(luò)、氣機(jī)阻滯脈絡(luò)以及氣虛無(wú)力推血行相適應(yīng)；血管內(nèi)皮功能障礙同樣與痰濁、血瘀相關(guān)性最強(qiáng)，這與脈管損傷，氣血運(yùn)行不暢，邪實(shí)阻滯脈絡(luò)有關(guān)。

在現(xiàn)代化指標(biāo)與CHD 中醫(yī)辨證的相關(guān)性研究取得進(jìn)展的同時(shí)，也存在諸多問(wèn)題：（1）由于CHD辨證分型標(biāo)準(zhǔn)眾多，不同研究選用不同的辨證標(biāo)準(zhǔn)，得到的結(jié)果也不盡相同；（2）目前大多研究是采用中醫(yī)復(fù)合證型進(jìn)行分類研究，如氣虛血瘀、氣陰兩虛等，無(wú)法避免出現(xiàn)重復(fù)或包含問(wèn)題；（3）目前大多數(shù)研究都停留在單一指標(biāo)與證型的相關(guān)性研究，但CHD 病程的發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，單一的指標(biāo)檢測(cè)缺乏特異性，多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在一定程度上可以更好地探究指標(biāo)相關(guān)的病理與證型之間的關(guān)聯(lián)性。綜上，在日后的科研工作中，應(yīng)注意規(guī)范化辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的具有特異性的指標(biāo)，多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的工作思路，開(kāi)展相應(yīng)的的臨床驗(yàn)證，推動(dòng)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、客觀化實(shí)現(xiàn)的進(jìn)程。