汪 麗 吳海洋 張 歡 丁家榮 郭志勇

維持性血液透析(MHD)是終末期腎病常用的治療方法,然而該特殊群體常合并較多的基礎(chǔ)疾病,易發(fā)生透析相關(guān)并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。《中國(guó)腎臟疾病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)(CK-NET)2015年度報(bào)告》顯示,MHD患者每年死亡率為28.42/1 000例[1]。美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(UERDS)顯示2017年MHD患者年死亡率為167/1 000例[2]。當(dāng)前全社會(huì)正處于新型冠狀病毒疫情防控常態(tài)化,掌握MHD患者病情變化趨勢(shì)具有非常重要的意義。本研究對(duì)MHD死亡患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析,旨在了解死亡患者的年病死率、透析齡、原發(fā)病及死亡原因等流行病學(xué)特點(diǎn),總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步提高血液透析(HD)質(zhì)量,改善患者預(yù)后。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液透析中心2019-01-01至2021-12-31登記死亡的MHD患者106例。

資料收集基本信息:性別、出生與死亡日期,HD開(kāi)始與結(jié)束日期,透析模式及血管通路等。病史及臨床資料:從透析系統(tǒng)導(dǎo)出死亡患者的原發(fā)疾病、透析齡、死亡原因,及末次透析前的各項(xiàng)指標(biāo),包括血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、血鉀、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)等。并記錄MHD死亡患者有無(wú)合并糖尿病病史。

透析參數(shù)患者均采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽透析液,透析液鉀2.0 mmol/L,鈣1.25～1.75 mmol/L,鈉138 mmol/L,鎂0.5 mmol/L。血流量200～300 mL/min,透析液流量500mL/min。透析模式[HD、血液透析濾過(guò)(HDF)、HD+血液灌流(HP)],頻次1～3次/周、3.5～4 h/次。

年病死率計(jì)算以當(dāng)年MHD死亡患者人數(shù)為分子,當(dāng)年MHD患者的平均數(shù)為分母(取年初患者和年底患者數(shù)的平均值)[3]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用《SPSS 22.0》軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,《GraphPad Prism 6.0》軟件進(jìn)行圖形繪制,正態(tài)分布連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分布連續(xù)性變量以中位數(shù)(四分位間距)表示,組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n(%)表示。兩組間生存率比較采用Log-Rank檢驗(yàn),并用Kaplan-Meier生存曲線圖表示。COX回歸進(jìn)行死亡患者多因素分析。P<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況

年病死率 2019—2021年MHD人數(shù)分別為2019年343例(男性221例,64.4%)、2020年327例(男性212例,64.8%)、2021年335例(男性221例,66.0%)。3年共死亡MHD患者106例(男性70例,66.0%),2019—2021年死亡人數(shù)分別為2019年35例(男性21例,60.0%)、2020年34例(男性22例,64.7%)、2021年37例(男性27例,72.9%)。2021年總體年病死率較前兩年升高(圖1),男性患者年病死率逐年增加趨勢(shì)。

原發(fā)病構(gòu)成 死亡患者的原發(fā)病主要為糖尿病腎臟疾病(DKD)(35例)、慢性腎小球腎炎(33例)、高血壓腎病(26例),其他疾病有12例。2021年MHD死亡患者原發(fā)病為DKD(14例)較2019年(11例)、2020年(10例)的明顯增多,而原發(fā)病為高血壓腎病[2021年(6例)<2019(9例)<2020年(11例)]顯著下降(圖1)。

原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、DKD的HD患者年病死率呈上升趨勢(shì),而高血壓腎病的MHD患者年病死率有下降走勢(shì)(圖1)。

圖1 MHD死亡患者各年度原發(fā)病例數(shù)及年病死率比較MHD:維持性血液透析;DKD:糖尿病腎臟疾病;A:2019-2021年MHD患者年病死率(%);B:2019-2021年MHD死亡患者原發(fā)病例數(shù);C:2019-2021年不同原發(fā)病MHD患者年病死率(%)

死亡患者的分層分析

透析齡 透析齡范圍3～196月,中位透析齡54月。分為透析齡<12月,12月≤透析齡<36月，36月≤透析齡<60月，60月≤透析齡<120月，透析齡≥120月五個(gè)組。死亡高峰在透析第5～10年(30.2%),透析齡5年以上的占44.4%,透析齡10年以上的占14.2%(圖2)。

圖2 2019—2021年維持性血液透析死亡患者的透析齡構(gòu)成

原發(fā)病 慢性腎小球腎炎有2個(gè)死亡高峰:透析第1～3年和5～10年,其他腎病死亡高峰均在透析第5～10年;DKD和高血壓腎病死亡高峰均在透析第3～5年。DKD組透析齡最短,超過(guò)5年透析齡的占25.7%,慢性腎小球腎炎組超過(guò)5年透析齡的占51.5%,非糖尿病高血壓組超過(guò)5年透析齡占83.4%。慢性腎小球腎炎組平均透析齡63.0(25.5,110.5)月,DKD組平均透析齡43.0(18.0,60.0)月,高血壓腎病組平均透析齡50.5(28.8,72.0)月,非糖尿病高血壓腎病組平均透析齡78.0(60.0,153.5)月,四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)(表1)。

血鉀 (1)血鉀<4 mmol/L組和4～5 mmol/L組患者的死亡高峰在透析齡5～10年,血鉀>5 mmol/L組的死亡高峰在透析齡3～5年。(2)血鉀<4 mmol/L組、4～5 mmol/L組、血鉀>5 mmol/L組患者的透析齡<3年分別占33.30%、23.90%、43.49%,血鉀<4 mmol/L組、4～5 mmol/L組、血鉀>5 mmol/L組患者的透析齡超過(guò)5年占46.63%、58.70%、26.08%。血鉀<4 mmol/L組的平均透析齡54(19.5,84.5)月,血鉀4～5 mmol/L組的平均透析齡63(35.5,93.7)月,血鉀>5 mmol/L組的平均透析齡43(22.0,62.0)月,三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)(表1)。

血紅蛋白(Hb) (1)Hb<110 g/L組與Hb>130 g/L組透析齡<1年者分別占11.67%和15.40%;而Hb 110～130 g/L組透析齡<1年者僅占3.80%。(1)Hb<110 g/L組、110～130 g/L組、Hb>130 g/L組患者超過(guò)5年透析齡的分別為46.66%、46.20%、46.10%。Hb<110 g/L組的平均透析齡49(22.0,89.0)月,Hb 110～130 g/L組的平均透析齡55(27.8,80.5)月,Hb>130 g/L組的平均透析齡54(20.5,72.0)月。三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

死亡原因心血管事件(急性心梗、心力衰竭、心律失常)是MHD患者各年度死亡的主要原因,隨后為腦血管事件(腦梗、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等。2021年感染致死的MHD患者比例明顯上升,主要包括肺部感染、膿毒癥、透析導(dǎo)管相關(guān)感染。其他死亡原因還有腫瘤晚期、車(chē)禍傷等(表2)。

影響生存率的相關(guān)因素

糖尿病 患有糖尿病的MHD患者(包括DKD及合并糖尿病者)共39例。非糖尿病組MHD患者透析中位生存時(shí)間60月,糖尿病組MHD患者透析中位生存時(shí)間24月,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)(圖3)。

表1 根據(jù)原發(fā)病、血鉀、血紅蛋白(Hb)分層的透析齡比較[n,(%)]*

表2 2019-2021年各年度死亡原因[n,(%)]

血管通路 AVF組患者透析中位生存時(shí)間為60個(gè)月,非AVF組(深靜脈臨時(shí)置管和半永久式導(dǎo)管)透析中位生存時(shí)間為48月,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)(圖3)。

透析頻次 HD 3次/周的患者透析中位生存時(shí)間為60月,透析1～2次/周的患者透析中位生存時(shí)間為48月,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)(圖3)。

圖3 死亡患者不同分組條件Kaplan-Meier生存曲線AVF:動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;A:糖尿病組與非糖尿病組患者對(duì)比;B:AVF組與非AVF組患者對(duì)比;C:血液透析3次/周與1～2次/周患者對(duì)比

用多因素COX回歸分析Hb、Alb、血鉀、血鈣、血磷、iPTH相關(guān)指標(biāo)及糖尿病病史、血管通路、透析頻次對(duì)生存率的影響。采用Enter法入選方程內(nèi)變量的方法分析。以P<0.05為標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示,血磷水平、患糖尿病、血管通路、透析頻次差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,內(nèi)瘺血管通路、透析頻次是生存保護(hù)因素,即經(jīng)內(nèi)瘺血管透析、透析3次/周,患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較小;而罹患糖尿病和血磷不達(dá)標(biāo)是不利于生存的危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 回歸分析結(jié)果(Enter法)

討 論

本研究結(jié)果顯示,本中心2019—2021年MHD患者年病死率整體呈上升趨勢(shì)(分別為10.2%、10.4%、11.0%),但低于2020年度疫情爆發(fā)時(shí)期武漢市第一醫(yī)院的血液透析中心數(shù)據(jù)(年病死率13.3%)[4],提示新冠疫情可能影響HD患者的生存率。隨著2022年上海市新冠疫情的爆發(fā),這時(shí)期HD患者的透析效率以及長(zhǎng)期生存的變化,我們也將會(huì)持續(xù)隨訪。此次調(diào)查顯示,DKD超過(guò)慢性腎小球腎炎成為我中心死亡患者的首位原發(fā)病,而武漢市第一醫(yī)院為慢性腎炎[4]。2021年本中心原發(fā)病為DKD的HD患者年病死率顯著高于前兩年,可能與2021年DKD患者明顯增多,MHD早期死亡人數(shù)大幅增加有關(guān)。這表明DKD可能將取代慢性腎小球腎炎成為CKD患者邁入HD治療的首位病因,故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者腎功能的早期監(jiān)測(cè),重視DKD患者的治療方案。

2019—2021年本中心共106例MHD死亡患者,中位透析齡為54月,遠(yuǎn)高于其他省份報(bào)道[5-7]。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)MHD患者死亡高峰在透析第5～10年,透析齡5年以上的占44.4%,透析齡10年以上的占14.2%,提示本HD中心患者的預(yù)后較好。但需要警醒的是,DKD組透析齡最短。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),患有糖尿病的患者生存率明顯下降,結(jié)合目前DKD已成為死亡患者首位原發(fā)病,強(qiáng)化糖尿病患者的治療和監(jiān)控,是改善患者預(yù)后的重要任務(wù)。

一項(xiàng)觀察性研究證據(jù)表明透析前血鉀的水平與全因死亡率和心血管死亡率存在U型關(guān)系[8],然而透析液鉀濃度與MHD患者下一療程的血鉀水平之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)[9],故終末期腎病高鉀血癥的發(fā)生主要基于飲食、藥物和鉀排泄減少[10],透析間期的患者管理仍非常重要。有研究結(jié)果顯示CKD非透析患者的血鉀控制在4.0～4.5 mmol/L時(shí)病死率最低[11],結(jié)合2022年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液凈化中心分會(huì)中提到,對(duì)于MHD患者,透析前血鉀> 5.0 mmol/L可增加心血管猝死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn),故推薦血鉀濃度>5.0 mmol/L診斷為高鉀血癥,基于以上研究,我們將MHD死亡患者分成三組,結(jié)果顯示,血鉀4～5mmol/L組的患者透析齡超過(guò)5年占58.7%,血鉀<4 mmol/L組的患者透析齡超過(guò)5年占46.6%,血鉀>5 mmol/L組的透析齡最短,提示血鉀的水平影響HD患者的生存率,故我們認(rèn)為血鉀最佳控制范圍為4～5 mmol/L。透析液鉀濃度的最佳選擇缺乏強(qiáng)有力的臨床數(shù)據(jù),不過(guò)低透析液鉀濃度最近被認(rèn)為在高鉀MHD患者中相當(dāng)安全[12]。高磷血癥導(dǎo)致礦物質(zhì)代謝失衡、心血管事件發(fā)生率明顯增加,鈣磷代謝失衡可加速殘余腎功能丟失[13-14]。與多項(xiàng)研究結(jié)論一致,我們的結(jié)果同樣顯示高磷血癥是HD患者的生存危險(xiǎn)因素。故限制飲食磷的攝入、增加磷的排泄可改善HD患者的長(zhǎng)期預(yù)后。貧血是慢性腎衰竭患者常見(jiàn)的并發(fā)癥,《KDIGO指南》推薦HD患者至少每月檢測(cè)1次Hb。Hb變異與患者死亡率無(wú)顯著相關(guān)性,但Hb在目標(biāo)值以下波動(dòng)與MHD患者死亡率增高相關(guān),是其死亡的危險(xiǎn)因素[15]。我們數(shù)據(jù)顯示Hb 110～130 g/L組透析齡<1年的患者僅占3.8%,但因Hb>130 g/L組的患者人數(shù)偏少,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

心血管事件仍然是MHD患者的第一位死因。這可能與終末期腎病患者常合并冠脈病變、心功能不全、心律失常相關(guān),也是MHD患者猝死的主要病因[16]。在住院的原因中,心血管疾病是主要的單一原因,其次是與獲得性相關(guān)的原因和感染[17]。我們的調(diào)查結(jié)果顯示,內(nèi)瘺透析的患者生存率顯著高于導(dǎo)管透析患者,這可能與患者血管條件不良,常合并中心靜脈狹窄/閉塞、導(dǎo)管感染導(dǎo)致透析不充分等有關(guān)。在多因素COX回歸分析中,對(duì)生存有影響的因素還有透析頻次,提示3次/周透析可提高生存率。Lee等[18]團(tuán)隊(duì)得出相似的結(jié)論,一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究,結(jié)果顯示接受2次/周或較少頻次的MHD患者可能需要接受更高的超濾率以維持液體平衡,導(dǎo)致殘余腎功能喪失更快,生存期更短。

本研究為單中心研究,存在一定的局限性,但同樣提供了重要的數(shù)據(jù),對(duì)今后的醫(yī)療工作有一定幫助。在當(dāng)前全球新冠病毒疫情形勢(shì)嚴(yán)峻的情況下,提高HD患者生存質(zhì)量任重而道遠(yuǎn)。

綜上所述,本中心近3年來(lái)MHD患者死亡率有上升趨勢(shì),DKD已成為影響著患者的生存率的首要原發(fā)疾病。心血管死亡是最主要的原因,2021年MHD患者因感染而死亡的亦有上升走向。患糖尿病、血磷不達(dá)標(biāo)是MHD患者的生存危險(xiǎn)因素。建立內(nèi)瘺,充分透析使血磷達(dá)標(biāo),有可能提高患者的生存率。