章 鷹 曾子瑩 范陽東

（廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 廣州 511436）

建立健全醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制是保證醫(yī)?；饎?dòng)態(tài)平衡、適量結(jié)余的必要措施，科學(xué)合理、規(guī)范清晰的醫(yī)?；鸱婪稒C(jī)制有利于提升我國(guó)醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

本文介紹了醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的主要內(nèi)容，概述風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的含義。通過查閱文獻(xiàn)，研究分析國(guó)內(nèi)外醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的實(shí)踐情況，為健全我國(guó)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制提供建議。

1 醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制概述

醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制是指采取有效措施防止醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，盡可能地減少風(fēng)險(xiǎn)造成的損失，維護(hù)醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，保障參保人的權(quán)益。醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制主要由風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制構(gòu)成。

1.1 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制是指通過建立預(yù)警系統(tǒng)，運(yùn)用特定的數(shù)據(jù)處理工具對(duì)醫(yī)保基金的運(yùn)行進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)和分析醫(yī)保基金運(yùn)行的異常情況，對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，為醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)提供風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金機(jī)制

醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金機(jī)制是一種常態(tài)化應(yīng)對(duì)醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)的防范機(jī)制。為了應(yīng)對(duì)未來可能發(fā)生的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，要求有關(guān)部門有效管理醫(yī)保結(jié)余基金，適當(dāng)提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，建立豐年流入和災(zāi)年流出的儲(chǔ)備金運(yùn)行機(jī)制。在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，通過專項(xiàng)資金撥款，確保當(dāng)年醫(yī)?；鹬Ц赌芰?，防范醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

除了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和儲(chǔ)備金機(jī)制，利用調(diào)劑金進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)也是防范醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的重要內(nèi)容。在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制中，本級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌需要上解一定比例的基金給上級(jí)部門統(tǒng)籌管理。例如，市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)上解一定比例的醫(yī)?；鸾o省級(jí)統(tǒng)籌區(qū)，再由省級(jí)統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)預(yù)先界定的參保人群當(dāng)期醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行預(yù)先撥付，或在發(fā)生醫(yī)?；鹑笨诤蟾鶕?jù)預(yù)先制定的分擔(dān)比例進(jìn)行基金調(diào)劑，通過這些基金調(diào)劑方法對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分散和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。

2 醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的國(guó)內(nèi)外實(shí)踐情況

2.1 國(guó)外實(shí)踐

2.1.1 構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，多維度預(yù)測(cè)醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保制度建立早期，面對(duì)醫(yī)?；鹗詹坏种У那闆r，大部分國(guó)家采用財(cái)政貼補(bǔ)的方式來平衡醫(yī)保基金收支。但隨著醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，政府財(cái)政無法填補(bǔ)醫(yī)?；鹑笨?。為了有效預(yù)測(cè)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，發(fā)達(dá)國(guó)家普遍采用建立醫(yī)?；痤A(yù)警模型的方法。德國(guó)在20 世紀(jì)80 年代建立了醫(yī)保預(yù)警系統(tǒng)，根據(jù)醫(yī)保繳費(fèi)情況、人口特征等基本數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)未來一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)療保健費(fèi)用支出，組織多名與醫(yī)保有關(guān)的代表召開協(xié)調(diào)行動(dòng)會(huì)議，每年召開兩次會(huì)議商定醫(yī)療保健費(fèi)用增長(zhǎng)的最高限度，以此防范醫(yī)?；鹬С鲞^快而導(dǎo)致的基金風(fēng)險(xiǎn)。

隨著計(jì)算機(jī)的普及，一些國(guó)家開始借助數(shù)字運(yùn)算系統(tǒng)，開發(fā)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)警情的出現(xiàn)時(shí)間和程度大小，對(duì)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。預(yù)警模型主要通過數(shù)據(jù)描述，預(yù)測(cè)一定時(shí)間內(nèi)的基金收支情況，從而判斷醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。如美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)監(jiān)管的風(fēng)險(xiǎn)資本模型和加拿大的償付能力動(dòng)態(tài)測(cè)試模型等醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，都能夠預(yù)測(cè)未來一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)?；鹗罩顩r。

部分模型在預(yù)測(cè)基金收支情況的基礎(chǔ)上考慮了人口、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政策等社會(huì)因素，開展多維度分析。如澳大利亞醫(yī)療保險(xiǎn)委員會(huì)考慮了醫(yī)療籌資政策因素，對(duì)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行分析。世界衛(wèi)生組織的地方政府模型加入了醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃因素進(jìn)行評(píng)估分析。國(guó)際勞工組織的標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生保健模型加入了政策模擬因素預(yù)測(cè)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 利用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保結(jié)余基金保值增值。面對(duì)人口老齡化、經(jīng)濟(jì)環(huán)境復(fù)雜化等原因造成的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，世界各國(guó)開始探索風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金機(jī)制，提倡通過醫(yī)保基金適度結(jié)余的方式應(yīng)對(duì)突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)于1948 年建立免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，2004 年開始采用醫(yī)?；鸬胤叫磐心Ｊ剑试S地方信托基金進(jìn)行商業(yè)貸款，保留自身盈余，將結(jié)余的醫(yī)?；鹱鳛轱L(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金應(yīng)對(duì)支付風(fēng)險(xiǎn)。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度采用法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)并行的“雙軌制”，將醫(yī)保基金收入的10%作為老年風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備資金，防止老齡化引發(fā)的基金風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)在1965 年建立了老年和殘障保險(xiǎn)（Medicare insurance），將保險(xiǎn)資金分為住院保險(xiǎn)信托基金（HI）和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信托基金（SMI）進(jìn)行管理，把基金的結(jié)余部分作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金累積形成資金池。

在眾多國(guó)家紛紛建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金來防范醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不少國(guó)家也開始鼓勵(lì)對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)余部分或儲(chǔ)備金進(jìn)行保值增值。新加坡中央公積金局將公積金的部分結(jié)余作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金進(jìn)行投資，主要投資方式為購(gòu)買政府發(fā)行并擔(dān)保的新加坡政府證券，新加坡政府被國(guó)際信用評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)評(píng)為 AAA 級(jí)，確保了儲(chǔ)備金保值增值的安全性。美國(guó)將老年和殘障保險(xiǎn)信托基金里的結(jié)余部分作為風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，借貸給政府并獲得借貸利息。2020 年，HI信托基金與SMI 信托基金的投資回報(bào)率分別為2.4%和1.7%，到期后回收的本金和借貸利息將持續(xù)用于各項(xiàng)醫(yī)療支出，緩解醫(yī)保基金支付壓力。

2.1.3 強(qiáng)化疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，積極分擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)達(dá)國(guó)家的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制主要有三種，分別為異常值風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、比例風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和特定條件的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。德國(guó)于2002 年實(shí)施“高風(fēng)險(xiǎn)池”計(jì)劃，采用異常值風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，參保人直接將保費(fèi)繳納給高風(fēng)險(xiǎn)池，當(dāng)參保人的醫(yī)療支出超過預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，由高風(fēng)險(xiǎn)池分擔(dān)超出部分的60%。荷蘭實(shí)施比例風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和異常值風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)相結(jié)合的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，比例風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)實(shí)際醫(yī)療支出費(fèi)用與預(yù)算支出費(fèi)用之差的35%，異常值風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)超出預(yù)期醫(yī)保支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的90%。以色列實(shí)行特定條件的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，即按病種分擔(dān)，醫(yī)?；饘?duì)每位身患五種重癥的患者按照預(yù)先確定的固定標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)保費(fèi)。

除了這三種主要做法之外，瑞士保險(xiǎn)公司的基金分擔(dān)機(jī)制也有可借鑒之處。為彌補(bǔ)保險(xiǎn)公司對(duì)老年人和身患疾病人群支出的高額醫(yī)療費(fèi)用，瑞士于1996 年開始實(shí)施 “零和轉(zhuǎn)移 (Zero-sum)”調(diào)劑金制度。按照年齡—性別指標(biāo)、用藥費(fèi)用指標(biāo)和住院指標(biāo)，將參保人員進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化分組，以州人均醫(yī)療費(fèi)用支出為衡量標(biāo)準(zhǔn)，低于州人均醫(yī)療費(fèi)用支出的組別需要向高于州人均醫(yī)療費(fèi)用支出的組別轉(zhuǎn)移一定份額的醫(yī)?；?，保證每一位公民享有同等的醫(yī)療保障權(quán)利。同時(shí)，按照分組評(píng)估不同保險(xiǎn)公司擔(dān)保人員的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)轉(zhuǎn)移醫(yī)保基金，實(shí)現(xiàn)不同基金池之間的交叉補(bǔ)貼，分擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 國(guó)內(nèi)實(shí)踐

2.2.1 建立醫(yī)?；鸨O(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)和醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告制度。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)保基金預(yù)警系統(tǒng)能夠?qū)︶t(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析和預(yù)測(cè)，部分地區(qū)為防范和化解醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)建立了較為完善的醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。江蘇省南京市基金管理中心建立了醫(yī)保基金監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行狀況進(jìn)行分析和預(yù)警，涵蓋數(shù)據(jù)挖掘、基金分析、風(fēng)險(xiǎn)防控等功能。安徽省建立了全省醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，2020 年印發(fā)《關(guān)于建立安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告制度的通知》（皖醫(yī)保中心〔2020〕45 號(hào)），規(guī)定每半年開展一次全省基金運(yùn)行情況分析，并在全省醫(yī)保信息平臺(tái)中開發(fā)部署統(tǒng)計(jì)報(bào)表模塊和基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警子模塊。

目前全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保智能監(jiān)控，監(jiān)測(cè)預(yù)警基金運(yùn)行情況，但各地區(qū)的基金預(yù)警系統(tǒng)發(fā)展不平衡，部分地區(qū)對(duì)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警系統(tǒng)僅限于醫(yī)?；鸬氖罩ьA(yù)測(cè)，不能有效地對(duì)其他因素造成的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警。且建立的預(yù)警機(jī)制大多不完善，缺乏定期、全面的風(fēng)險(xiǎn)分析和相應(yīng)的預(yù)警工作規(guī)劃，無法及時(shí)對(duì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)采取應(yīng)對(duì)措施。

2.2.2 動(dòng)態(tài)管理風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，合理控制醫(yī)?；鸾Y(jié)余率。為了防止地方醫(yī)?；鸨粸E用或浪費(fèi)，我國(guó)部分地區(qū)采用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金機(jī)制，將醫(yī)保結(jié)余基金作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金專項(xiàng)管理，動(dòng)態(tài)管理醫(yī)?；鹂傤~，發(fā)揮儲(chǔ)備金的托底作用，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。湖南省常德市于2020 年明確提出建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，提高醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力。對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，每年提取統(tǒng)籌基金的10%進(jìn)入儲(chǔ)備金資金池并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。云南省昆明市醫(yī)療保障局于2022年開展了昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金專項(xiàng)資金項(xiàng)目，規(guī)定逐年提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，總儲(chǔ)備金的規(guī)模為當(dāng)年基金統(tǒng)籌收入的10%，總額到達(dá)規(guī)定比例后便不再提取。

我國(guó)的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金機(jī)制在保障醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行及基金安全方面發(fā)揮了重要作用，當(dāng)前我國(guó)的儲(chǔ)備金雖是?？顚Ｓ茫]有將醫(yī)保儲(chǔ)備金進(jìn)行市場(chǎng)化投資，因此無法實(shí)現(xiàn)儲(chǔ)備金的保值增值。例如將暫時(shí)用不到的醫(yī)保儲(chǔ)備金進(jìn)行穩(wěn)健投資，有利于緩解醫(yī)?；鹬Ц秹毫?，確保醫(yī)保基金的可持續(xù)。

2.2.3 計(jì)提比例調(diào)劑金，對(duì)基金缺口進(jìn)行再分擔(dān)。我國(guó)的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制是指各統(tǒng)籌地區(qū)向上級(jí)繳納一定比例的基金收入，形成資金池，當(dāng)?shù)胤交鸢l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)后，上級(jí)部門根據(jù)基金缺口的大小，按比例與地方共同承擔(dān)支付責(zé)任，完成風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。浙江省溫州市按照各統(tǒng)籌地區(qū)年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入總額、大病醫(yī)療救助基金收入總額的1%計(jì)提，管理辦法上采用“統(tǒng)一提取、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑”，當(dāng)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保償付存在困難時(shí)，基金缺口的40%優(yōu)先使用當(dāng)?shù)禺?dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余進(jìn)行支付，統(tǒng)籌基金結(jié)余不足的部分再由財(cái)政部門和醫(yī)保部門進(jìn)行調(diào)劑金分擔(dān)。重慶市于2012 年在全市建立調(diào)劑金制度，市級(jí)調(diào)劑金按年度籌資總額的8%籌集，堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與地方責(zé)任相結(jié)合的原則。

現(xiàn)階段，各地區(qū)調(diào)劑金的計(jì)提比例僅僅是一個(gè)較為粗略的數(shù)字，缺乏具體的原則與科學(xué)的計(jì)算方法，大多數(shù)地區(qū)根據(jù)當(dāng)期醫(yī)保統(tǒng)籌基金的1%—10%進(jìn)行計(jì)提。調(diào)劑金劃撥依據(jù)為統(tǒng)籌地區(qū)是否出現(xiàn)基金缺口，整個(gè)過程中未進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，無法解決因人口老齡化、慢性病、重特大疾病等客觀因素造成的統(tǒng)籌地區(qū)基金風(fēng)險(xiǎn)不均衡的問題，調(diào)劑金的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力無法得到充分體現(xiàn)。

3 健全醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制的具體建議

3.1 構(gòu)建并完善智能信息化系統(tǒng)，建立警情分析和報(bào)告制度

各地可采用專家咨詢法建立預(yù)警指標(biāo)體系，并通過反向傳播算法(Back Propagation，BP) 神 經(jīng) 網(wǎng)絡(luò)預(yù)警模型對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)，利用信息化預(yù)警系統(tǒng)綜合分析基金風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)。同時(shí)建立“主動(dòng)被動(dòng)相結(jié)合”的警情分析報(bào)告制度，監(jiān)測(cè)部門定期向上級(jí)部門提交預(yù)警報(bào)告書和召開風(fēng)險(xiǎn)研判會(huì)，上級(jí)單位根據(jù)實(shí)際需要對(duì)醫(yī)保相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)研。兩者結(jié)合對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，采取針對(duì)性措施，通過信息反饋機(jī)制，評(píng)價(jià)措施實(shí)行效果，不斷調(diào)整預(yù)警模型，建立常態(tài)化醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

3.2 動(dòng)態(tài)調(diào)整儲(chǔ)備金的提取比例，推動(dòng)結(jié)余基金保值增值

各地根據(jù)醫(yī)?；鸾Y(jié)余的實(shí)際情況確定風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的提取比例，在保證當(dāng)期醫(yī)保支付能力的前提下，考慮醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資規(guī)模越大，提取的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金越多，抵御重大疫情風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)。在疫情時(shí)期，可以適當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金提取的上限額度，降低新冠疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)沖擊。

從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來看，部分儲(chǔ)備金可以選擇適宜的存款方式和存款檔次進(jìn)行穩(wěn)定的基金投資，比如購(gòu)買政府債券或在國(guó)有銀行里進(jìn)行投資，在保證基金安全的前提下，獲取較高的利息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保儲(chǔ)備金保值增值。

3.3 強(qiáng)化疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)先分擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，如年齡、所患疾病種類、用藥頻率等進(jìn)行參保人員的分組，充分考慮不同人群、不同地區(qū)的疾病風(fēng)險(xiǎn)，按照各地參保人員的風(fēng)險(xiǎn)比例確定預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用支出金額。風(fēng)險(xiǎn)高的地區(qū)比風(fēng)險(xiǎn)低的地區(qū)預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用支出更多，但醫(yī)?；鸾Y(jié)余更少，根據(jù)預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用支出和預(yù)期醫(yī)保結(jié)余，風(fēng)險(xiǎn)低的地區(qū)應(yīng)上交更高比例的調(diào)劑金。從制定計(jì)提金額時(shí)就實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的特點(diǎn)，充分考慮各統(tǒng)籌地區(qū)間的不平衡性，防止調(diào)劑金逆向分配造成統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)真正的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。

3.4 加強(qiáng)績(jī)效考核，調(diào)動(dòng)統(tǒng)籌地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)防范積極性

合理的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)有助于激勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)注醫(yī)?；鸬恼魇蘸涂赡苊媾R的基金風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)動(dòng)地方政府防范醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的積極性。建立與風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制相關(guān)的績(jī)效考核管理制度，除了將風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、儲(chǔ)備金機(jī)制和調(diào)劑金機(jī)制的使用成效作為考核指標(biāo)之外，還應(yīng)將基金征收、預(yù)算資金的使用成效、控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)等指標(biāo)也作為考核依據(jù)，根據(jù)考核結(jié)果施行獎(jiǎng)懲，強(qiáng)化地方政府部門對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)防范的重視力度。

3.5 促進(jìn)機(jī)制間的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，健全風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制

充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制在醫(yī)?；鸢l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)前的警示作用，根據(jù)警情及時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的提取比例并做好儲(chǔ)備金使用的預(yù)算控制。利用信息共享機(jī)制，發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的兜底作用，保障當(dāng)期基金正常支付能力。當(dāng)基金發(fā)生缺口時(shí)，采用儲(chǔ)備金和調(diào)劑金機(jī)制相結(jié)合的方式進(jìn)行統(tǒng)籌地區(qū)之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，有效分散風(fēng)險(xiǎn)對(duì)單個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的沖擊，確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)。